Депрессивные расстройства характеризуются унынием или раздражительностью, которые являются в достаточной степени серьезными или стойкими, чтобы мешать жизнедеятельности или вызывать значительные расстройства. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Показано лечение антидепрессантами, поддерживающая и когнитивно-поведенческая терапия или сочетание этих вариантов.
(См. также обсуждение Депрессивные расстройства (Depressive Disorders) у взрослых).
Депрессивные расстройства у детей и подростков включают
Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения
Большое депрессивное расстройство
Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)
Термин депрессия часто ошибочно используется для описания плохого или удрученного настроения, которое возникает в результате разочарования (например, серьезного заболевания) или потери (например, смерти любимого человека). Тем не менее, такие подавленные настроения, в отличие от депрессии, происходят волнами, которые, как правило, привязаны к мыслям или напоминаниям об инициирующем событии, проходят, когда обстоятельства или события улучшаются, могут перемежаться с периодами положительных эмоций и юмора и не сопровождаются преобладающими чувствами неполноценности и ненависти к себе. Подавленное настроение обычно длится несколько дней, а не недель или месяцев, а мысли о самоубийстве и длительная потеря социальной функциональности гораздо менее вероятны. Такие подавленные настроения более уместно назвать деморализацией или печалью. Тем не менее, события и стрессовые факторы, вызывающие деморализацию и печаль, также могут спровоцировать большой депрессивный эпизод.
Этиология возникновения депрессии у детей и подростков неизвестна, но она сходна с этиологией у взрослых; считается, что депрессия является следствием взаимодействия генетически обусловленных факторов риска и внешнего стресса (особенно стресса в раннем возрасте, такого как жестокое обращение, травма, стихийное бедствие, домашнее насилие, смерть члена семьи и лишения [1]).
Во время пандемии COVID-19 симптомы депрессии у молодых людей удвоились, особенно у подростков старшего возраста (2), а число обращений за психиатрической помощью по поводу депрессии увеличилось на 43% (3). После учета пола ребенка, возраста и депрессивных симптомов до COVID-19 связь с опекунами и время, проводимое ребенком перед экраном, были важными предикторами депрессивных симптомов COVID-19 у детей (4).
Общие справочные материалы
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al: Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Клинические проявления
Основные проявления депрессивных расстройств у детей и подростков сходны с таковыми у взрослых, но связаны с типичными проблемами детей, такими как школьные занятия и игры. Дети могут быть не в состоянии объяснить свое чувство или настроение. Депрессию следует учитывать, если дети с ранее хорошими проявлениями начинают плохо учиться, абстрагируются от общества или если несовершеннолетние совершают правонарушения.
У некоторых детей с депрессивным расстройством преобладающим настроением является раздражительность, а не печаль (важное различие между детской и взрослой формами). Раздражительность, связанная с детской депрессией, может проявляться как гиперактивность и агрессивное асоциальное поведение.
У детей с нарушениями интеллекта депрессивные или другие расстройства настроения могут проявляться в виде соматических симптомов и поведенческих отклонений.
Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения
Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения включает постоянную раздражительность и частые эпизоды поведения, выходящего из-под контроля, с началом в возрасте от 6 до 10 лет. Многие дети также имеют другие расстройства, в частности оппозиционно-вызывающее расстройство, синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) или тревожное расстройство. Диагноз не ставится до 6 лет или после 18 лет. Как и у взрослых, у пациентов может возникать монополярная (вместо биполярной) депрессия или тревожное расстройство.
Проявления включают наличие следующих симптомов в течение ≥ 12 месяцев (без периода отсутствия всех симптомов в течение ≥ 3):
Тяжелые рецидивирующие вспышки ярости (например, вербальная ярость и/или физическая агрессия по отношению к людям или собственности), являющиеся сильными и несоответствующими ситуации, которые происходят в среднем ≥ 3 раз в неделю
Вспышки ярости, которые несовместимы с уровнем развития
Раздражительное, злобное настроение присутствует в течение, практически, всего дня и наблюдается другими (например, родителями, учителями, сверстниками)
Вспышки и гневное настроение должно происходить в 2 из 3 условий (дома или в школе, со сверстниками).
Большое депрессивное расстройство
Большое депрессивное расстройство является дискретным депрессивный эпизодом длительностью ≥ 2 недель. Оно развивается у 2% детей и 5% подростков. Большое депрессивное расстройство может впервые произойти в любом возрасте, но более часто встречается после полового созревания. Без лечения глубокая депрессия может длиться 6–12 месяцев. Риск рецидива выше у пациентов, которые имеют тяжелые эпизоды, у тех, кто моложе или у тех, кто имел несколько эпизодов. Стойкость даже мягких симптомов депрессии в период ремиссии является сильным предиктором рецидива.
Для постановки диагноза ≥ 1 из следующих симптомов должны присутствовать в течение большей части дня почти каждый день в течение того же 2-недельного периода:
Ощущение грусти или наблюдаемая другими грусть (например, слезы) или раздражительность
Потеря интереса или удовольствия почти во всех мероприятиях (часто выражается в глубокой скуке)
В дополнение, ≥ 4 из следующих симптомов должны присутствовать:
Снижение веса (у детей, неспособность достичь ожидаемого увеличения веса) или уменьшение или увеличение аппетита
Бессонница или гиперсомния
Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка)
Усталость или потеря энергии
Снижение способности думать, сосредоточиться и делать выбор
Повторяющиеся мысли о смерти (не просто страх смерти) и/или суицидальные мысли или планы
Чувство никчемности (т.е., чувство отвергнутости и нелюбви) или чрезмерное или ненадлежащее чувство вины
Сильная депрессия у подростков является фактором риска появления неуспеваемости в учебе, злоупотребления алкоголем или наркотиками, а также суицидального поведения. При наличии депрессии дети и подростки нередко сильно отстают в учебе и утрачивают важные навыки общения со сверстниками. При очень тяжелой депрессии могут появляться психотические симптомы.
Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)
Дистимия является постоянным депрессивным или раздражительным настроением, которое длится в течение большей части дня и присутствует больше дней, чем отсутствует, в течение ≥ 1 года плюс ≥ 2 признаков из следующих:
Снижение или усиление аппетита
Бессонница или гиперсомния
Слабость или повышенная утомляемость
Низкая самооценка
Слабое внимание
Чувство безнадежности
Симптомы могут быть более или менее интенсивным, по сравнению с такими, как при большом депрессивном расстройстве.
Эпизод глубокой депрессии может произойти до начала или в течение первого года (т.е., до того, как критерий длительности выполняется для постоянного депрессивного расстройства).
Диагностика
Психиатрическая оценка
Критерии пятого издания Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, (DSM 5-TR)
Диагноз депрессивного расстройства ставят на основании симптомов и признаков, в том числе критериев, перечисленных выше.
Источники информации включают в себя беседу с ребенком или подростком и информацию, полученную от родителей и учителей. Для скрининга разработаны краткие опросники. Они помогают выявить некоторые депрессивные симптомы, но диагностику нельзя строить только на данных опроса. Конкретные закрытые вопросы помогают определить, есть ли у пациентов симптомы, необходимые для диагностики большого депрессивного расстройства, на основании критериев DSM-5-TR.
Анамнез должен включать причинные факторы, такие как насилие в семье, сексуальное насилие и эксплуатация, а также побочные эффекты препаратов. Должны быть заданы вопросы о суицидальном поведении (например, о мыслях, жестах, попытках).
Для исключения других заболеваний (например, инфекционного мононуклеоза, заболеваний щитовидной железы, заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ), которые могут вызвать похожие симптомы.
Необходимо учитывать другие психические расстройства, которые могут увеличить риск и/или изменить течение депрессивных симптомов (например, тревожность и биполярное расстройство). Некоторые дети, у которых в конечном счете развивается биполярное расстройство или шизофрения, могут первоначально иметь большую депрессию.
После выявления депрессии семья и социальное окружение должны быть исследованы для определения стрессов, которые могут вызывать депрессию.
Лечение
Согласованные меры, направленные на семью и школу
Для подростков обычно антидепрессанты плюс психотерапия
Для детей в предподростковом возрасте психотерапия с последующим, в случае необходимости, применением антидепрессантов
Соответствующие меры, направленные на семью и школу, должны сопровождать прямое лечение ребенка для улучшения дальнейшего его функционирования и обеспечения соответствующей образовательной приспособляемости. Кратковременная госпитализация может быть необходима при острых кризисах, особенно, если выявлено суицидальное поведение.
Для подростков (как и для взрослых) сочетание психотерапии и антидепрессантов обычно значительно превосходит по эффективности раздельное применение этих методов (1). Для подростков ситуация менее ясна. Большинство клиницистов у младших детей выбирают психотерапию; однако, у детей младшего возраста могут быть использованы препараты (флуоксетин может быть использован у детей ≥8 лет), особенно когда депрессия является серьезной или ранее не получен отклик на психотерапию.
Обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС - см. таблицу Препараты для долгосрочного лечения депрессии, тревожности и связанных с ними расстройств) являются препаратами первого выбора при показаниях к применению антидепрессантов (2). За детьми следует установить внимательное наблюдение с целью выявления поведенческих побочных эффектов (таких как расторможенность, активация поведения), которые проявляются часто, но обычно имеют легкую или умеренную степень проявления. Как правило, снижение дозы препарата или его замена на другой препарат устраняет или снижает эти эффекты. Изредка такие эффекты являются серьезными (например, агрессивность, повышенная склонность к суициду). Поведенческие побочные эффекты являются идиосинкразическими и могут возникать в ответ на прием любых антидепрессантов и в любое время в процессе лечения. В результате, детей и подростков, принимающих такие препараты, необходимо тщательно контролировать.
Исследования, проведенные у взрослых, показали, что антидепрессанты, которые действуют как на серотонинергическую, так и на адренергическую/дофаминергическую системы, могут быть немного более эффективными, однако такие препараты (например, дулоксетин, венлафаксин, миртазапин; определенные трициклические антидепрессанты, особенно кломипрамин) также, как правило, имеют больше неблагоприятных эффектов. Такие препараты могут быть особенно полезны при лечении резистентных случаев. Несеротонинергические антидепрессанты, такие как бупропион и дезипрамин, также могут быть использованы с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) для повышения эффективности лечения. При очень тяжелой депрессии, а также при психотических и/или маниакальных симптомах может потребоваться лечение нейролептиками (3, 4).
В некоторых случаях, особенно когда пациенты не реагируют на медикаментозное лечение (5), использовалась транскраниальная магнитная стимуляция, хотя она еще и не одобрена для применения у молодых людей Управлением по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA). Предварительные исследования транскраниальной магнитной стимуляции у подростков показывают те же клинические эффекты и переносимость, что и у взрослых (5-8). Более крупные продолжающиеся исследования в скором времени предоставят больше данных о неинвазивной стимуляции мозга при депрессии у подростков (7).
Как и у взрослых, рецидивы распространены. Дети и подростки должны продолжать лечение по крайней мере год после того, как симптомы стихли. Большинство экспертов рекомендуют бессрочную терапию детям, которые испытали ≥ 2 эпизодов сильной депрессии.
Препараты для долгосрочного лечения депрессии, тревожности и связанных с ними расстройств
Медикаментозное лечение | Применение | Начальная доза* | Диапазон доз* | Комментарии/Меры предосторожности† |
|---|---|---|---|---|
Циталопрам | ОКР дети ≥ 7 лет | 10 мг | 10-40 мг/день | — |
Дулоксетин | ГТР у детей 7-17 лет | 30 мг | 30-120 мг/день | — |
Эсциталопрам | Глубокая депрессия у детей ≥ 12 лет | 10 мг | 10-20 мг/день | — |
Флуоксетин‡ | ОКР, ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство, глубокая депрессия у детей > 8 лет | 10 мг | 10–60 мг/день | Длительный период полувыведения |
Флувоксамин | ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство, ОКР у детей > 8 лет | 25 мг | 50-200 мг/день | Дозы более 50 мг/день делятся на 2 приема в день, при этом большая доза принимается перед сном |
Пароксетин‡ | ОКР у детей > 6 лет | 10 мг | 10–60 мг/день | Увеличение веса |
Сертралин | ОКР, ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство у детей ≥ 6 лет | 25 мг | 25-200 мг/день | — |
Венлафаксин с быстрым высвобождением | Депрессия у детей ≥ 8 лет | 12,5 мг | от 12,5 мг два раза в день до 25 мг три раза в день | Ограниченные данные о дозе и обеспокоенность по поводу повышенного суицидального поведения; не столь эффективны, как и другие лекарства, возможно, потому, что были использованы низкие дозы |
Венлафаксин с пролонгированным высвобождением | ГТР у детей > 7 лет | 37,5 мг | 37,5-225 мг 1 раз в день | |
* Если не указано иное, доза вводится 1 раз в день. Начальную дозу увеличивают только в случае необходимости. Диапазоны доз являются приблизительными. Межиндивидуальная вариабельность терапевтической реакции и побочные эффекты являются значительными. Эта таблица не является заменой для полных указаний к применению препарата. | ||||
† Поведенческие побочные эффекты (например, расторможенность, возбуждение) являются распространенными, но степень их проявления, как правило, колеблется от слабой до умеренной. Как правило, снижение дозы препарата или его замена на другой препарат устраняет или снижает эти эффекты. Изредка такие эффекты являются серьезными (например, агрессивность, повышение склонности к суициду). Поведенческие побочные эффекты являются идиосинкразическими и могут возникать в ответ на прием любых антидепрессантов и в любое время в процессе лечения. В результате, детей и подростков, принимающих такие препараты, необходимо тщательно контролировать. | ||||
‡ Флуоксетин и пароксетин являются мощными ингибиторами ферментов печени, метаболизирующих многие другие препараты (например, бета-блокаторы, клонидин, лидокаин). Возможно генетическое исследование этих метаболических ферментов. Тем не менее клиническая эффективность всё ещё недостаточна (особенно у молодых людей). Медики, которые назначают проведение этих тестов, должны помочь семьям интерпретировать результаты (CPIC - Консорциум по внедрению клинической фармакогенетики) (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium). | ||||
ГТР = генерализированное тревожное расстройство; ОКР = обсессивно-компульсивное расстройство. | ||||
Справочные материалы по лечению: Общее
1. Kennard BD, Silva SG, Tonev S, et al: Remission and recovery in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Acute and long-term outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48(2):186-195, 1009. doi: 10.1097/CHI.0b013e31819176f9
2. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
3. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
4. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
5. Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
6. Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al: Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS. Brain Stimul 7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
7. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al: Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul 8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
8. Croarkin PE, MacMaster FP: Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003
Риск суицида и антидепрессанты
Темами дебатов и исследований стали риск суицида и лечение антидепрессантами (1). В 2004 году FDA США был сделан мета-анализ 23 ранее проведенных исследований 9 различных антидепрессантов (2). Хотя ни один из пациентов не совершил суицид во время этих испытаний, небольшое, но статистически значимое, увеличение суицидальных мыслей было отмечено у детей и подростков, принимающих антидепрессанты (около 4% против 2%), что привело к появлению предостережения в чёрной рамке во всех классах антидепрессантов (например, трициклические антидепрессанты, СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина, такие как венлафаксин и тетрациклические антидепрессанты, такие как миртазапин).
В 2006 году мета-анализ (проведенный в Великобритании) детей и подростков, которых лечили от депрессии (3), определил, что, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, те, кто принимали антидепрессанты, имели небольшое увеличение случаев членовредительства или суицидальных явлений (4,8% против 3,0% у пациентов, получавших плацебо). Тем не менее, было ли различие статистически значимым или нет зависело от выбранного типа анализа (анализ фиксированных эффектов или анализ случайных эффектов). Присутствовала несущественная тенденция к увеличению суицидальных мыслей (1,2% против 0,8%), случаев членовредительства (3,3% против 2,6%), и попытки самоубийства (1,9% против 1,2%). По всей видимости, имелись некоторые различия в риске между разными препаратами; однако, прямых сравнительных исследований сделано не было и достаточно трудно контролировать тяжесть депрессии и другие сопутствующие факторы риска.
Наблюдения и эпидемиологические исследования (4, 5) не выявили увеличения уровня суицидальных попыток или завершенных самоубийств у пациентов, принимающих антидепрессанты. Кроме того, несмотря на снижение количества рецептов на антидепрессанты после предупреждения «в черной рамке», уровень самоубийств среди подростков увеличился на 14% (6, 7). Используя данные из коммерческих заявлений (8) и общенациональных регистров (9) для оценки рисков и пользы лекарств в отношении суицидальных событий, СИОЗС были связаны со значительным снижением суицидальных событий.
В целом, хотя антидепрессанты имеют ограниченную эффективность у детей и подростков, преимущества, по-видимому, перевешивают риски. Скорее всего, наилучшим подходом является сочетание медикаментозного лечения с психотерапией и минимизацией риска при помощи тщательного мониторинга лечения.
Вне зависимости от использования лекарственных средств, должна быть постоянная настороженность по поводу суицида у ребенка или подростка с депрессией. С целью снижения риска необходимо делать следующее:
Родители и специалисты в области психического здоровья должны подробно обсудить проблему.
Ребенка или подростка нужно контролировать на соответствующем уровне.
Психотерапия с регулярно запланированными визитами к врачу должна быть включена в план лечения.
Здравый смысл и предостережения
|
Рекомендации по лечению: риск суицида и антидепрессанты
1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.
2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. По состоянию на 9 января 2023 года.
3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.
5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.
6. Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al: Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 25(1):4-10.
7. Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
8. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS). Harvard Data Sci Rev 2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
9. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study. Neuropsychoparmacol 47:817-823, 2022. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
Основные положения
У детей депрессивные расстройства могут проявляться как печаль или раздражительность.
Большое депрессивное расстройство включает в себя грусть, или раздражительность, или потерю интереса или удовольствия почти ко всем видам деятельности в течение большей части дня, почти каждый день в течение 2-недельного периода и другие специфические симптомы.
Диагностируйте депрессивное расстройство на основании конкретных клинических критериев и проведите соответствующие лабораторные тесты, чтобы исключить другие расстройства (например, инфекционный мононуклеоз, заболевания щитовидной железы, употребление запрещенных наркотиков).
Вовлечение семьи и школу во время лечения ребенка улучшает непрерывную деятельность ребенка и предоставляет соответствующую адаптация образования.
Для подростков (как и для взрослых) сочетание психотерапии и антидепрессантов обычно значительно превосходит по эффективности раздельное применение этих методов; у детей младшего возраста большинство врачей предпочитают психотерапию, хотя при необходимости могут быть назначены и препараты (в зависимости от возраста ребенка).
В 2004 году Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами сделало мета-анализ, который привел к предупреждению черного ящика с повышенным риском суицидальных идей и поведения у детей, подростков и молодых взрослых со всеми классами антидепрессантов; Последующие анализы ставят под сомнение этот вывод.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: этот международный консорциум облегчает использование фармакогенетических тестов для ухода за пациентами. Сайт предоставляет доступ к рекомендациям, которые помогают врачам понять, как должны использоваться результаты генетических тестов для усиления эффективности лекарственной терапии.
