Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов желудочно-кишечного тракта с развитием диареи и боли в животе.
Причиной воспаления служат клеточно-опосредованные реакции в слизистой оболочке желудка. Точная причина воспалительного заболевания кишечника остается неясной, однако результаты исследований позволяют предполагать, что пусковым фактором иммунной реакции ненадлежащим образом служит нормальная кишечная микрофлора у пациентов с многофакторной генетической предрасположенностью (возможно, включая нарушенные эпителиальный барьер и механизмы мукозальной иммунной защиты). Не удалось обнаружить специфического фактора внешней среды, питания, инфекционного агента, служащего причиной ВЗК. В ходе иммунной реакции высвобождаются воспалительные медиаторы, включая цитокины, интерлейкины, и фактор некроза опухоли.
Несмотря на сходство болезни Крона и язвенный колит, в большинстве случаев можно различить эти две формы ВЗК (см. таблицу Отличительные признаки БК и ЯК). Около 10% случаев колита первоначально не различимы и определяются как неклассифицированные; если операционный патогистологический препарат не может быть классифицирован, заболевание обозначается термином "неопределенный колит". Термин «колит» подразумевает именно воспалительный характер поражения толстой кишки (например, язвенный, гранулематозный, ишемический, лучевой, инфекционный). Спастический (слизистый) колит – неточный термин, под которым иногда обозначают такое функциональное расстройство, как синдром раздраженного кишечника.
Отличительные признаки БК и ЯК
Болезнь Крона | Язвенный колит |
|---|---|
Тонкая кишка поражается в 80% случаев. | Поражение ограничено толстой кишкой. |
Прямая кишка обычно не поражается; чаще отмечается воспаление правых отделов толстой кишки/ | Прямая кишка поражается во всех случаях; чаще отмечается воспаление левых отделов толстой кишки. |
Явное выделение крови из прямой кишки наблюдается редко, за исключением колита в рамках БК, при котором оно возможно в 75-85% случаев. | Явное выделение крови наблюдается всегда. |
Характерно образование фистул, объемных образований, абсцессов. | Образования фистул не наблюдается. |
Значительные изменения перианальной области наблюдаются в 25-35% случаев. | Значительные изменения перианальной области не отмечаются. |
По данным рентгенографии: отмечается асимметричное и сегментарное поражение стенки кишечника, с чередованием пораженных и непораженных участков. | Стенка толстой кишки, проксимальнее прямой кишки, поражена симметрично и непрерывно. |
При эндоскопии характерен пятнистый тип поражения, с наличием отдельных изъязвлений, разделенных участками непораженной слизистой. | Воспаление выглядит однородным и диффузным. |
Воспалительные изменения (по данным микроскопии) и щелевидные язвы распространяются вглубь стенки; изменения часто носят фокальный характер | Воспаление ограничено пределами слизистой оболочки (за исключением случаев тяжелого течения). |
Эпителиоидные (саркоидоподобные) гранулемы определяются в стенке кишки или лимфоузлах в 25-50% случаев (патогномоничный признак). | Типичные эпителиоидные гранулемы не наблюдаются. |
Эпидемиология
Воспалительные заболевания кишечника развиваются в любом возрасте, но чаще начинаются до 30 лет, пик заболеваемости приходится на 14–24 года (1). Второй, меньший пик отмечается в 50–70 лет; однако в этой группе могут примешиваться случаи ишемического колита.
Наиболее распространены ВЗК у лиц североевропейского и англосаксонского происхождения. Они встречаются в 2–4 раза чаще среди евреев из группы ашкенази (выходцев из Центральной или Восточной Европы), чем среди европеоидов нееврейского происхождения из того же географического региона (2). Заболеваемость ниже в Центральной и Южной Европе, Южной Америке, Азии и Африке. Однако заболеваемость лиц африканского и латиноамериканского происхождения, проживающих в Северной Америке, нарастает. Половых различий в частоте развития ВЗК не отмечено. Риск заболеваемости родственников 1-й степени родства пациентов, страдающих ВЗК, повышен в 4–20 раз; абсолютный риск у них достигает 7%. Семейная предрасположенность значительно более выражена при болезни Крона, чем при язвенном колите. Обнаружено несколько генетических мутаций, лежащих в основе предрасположенности к БК (некоторые, возможно, связаны с язвенным колитом).
Предполагают, что курение способствует обострению болезни Крона, но снижает риск развития язвенного колита. Аппендэктомия, применяемая для хирургического лечения острого аппендицита, также снижает риск язвенного колита. Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) Оральные контрацептивы могут увеличивать риск болезни Крона. Некоторые данные позволяют предположить, что перинатальная заболеваемость и использование антибиотиков в детском возрасте могут быть связаны с повышенным риском ВЗК.
По непонятным причинам, люди, которые имеют более высокий социально-экономический статус, могут иметь повышенный риск развития болезни Крона.
Общие справочные материалы
1. Bernstein CN, Rawsthorne P, Cheang M, et al: A population-based case control study of potential risk factors for IBD. Am J Gastroenterol 101(5):993-1002, 2006. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00381.x
2. Schiff ER, Frampton M, Semplici F, et al: A new look at familial risk of inflammatory bowel disease in the Ashkenazi Jewish population. Dig Dis Sci 63(11):3049-3057, 2018. doi: 10.1007/s10620-018-5219-9
Внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника
Как при болезни Крона, так и при язвенном колите, отмечается поражение других органов, помимо кишечника. Большинство внекишечных проявлений значительно чаще наблюдаются при язвенном колите и колите в рамках БК, чем при БК, ограничивающейся поражением тонкой кишки. Внекишечные проявления при воспалительном заболевании кишечника можно разделить на 3 группы:
1.Нарушения, которые зачастую имеют параллельный характер (т.е., усиливаются и ослабевают одномоментно с обострениями ВЗК): эти нарушения включают периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит и узловатую эритему. Артрит мигрирующий и преходящий, как правило, с поражением крупных суставов.
2.Нарушения, четко связанные с ВЗК, но появляющиеся независимо от их проявления: эти нарушения включают анкилозирующий спондилит, сакроилеит, увеит, гангренозную пиодермию и первичный склерозирующий холангит. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) встречается чаще у пациентов с одним из ВЗК с наличием человеческого лейкоцитарного антигена B27 (HLA-B27). В большинстве случаев при поражении позвоночника или крестцово-подвздошных сочленений наблюдаются проявления увеита и наоборот. Первичный склерозирующий холангит (фоновая патология для развития холангиокарциномы) в значительной степени ассоциирован с язвенным колитом и БК. Холангит может проявиться до или одновременно с кишечным поражением и даже спустя 20 лет после колэктомии. Заболевания печени (стеатотическая болезнь печени, аутоиммунный гепатит, перихолангит, цирроз) наблюдаются у 3–5% пациентов; небольшие отклонения печеночных показателей отмечаются существенно чаще. Некоторые из этих болезней (например, первичный склерозирующий холангит) могут за многие годы предшествовать развитию ВЗК; их выявление должно побудить к обследованию с целью исключения ВЗК.
3.Нарушения, которые являются следствием нарушения физиологии кишечника: Эти расстройства возникают, главным образом, в случае развития тяжелой формы болезни Крона тонкой кишки. Мальабсорбция может развиваться при расширенной резекции подвздошной кишки и сопровождается дефицитом жирорастворимых витаминов, витамина B12, минеральных веществ, что выражается в развитии анемии, гипокальциемии, гипомагниемии, нарушений свертывания, деминерализации костной ткани. У детей мальабсорбция сопровождается задержкой роста и развития. К другим проявлениям относятся образование мочевых камней (вследствие избыточного всасывания оксалатов), гидроуретер и гидронефроз (вследствие сдавления мочеточника кишечным воспалительным инфильтратом) образование желчных камней (вследствие нарушения реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке), амилоидоз (на фоне длительно текущего воспалительного и гнойного процесса).
Тромбоэмболические осложения могут развиваться вследствие множественных факторов и относятся ко всем трем категориям внекишечных проявлений.
Лечение воспалительного заболевания кишечника
Поддерживающая терапия
Биологические агенты (антицитокиновые препараты)
Низкомолекулярные агенты (например, ингибитор янус-киназы, модулятор рецепторов сфингозин-1-фосфата [S1P])
В ряде случаев – антибиотики (например, метронидазол, ципрофлоксацин) и пробиотики
Для лечения ВЗК применяют препараты нескольких классов. Детали, касающиеся выбора и применения определенного препарата, рассматриваются в отдельных подразделах и в разделе Лекарственные препараты при воспалительных заболеваниях кишечника.
Поддерживающая терапия
Большинство пациентов и члены их семей заинтересованы в получении информации, касающейся диеты и поведения в стрессовых ситуациях. Хотя имеются отдельные сообщения об улучшении состояния при соблюдении определенных диет, в т. ч. с жестким ограничением углеводов, в контролируемых исследованиях не доказаны стойкие преимущества такого питания. Устранение стрессовых ситуаций оказывает благоприятный эффект.
Поддержание здоровья при воспалительных заболеваниях кишечника
Иммунизация
Пациенты с ВЗК должны ежегодно проходить противогриппозную вакцинацию и пневмококковую вакцинацию. Лица ≥ 19 лет, должны получить рекомбинантную вакцину против опоясывающего герпеса (1). При возможности, эту вакцину следует ввести до начала иммуносупрессивной терапии.
Обычные прививки, такие как столбняк-дифтерия, гепатит А, гепатит B, а также вирус папилломы человека должны предоставляться согласно Руководству Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)] и Канадская ассоциация гастроэнтерологов [Canadian Association of Gastroenterology] рекомендуют пациентам с ВЗК, в том числе получающим иммуносупрессивную терапию, получить мРНК вакцину от COVID-19.
Скрининговые тесты
Пациентки, не получающие иммуносупрессивную терапию, должны проходить скрининг на рак шейки матки каждые 3 года. Пациентки, получающие иммуносупрессивную терапию, должны проходить ежегодное обследование на рак шейки матки.
Все пациенты, которые принимают или планируют принимать иммуномодулирующие препараты или биологические агенты, должны ежегодно исследоваться на предмет рака кожи.
Пациентам с риском остеопороза следует провести двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА).
Справочные материалы по поддержанию здоровья
1. Neil Murthy, A. Patricia Wodi, Sybil Cineas, et al: Recommended adult immunization schedule, United States, 2023. Ann Intern Med 176:367-380, 2023. doi:10.7326/M23-0041
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Information about routine vaccination recommendations and guidelines and vaccine-specific updates
Canadian Association of Gastroenterology: Clinical practice guideline for immunizations in patients with inflammatory bowel disease—Part 2: Inactivated vaccines (2021)
