Обзор иммунизации (Overview of Immunization)

Одновременное введение разных вакцин

За редкими исключениями, одновременное введение вакцин безопасно, эффективно и удобно; в особенности рекомендуется детям, если потом не будет возможности сделать прививку, или взрослым, когда требуется множественное введение сразу нескольких вакцин (например, перед далеким путешествием). Исключением является одновременное введение пневмококковой конъюгированной вакцины и менингококковой конъюгированной вакцины MenACWY-D детям с функциональной или анатомической аспленией; эти вакцины не следует вводить во время одного посещения, их введение должно быть разделено на время ≥ 4 недель. Если показана вакцинация против менингококка как серотипа B, так и серотипов A, C, W и Y (ранее доступная только по отдельности), рекомендуется комбинированная вакцина MenACWY и MenB (5).

Одновременное введение может включать комбинированные вакцины (см. таблицу Вакцины, доступные в Соединенных Штатах) или использование ≥ 1 одноантигенной вакцины. Более одной прививки можно провести введением инъекции в разные места и разными шприцами.

Если живые вирусные вакцины (например, ветряная оспа, корь-паротит-краснуха [КПК]) не вводятся одновременно, их следует вводить с интервалом ≥ 4 недель (1).

Многие вакцины для детей рекомендуются для одновременного введения, особенно в первый год жизни. Как правило, вакцины предназначены для введения по графикам, оптимизирующим их эффективность. Хотя некоторые пациенты могут беспокоиться о чрезмерном антигенном воздействии, иммунная система сталкивается с гораздо большим количеством антигенов в повседневной жизни. (См. также Использование нескольких одномоментных вакцин).

Справочные материалы по введению вакцин

1. 1. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2011 Jul 29;60:993]. MMWR Recomm Rep. 2011;60(2):1-64

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Chapter 3: Immunization Strategies for Healthcare Practices and Providers. CDC Pink Book. 2021. Accessed April 17, 2025.

3. 3. National Vaccine Advisory Committee. Recommendations from the National Vaccine Advisory committee: standards for adult immunization practice. Public Health Rep. 2014;129(2):115-123. doi:10.1177/003335491412900203

4. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Adult Immunization Standards. 2024. Accessed February 19, 2025.

5. 5. Collins JP, Crowe SJ, Ortega-Sanchez IR, et al. Use of the Pfizer Pentavalent Meningococcal Vaccine Among Persons Aged ≥10 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73(15):345-350. Published 2024 Apr 18. doi:10.15585/mmwr.mm7315a4

Аллергия

Для многих вакцин, единственным противопоказанием является серьезная аллергическая реакция (например, анафилактическая реакция) на вакцину или один из ее компонентов.

Аллергия на яичный белок распространена в США. Некоторые вакцины, производимые в клеточных культурах, в том числе большинство вакцин против гриппа, cодержат следовые количества антигенов яичного белка. Рекомендации ЦКЗ относительно вакцины против гриппа заявляют, что пациенты, имеющие в анамнезе аллергию на яйца, должны быть вакцинированы против гриппа. Аллергия на яйцо не требует никаких дополнительных мер безопасности при вакцинации против гриппа, кроме тех, которые рекомендуются для любого получателя любой вакцины, независимо от тяжести предыдущей реакции на яйцо. Любая противогриппозная вакцина, которая была рекомендована на основе возраста и состояния здоровья реципиента, может быть использована. Однако тяжелые аллергические реакции на яичный белок являются противопоказанием для вакцины против желтой лихорадки (которую вводят путешественникам в эндемичные районы).

По данным ЦКЗ, локализованная или отсроченная реакция гиперчувствительности на тиммерозал, соединение, содержащее ртуть, не является противопоказанием для получения вакцины, содержащей тиммерозал (см. ЦКЗ: "Тиммерозал и вакцины"). Использование тиммерозала в вакцинах значительно сократилось с конца 1990-х годов, в основном из-за общественной обеспокоенности воздействием ртути.

Синдром Гийена-Барре

Пациенты, у которых развился синдром Гийена-Барре (СГБ) в течение 6 недель после предыдущей вакцинации против гриппа или столбнячно-дифтерийно-бесклеточный коклюш (DTaP), могут получить вакцину, если польза от вакцинации перевешивает возможные риски. Например, пациентам, у которых развился синдром после дозы DTaP, врачи могут рекомендовать вакцинацию во время вспышка коклюша; однако, такие решения требуют консультации со специалистом по инфекционным болезням.

Были редкие сообщения о СГБ после вакцинации некоторыми вакцинами против COVID-19, в частности вакциной Ad26.COV2.S (1). Тем не менее, вероятность развития синдрома Гийена-Барре (СГБ) после вакцинации, по-видимому, низка по сравнению с риском СГБ, связанным с самой инфекцией COVID-19 (2). Вакцина Ad26.COV2.S больше не доступна.

Консультативный комитет по практике иммунизации (The Advisory Committee on Immunization Practices) больше не рассматривает анамнез стрептококка группы В в качестве противопоказания или меры предосторожности для использования менингококковой конъюгированной вакцины, хотя она остается перечисленной в качестве предостережение в информации для назначения (см. ЦКЗ: "Информация о безопасности менингококковых вакцин").

Лихорадка или другие острые заболевания

При высокой лихорадке (температуре > 39° C) или тяжелом заболевании без лихорадки необходимо отложить вакцинацию, но при незначительных инфекциях, таких как простуда (даже с небольшой лихорадкой), нет такой необходимости. Эта мера предосторожности позволяет избежать путаницы между проявлениями основного заболевания и возможными побочными эффектами вакцины, а также предотвращает наложение побочных эффектов вакцины на основное заболевание. Вакцинация может быть отложена до выздоровления от болезни, если это возможно.

Беременность

Беременность является противопоказанием к вакцинации вакциной MMR, интраназальной вакциной против гриппа (живой), вакциной против вируса ветряной оспы, вакциной против чикунгуньи, вакциной против желтой лихорадки и любой другой живой вакциной против вируса. Для беременных пациентов вакцинация против менингококка группы B (MenB) откладывается до после родов, если только пациентки не находятся в группе повышенного риска и преимущества вакцинации не превышают потенциальные риски.

Консультативный комитет по практике иммунизации (The Advisory Committee on Immunization Practices) рекомендует отложить вакцинацию 9-валентной вакциной против вируса папилломы человека и рекомбинантной вакциной против опоясывающего герпеса до того, как завершится беременность (см. Adult Immunization Schedule by Medical Condition and Other Indication).

Иммунодефицит

Пациенты с нарушениями иммунитета обычно не должны получать живые бактериальные вакцины, которые могут спровоцировать обострение тяжелых или смертельных инфекций. Если это вызвано иммуносупрессивной терапией (например, высокие дозы кортикостероидов [≥ 20 мг преднизолона или его эквивалентов в период времени ≥ 2 недель], антиметаболитов [например, противоопухолевая терапия], иммуномодуляторов, алкилирующих соединений, лучевая терапия), введение живых вирусных вакцин должно быть отложено, пока иммунная система не восстановится после лечения (интервал времени зависит от используемой терапии). Пациенты, которые принимают иммуносупрессивные препараты для лечения широкого спектра заболеваний, включая дерматологические, желудочно-кишечные, ревматологические и легочные заболевания, не должны получать живые вирусные вакцины. Врачи пациентов, получающих долгосрочную иммуносупрессивную терапию, должны проконсультироваться с инфекционистом относительно рисков и преимуществ вакцинации и/или ревакцинации в каждом конкретном случае.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией обычно должны получать инактивированные вакцины (например, ацелюлярную вакцину от дифтерии-столбняка-коклюша [Tdap], вакцину против полиомиелита [ИПВ], Haemophilus influenzae типа b конъюгированную [Hib]) в соответствии с плановыми рекомендациями. Несмотря на общую настороженность относительно введения живых вирусных вакцин, пациенты, у которых уровень CD4 ≥ 200/мл (т.е., иммунитет не сильно ослаблен) могут получать определенные живые вирусные вакцины, в том числе против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR). Пациентам с ВИЧ-инфекцией, которые не получили конъюгированную пневмококковую вакцину или чей предыдущий анамнез вакцинации неизвестен, следует ввести PCV15, PCV20 или PCV21; если назначается PCV15, следует назначить PPSV23 через ≥ 8 недель после введения дозы PCV15.

Аспления

Пациенты с аспленией предрасположены к развитию тяжелой бактериемии, вызванной, в первую очередь, инкапсулированными микроорганизмами, такими как Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis или H. influenzae типа b. Взрослым с аспленией должны быть введены следующие вакцины (до спленэктомии, если это возможно):

• Конъюгированная вакцина Hib: пациентам вводится одна доза без ревакцинации.

• Менингококковая конъюгированная вакцина (MenACWY): пациентам вводится 2 дозы с интервалом 8 недель и ревакцинацией каждые 5 лет.

• Вакцина против менингококка серотипа В (MenB): пациенты получают серию из 2 доз MenB-4C с интервалом ≥ 1 месяц или серию из 3 доз MenB-FHbp на 0, 1–2 и 6 месяцах (если 2-я доза была введена как минимум через 6 месяцев после 1-й дозы, доза 3 не требуется; если доза 3 была введена < 4 месяцев после дозы 2, четвертая доза должна быть введена как минимум через 4 месяца после дозы 3). MenB-4C и MenB-FHbp не являются взаимозаменяемыми (используйте один и тот же продукт для всех доз в серии). Пациентам вводят 1 дозу бустерной вакцины MenB через 1 год после первичной серии и ревакцинируют каждые 2–3 года, если риск сохраняется.

• Пневмококковая конъюгированная (PCV15, PCV20 и PCV21) и пневмококковая полисахаридная вакцины (PPSV23): пациенты получают одну дозу PCV20 или PCV21, или одну дозу PCV15 с последующей дозой PPSV23 с интервалом в один год, если они ранее не получали пневмококковую конъюгированную вакцину или если их прививочный анамнез неизвестен. Для взрослых с иммунодефицитным состоянием (включая врожденную или приобретенную асплению), кохлеарным имплантатом или утечкой спинномозговой жидкости (СМЖ) может быть рассмотрен более короткий минимальный интервал в 8 недель между PCV15 и PPSV23.

Дополнительные дозы можно рекомендовать на основе клинической оценки.

Трансплантация

Перед трансплантацией органов и тканей пациенты должны получить все соответствующие вакцины. Пациенты, прошедшие аллогенную или аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, должны считаться неиммунизированными и должны получать повторные дозы всех соответствующих вакцин. Клиническое посттрансплантационное ведение таких пациентов является сложной задачей, и для принятия решений относительно их вакцинации необходимо консультироваться с их онкогематологом и инфекционистом. Живые вакцины, как правило, противопоказаны в течение до 2 лет после трансплантации (3).

Использование продуктов крови

Живые микробные вакцины не следует назначать одновременно с переливанием крови, плазмы или введением иммуноглобулина; эти продукты могут препятствовать развитию необходимых антител. В идеале живые микробные вакцины следует вводить за 2 недели до или через 6–12 недель после иммуноглобулинов (4).

Живые микробные вакцины включают следующее:

• Бацилла Кальмет-Герена (BCG) (от туберкулеза)

• Вакцина против холеры

• Вакцина против Эболы

• Вакцина против вируса гриппа (LAIV)

• Вакцины против малярии

• Вакцина против кори–паротита–краснухи (КПК)

• Вакцина против вируса кори/вируса паротита/вируса краснухи/вируса ветряной оспы (КПКВ)

• Полиомиелит (только пероральный препарат; больше не лицензирован и не доступен в США)

• Ротавирусная вакцина

• Вакцина против натуральной оспы и оспы обезьян, нереплицируемая

• Пероральная вакцина против брюшного тифа

• Вакцина против ветряной оспы

• Вакцина "Зостер" (в США доступна только рекомбинантная вакцина)

• Вакцина против желтой лихорадки

Справочные материалы по ограничениям, предупредительным мерам и группам высокого риска

1. 1. Abara WE, Gee J, Marquez P, et al. Reports of Guillain-Barré Syndrome After COVID-19 Vaccination in the United States [published correction appears in JAMA Netw Open. 2023 May 1;6(5):e2315740. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.15740.]. JAMA Netw Open. 2023;6(2):e2253845. Published 2023 Feb 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.53845

2. 2. Bishara H, Arbel A, Barnett-Griness O, et al. Association Between Guillain-Barré Syndrome and COVID-19 Infection and Vaccination: A Population-Based Nested Case-Control Study. Neurology. 2023;101(20):e2035-e2042. doi:10.1212/WNL.0000000000207900

3. 3. Silva-Pinto A, Abreu I, Martins A, Bastos J, Araújo J, Pinto R. Vaccination After Haematopoietic Stem Cell Transplant: A Review of the Literature and Proposed Vaccination Protocol. Vaccines (Basel). 2024;12(12):1449. Published 2024 Dec 23. doi:10.3390/vaccines12121449

4. 4. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2011 Jul 29;60:993]. MMWR Recomm Rep. 2011;60(2):1-64