Суицидальное поведение включает завершенное самоубийство, попытку самоубийства (по крайней мере, с намерением умереть) и жесты самоубийства; суицидальные настроения - это суицидальные мысли и составление планов самоубийства. Обычно требуется психиатрическая оценка.
(См. также Суицидальное поведение (Suicidal Behavior) у взрослых).
В период с 1999 по 2019 год уровень самоубийств среди американских индейцев/коренных жителей Аляски, белых, чернокожих, жителей азиатских/тихоокеанских островов и латиноамериканской молодежи (мужчины и женщины в возрасте от 15 до 24 лет) составлял 23, 6,1, 4,3, 5,1 и 4,4 на 100 000 человек. Во второй половине этого периода показатели для чернокожих и выходцев из азиатских островов Тихого океана увеличились на 30% и 16% соответственно (1). Согласно отчету с подробным описанием тенденций роста смертности от самоубийств в Соединенных Штатах (Сводка NCHS № 398, февраль 2021 г.) среди женщин (в возрасте от 10 до 14 лет) смертность от самоубийств увеличилась с 0,5% в 1999 г. до 3,1% в 2019 г.; у мужчин (в возрасте от 10 до 14 лет) показатели увеличились с 1,9% до 3,1%.
Ряд факторов может способствовать увеличению числа попыток, включая увеличение депрессии у подростков, особенно у девочек (2); увеличение у родителей количества рецептов на опиоиды (3); увеличение числа самоубийств среди взрослых, что приводит к повышению осведомленности о самоубийствах среди молодежи (4); все более напряженные отношения с родителями; академический стресс (5, 6). Пандемия COVID-19 является недавним фактором, способствующим увеличению числа самоубийств. По сравнению с теми же периодами 2019 года количество обращений в отделения неотложной помощи с подозрением на попытки самоубийства было на 22% выше летом 2020 года и на 39% выше зимой 2021 года среди подростков в возрасте от 12 до 17 лет для обоих полов. Более высокие показатели были зарегистрированы у девочек (на 26% выше летом и 51% више зимой) (7).
Многие эксперты считают, что одним из факторов может быть изменение уровней назначения антидепрессантов (см. Депрессивные расстройства у детей и подростков: риск суицида и антидепрессанты). Некоторые эксперты предполагают, что антидепрессанты имеют парадоксальные эффекты, вызывая у детей и подростков больше разговоров о суицидальных чувствах, но делая их менее склонными к совершению самоубийств. Тем не менее самоубийства, хотя и случаются редко среди детей препубертатного возраста, являются 2-й по значимости причиной смерти в возрасте 10-24 лет, и 9-й по значимости для детей в возрасте от 5-11 лет (8). Это остается серьезной проблемой общественного здравоохранения, особенно в группах меньшинств, так как уровень самоубийств среди чернокожих детей начальной школы в период между 1993 и 2012 гг почти удвоился (9).
Общие справочные материалы
1. Rachmand R, Gordon JA, Pearson JL: Trends in suicide rates by race and ethnicity in the United States. JAMA Netw Open 2021:4(5):e2111563. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11563
2. Mojtabai R, Olfson M, Han B: National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 138(6):e20161878, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-1878
3. Brent DA, Hur K, Gibbons RD: Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children. JAMA Psychiatry 76(9):941-947, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940
4. Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al: Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015. JAMA Psychiatry 77(7):684-693, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596
5. Shain B, Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics 138(1):e20161420, 2016. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420
6. Bilsen J: Suicide and youth: Risk factors. Front Psychiatry 9:540, 2018. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540
7. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, et al: Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–15 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 70; 888-894, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7024e1
8. Centers for Disease Control and Prevention: WISQARSTM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems. 2020. По состоянию на 12 марта 2021 г.
9. Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al: Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012. JAMA Pediatr169(7):673-677, 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465
Этиология
У детей и подростков риск суицидального поведения зависит от наличия других психических расстройств и других заболеваний, поражающих головной мозг, семейного анамнеза, психосоциальных факторов и факторов окружающей среды (см. таблицу Факторы риска суицидального поведения у детей и подростков).
Факторы риска суицидального поведения у детей и подростков
Тип | Примеры |
|---|---|
Психические расстройства и физические расстройства, которые поражают головной мозг | Расстройства настроения* (например, шизофрения, депрессивные расстройства); Употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя и ТГК†, и/или употребление психоактивных веществ у подростков Агрессивные, импульсивные наклонности (расстройства поведения) Суицидальные попытки в прошлом Травматическое повреждение головы (ТПГ) Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Тревожные расстройства |
Семейный анамнез | Семейный анамнез суицидального поведения Повышенный уровень самоубийств среди взрослых Употребление родителями опиоидов‡ Мать с расстройством настроения Отец со страхом перед полицией в анамнезе Плохая коммуникация с родителями |
Психосоциальные факторы | Недавние дисциплинарные меры§ (чаще всего, исключение из школы) Межличностная потеря (потеря подруги или друга, особенно у мальчиков; отделение от родителей) Трудности в школе Социальная изоляция (в частности, отказ от работы или учебы в колледже) Меньшинство в передвижном доме Жертва запугивания Сообщения СМИ о самоубийстве (имитация самоубийства) Статус сексуального/гендерного меньшинства |
Факторы внешней среды | Легкий доступ к смертоносным средствам (например, пистолеты) Барьеры и/или стигмы, связанные с доступом к услугам в области психического здоровья |
Медицинские препараты | Изотретиноинa¶ Монтелукастa Габапентинb Селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаc, d Prednisoned Бензодиазепиныd (алпразолам, диазепам) |
* Расстройства настроения присутствуют у более чем половины суицидальных подростков. | |
† Gobbi G, Atkin T, Zytynski, et al: Association of cannabis use in adolescence and risk of depression, anxiety, and suicidality in young adulthood: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 76(4):426-434, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.4500. | |
‡ Turecki G, Brent DA, Gunnell D, et al: Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5(1):74, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0121-0. | |
§ Почти половина завершенных самоубийств происходят после недавнего дисциплинарного воздействия. ¶Bremner JD, Shearer K, McCaffery: Retinoic acid and affective disorders: The evidence for an association. J Clin Psychiatry 73(1):37-50, 2012. aBenard B, Bastein V, Vinet B, et al: Neurosychiatric adverse drug reactions in children initiated on montelukast in real-life practice. Eur Respir J 50(2):1700148. doi: 10.1183/13993003.00148-2017. bMolero Y, Larsson H, D'Onofrio B, et al: Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime: Population based cohort study in Sweden. BMJ Clin Res 365:12147, 2019. doi: 10.1136/bmj.l2147. cGibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164(9);1356-1363, 2007. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07030454. dGibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9d | |
Также сообщалось, о том, что риск суицида увеличивают и другие препараты, что приводит к появлению в их инструкциях по медицинскому применению особого предостережения в чёрной рамке, по предписанию Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами. Однако в некоторых случаях, например при использовании противосудорожных препаратов, точную причину повышенного риска в каждом отдельном случае определить трудно, поскольку заболевание, которое ими лечат (т.е. эпилепсия) само по себе связано с 5-кратным увеличением риска суицида при отсутствии противоэпилептических препаратов. Аналогичным образом, азитромицин был связан с повышенным риском суицида (1), согласно медицинским отчетам частных страховых компаний, собранных MarketScan в отношении более чем 150 миллионов человек в период с 2003 по 2014 год. Однако этот повышенный риск суицида мог быть связан с повышенным риском, связанным с инфекциями (2). Также было обнаружено, что лираглутид и варениклин (которые используют для лечения ожирения и отказа от курения соответственно) связаны с повышенным риском самоубийства; в обоих случаях повышенный риск мог быть связан с основными состояниями, для лечения которых были назначены лекарства. Потребуются рандомизированные плацебо-контролируемые исследования для определения фактического риска, связанного с этими препаратами.
В число других способствующих факторов могут входить:
Отсутствие внутренней организации и границ, что приводит к подавляющему чувству отсутствия направления
Интенсивное родительское давление в достижении успеха сопровождается чувством недостатка ожиданий
Частым поводом для попытки самоубийства является попытка манипулирования или наказания других с фантазией «Вы будете сожалеть после того, как я умру».
Защитные факторы связанные со снижением суицидальных явлений включают:
Эффективное клиническое лечение психического, физического или вызванного употреблением наркотиков расстройства
Легкий доступ к клинической помощи
Поддержка семьи и сообщества (привязанность)
Навыки разрешения конфликтов
Культурные и религиозные убеждения, которые препятствуют суициду
Лекарственные препараты: 44 лекарственных средства, многие из которых являются психотропными (включая антидепрессанты, нейролептики, стабилизаторы настроения, литий, альфа-агонисты, противосудорожные препараты), а также фолиевая кислота (1). Защитный эффект фолиевой кислоты был воспроизведен в дополнительных исследованиях с 2021 по 2022 годы (3).
Справочные материалы по этиологии
1. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
2. Lund-Sorensen H, Benros ME, Madsen T, et al: A nationwide cohort study of the association between hospitalization with infection and risk of death by suicide. JAMA Psychiatry 73:912-919, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1594
3. Gibbons RD, Hur K, Lavigne HE, et al: Association between folic acid prescription fills and suicide attempts and intentional self-harm among privately insured US adults. JAMA Psychiatry79(11):1118-1123, 2022. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.2990
Лечение
Кризисное вмешательство, включающее возможную госпитализацию
Психотерапия
Возможно применение препаратов для лечения первичных расстройств, как правило, в сочетании с психотерапией
Направление к психиатру
Каждая попытка самоубийства является серьезным вопросом, который требует вдумчивого и соответствующего вмешательства. Как только устраняется непосредственная угроза для жизни, должно быть принято решение о необходимости госпитализации. Решение предполагает необходимость обеспечения сбалансированности степени риска с возможностями семьи обеспечить поддержку. Госпитализация (даже в открытые медицинские или педиатрические отделения со специальным уходом) является самой надежной формой краткосрочной защиты и, как правило, показана при подозрении на депрессию и/или психоз.
Летальность суицидальных намерений можно оценить на основе следующего:
Свидетельства степени продуманности (например, написана предсмертная записка)
Мер, принятых для предотвращения открытия замысла
Используемого метода (например, огнестрельное оружие более смертоносно, чем таблетки)
Подтвержденной степени членовредительства
Обстоятельств или спешных дополнительных негативных факторов, окружающих попытку
Психического состояние во время эпизода (острое возбуждение особенно подозрительно)
Недавней выписки из стационара
Недавнего прекращения приема психотропных препаратов
Препараты могут быть показаны при любом основном заболевании (например, депрессии, биполярном расстройстве, расстройстве поведения или психозе), но не могут предотвратить самоубийство. Использование антидепрессантов может увеличить риск самоубийства у некоторых подростков (см. Депрессивные расстройства у детей и подростков: риск суицида и антидепрессанты). Применение препаратов следует тщательно контролировать, и только сублетальные количества должны быть введены.
Направление к психиатру, как правило, необходимо для обеспечения соответствующего медикаментозного лечения и психотерапии. Для предотвращения самоубийств следует отдавать предпочтение когнитивно-поведенческой терапии и диалектической поведенческой терапии. Лечение является наиболее успешным, если в нем участвует практикующий врач первичного звена.
Восстановление морального духа и эмоцио-нального равновесия в семье является существенным. Отрицательный или неблагоприятный родительский ответ является серьезной проблемой и может свидетельствовать о необходимости более интенсивного вмешательства – такого, как размещение вне дома. Положительный результат наиболее вероятен, если в семье показывают любовь и заботу.
Справочные материалы по лечению
1. Hesdorffer DC, Ishihara L, Webb DJ, et al: Occurrence and recurrence of attempted suicide among people with epilepsy. JAMA Psychiatry 73(1):80-86. 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2516
Ответ на самоубийство
Члены семьи детей и подростков, которые совершили самоубийство имеют сложные реакции на самоубийство, в том числе в форме горя, вины и депрессии. Консультирование может помочь им понять психиатрический контекст самоубийства, осмыслить и признать трудности ребенка до самоубийства.
После суицида, риск самоубийства может увеличиться у других людей в сообществе, особенно у друзей и одноклассников особы, совершившей самоубийство. В свободном доступе находятся различные ресурсы (например, пособия для тех, кто утратил близкого в результате суицида), помогающие школам и сообществам справиться с последствиями случаев самоубийства. Школьные и общественные должностные лица могут организовать специалистам по вопросам психиатрической помощи возможность предоставлять информацию и консультации.
Профилактика
Случаям суицида часто предшествуют изменения поведения (например, унылое настроение, низкая самооценка, нарушения сна и аппетита, неспособность сосредоточиться, прогулы, соматические жалобы и суицидальные озабоченности), которые нередко приводят ребенка или подростка в кабинет врача. Такие заявления, как «Если бы я никогда не родился» или «Я хотел бы заснуть и никогда не проснуться», следует принимать всерьез как возможные признаки суицидальных намерений. Суицидальная угроза или попытка представляют важную информацию об интенсивности испытанного отчаяния.
Раннее выявление факторов риска, упомянутых выше, может помочь предотвратить попытку самоубийства. В качестве ответа на такие ранние сигналы о возможности суицида или предпринятой его попытки, либо же серьезного рискованного поведения целесообразными будут энергичные меры. Подростков нужно напрямую спросить об их горестях или саморазрушительных чувствах; такие прямые вопросы могут уменьшить риск самоубийства. Врач не должен давать необоснованные обещания, которые могут подорвать доверие к нему и в дальнейшем снизить чувство собственного достоинства подростка.
В медицинских учреждниях врачи должны проводить скрининговые исследования в отношении риска самоубийств. Исследования, опубликованные в 2017 году, показали, что у 53% педиатрических пациентов, которые поступают в отделение неотложной помощи по медицинским показаниям, не связанным с самоубийством, регистрируют позитивные результаты скрининга на склонность к суициду (1). Существует также доказательства, что большинство взрослых и детей, которые в конечном итоге совершают суицид, получали медицинскую помощь за год до смерти (2, 3). Начиная с июля 2019 года Объединенная комиссия требует от больниц проводить скрининг на суицид в рамках стандартной медицинской помощи (4, 5). Однако сообщается, что у взрослых почти 40% суицидальных попыток и более 30% суицидальных смертей произошли в течение 30 дней после отрицательного результата скрининга с помощью опросника о состоянии здоровья пациента (ОСЗП [PHQ]) (6). Продолжается разработка более совершенных инструментов скрининга. «Шкала склонности к суициду из открытых источников» (7), которая также включает вопросы о дебатах о самоубийстве и о том, стоит ли жить, как сообщается, обладает высокой прогностической способностью в демографических группах в возрасте 13 лет и старше (7).
Врачи должны узнать об огнестрельном оружии, основной причине смерти молодежи в Соединенных Штатах (60% убийств, 35% самоубийств, 4% непреднамеренных) (8). Сообщалось, что консультации врача в сочетании с наличием тросового замка для пистолета повышают безопасность хранения огнестрельного оружия (9).
Помимо оценки суицидального риска, врачи должны помочь пациентам сделать следующее, что может помочь уменьшить риск самоубийства:
Эффективное клиническое лечение психического, физического или расстройства, вызванного употреблением наркотиков
Доступ к службам психического здоровья
Получить поддержку от семьи и общества
Научиться мирно разрешать конфликт
Лимитировать доступ СМИ к контенту, связанному с самоубийством (10)
Также могут помочь программы профилактики суицида Наиболее эффективными являются те программы, которые стремятся к тому, чтобы ребенок имел следующее (11):
Благоприятную среду воспитания
Готовый и равный доступ и предоставление услуг по охране психического здоровья для всех молодых людей
Социальную обстановку, которая характеризуется уважением к индивидуальным, расовым и культурным различиям
В 2022 году в Соединенных Штатах был активирован новый трехзначный код (988), известный как Линия поддержки при жизненных кризисах и суициде (Suicide and Crisis Lifeline) 988. Звонок, текстовое сообщение или чат с номера 988 будут перенаправлять звонящих на Национальную линию помощи по предотвращению самоубийств (чей прежний номер телефона линии поддержки, 1-800-273-8255, останется доступным). Обученные консультанты, владеющие английским и испанским языками, доступны круглосуточно и без выходных, окажут поддержку и при необходимости предоставят звонящим ресурсы. Данная служба является конфиденциальной и бесплатной. Ресурсный центр по предотвращению самоубийств SPRC перечисляет некоторые программы. Дополнительная информация о Линии поддержки при жизненных кризисах и суициде доступна онлайн (988Lifeline.org).
Справочные материалы по профилактике
1. Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al: Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department. Prev Sci 18(2);174-182, 2017. doi: 10.1007/s11121-016-0717-5
2. Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al: Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med 29(6):870-877, 2014.
3. Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI: Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population. BMC Health Serv Res19(1):508, 2019.
4. The Joint Commission: Detecting and treating suicide ideation in all settings. Sentinel Alert Event, 56:1-7, 2016.
5. Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al: Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis. Psychosomatics 60(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003
6. Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al: Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the PHQ depression module in community practice. J Clin Psychiatry77; 221-227, 2016. doi: 10.4088/JCP.15m09776
7. Harris KM, Wang L, Mu GM, et al: Measuring the suicidal mind: The "open source"Suicidality Scale, for adolescents and adults. PLoS ONE 18(2): e0282009. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0282009
8. Cunningham RM, Walten MA, Carter PM: The major causes of death in children and adolescents in the United States. N Engl J Med Dec 379(25):2468-2475, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1804754
9. Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al: Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective? Results from a cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics 122(1)e15-25, 2008. doi: 10.1542/peds.2007-2611
10. Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al: Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(2):236-243. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020
11. Brent DA: Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry58(1):25-35, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030
Основные положения
Самоубийства случаются редко среди детей препубертатного возраста, однако являются 2-й или 3-й по значимости причиной смерти в возрасте от 15 до 19 лет.
Следует рассматривать возможность медикаментозного лечения любого основного заболевания (например, расстройства настроения, психозы); однако антидепрессанты могут увеличить риск самоубийства у некоторых подростков, поэтому нужно внимательно следить за использованием лекарственных средств, а также назначать только сублетальные дозы.
Необходимо искать настораживающие изменения в поведении (например, пропуски школы, чрезмерно большое или малое количество сна или еды, высказывание суицидальных намерений, вовлеченность в очень опасное поведение).
Дополнительная информация
Полезными могут быть следующие англоязычные инструменты скрининга на суицид в медицинских учреждениях. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit: Этот скрининговый инструмент из пяти вопросов предназначен для использования врачами с целью скрининга риска суицида у детей и подростков для немедленного, надлежащего лечения.
Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): всесторонняя информация об уникальном инструменте оценки риска суицида, который, в числе прочих престижных организаций, одобрен также Всемирной организацией здравоохранения, Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами и Центрами по контролю и профилактике заболеваний.
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Tool (опросник здоровья пациента): наряду с этим методом существует ещё и углубленная информация о том, когда и почему его использовать, а также о "перлах" и "подводных камнях", связанных с его использованием.
