Тромбоз кавернозного синуса – это очень редкое заболевание, преимущественно протекает как септический тромбоз кавернозного синуса. Обычно причиной развития являются фурункулы преддверия носа или бактериальный синусит. Клиническими проявлениями являются экзофтальм, офтальмоплегия, потеря зрения, отек диска зрительного нерва и лихорадка. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ. Лечение производится антибиотиками. Осложнения часты, а прогноз осторожный.
Этиология тромбоза кавернозного синуса
Кавернозные синусы представляют собой образования, расположенные в основании черепа, их роль заключается в дренировании крови от лицевых вен. Тромбоз кавернозного синуса – крайне редкое осложнение инфекционных заболеваний челюстно-лицевой области, чаще всего фурункулов преддверия носа (50%), сфеноидального или этмоидального синусита (30%) и одонтогенных инфекций (10%). Наиболее распространенные возбудители – Staphylococcus aureus (70%) и бактерии родов Streptococcus. В случае инфицирования одной из придаточных пазух носа или зубной инфекции более распространенным источником являются анаэробы.
Также возможно развитие тромбоза латерального синуса (при мастоидите) либо верхнего сагиттального синуса (при бактериальном менингите), но эти заболевания еще более редки, чем тромбоз кавернозного синуса.
Патофизиология тромбоза кавернозного синуса
К кавернозному синусу прилежат 3-я, 4-я и 6-я пара черепных нервов, а также глазничная и верхнечелюстная ветвь 5-го черепного нерва, поэтому они часто вовлекаются в патологический процесс при тромбозе кавернозного синуса. Осложнения тромбоза кавернозного синуса включают в себя менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, инсульт, слепоту и гипофизарную недостаточность.
Симптомы и признаки тромбоза кавернозного синуса
Начальными симптомами тромбоза кавернозного синуса являются сильные головные или лицевые боли, которые возникают обычно только с одной стороны и локализуются в заглазничной и лобной областях. Также характерна высокая лихорадка. Позже развиваются офтальмоплегия (как правило, 6-й черепно-мозговой нерв в начальной стадии, которая может быть ассоциирована с синдромом Горнера), проптоз и отек век, которые часто становятся двусторонними. Также может снижаться или полностью исчезать чувствительность кожи лица. Признаками распространения на центральную нервную систему (ЦНС) являются нарушение сознания, дезориентация, судороги и очаговая неврологическая симптоматика. У пациентов с тромбозом кавернозного синуса могут наблюдаться анизокория или мидриаз (дисфункция 3-й пары черепных нервов), отек диска зрительного нерва и потеря зрения.
Диагностика тромбоза кавернозного синуса
МРТ или КТ
Из-за своей редкости диагноз тромбоза кавернозного синуса часто вызывает затруднения. Его следует подозревать у всех пациентов с признаками глазничной флегмоны. Отличить тромбоз кавернозного синуса можно при наличии у пациента поражения черепных нервов, двухстороннего вовлечения глаз в патологический процесс, а также изменения психического статуса.
Золотым стандартом для диагностики ТКС является нейровизуализация. Предпочтительно использование МРТ, но применение КТ тоже допустимо. МР-вензограмма с контрастным усилением (МРВ) и КТ-венограмма являются более чувствительными методами исследования, чем КТ или МРТ. Дополнительные информативные исследованиями могут включать посев крови и люмбальную пункцию.
Прогноз при тромбозе кавернозного синуса
Смертность в эру антибиотиков составляет приблизительно 15–20%. Еще у 40% пациентов развиваются серьезные осложнения (например, офтальмоплегия, слепота, инсульт, гипофизарная недостаточность), которые могут стать необратимыми.
Лечение тромбоза кавернозного синуса
Внутривенное введение высоких доз антибиотиков
Иногда глюкокортикостероиды
В некоторых случаях, антикоагуляция
Начальная антибиотикотерапия пациентов с тромбозом кавернозного синуса включает нафциллин или оксациллин в дозировке 1-2 г 1 раз каждые 4 часов в комбинации с цефалоспорином 3-го поколения (например, цефтриаксон 1 г каждые 12 часов). В районах, где преобладают метициллин-резистентные штаммы S. aureus, внутривенное введение ванкомицина в дозировке 1 г 1 раз каждые 12 часов следует заменить нафциллином или оксациллином. Если у пациента имеется сопутствующий синусит или зубная инфекция, то следует добавить к терапии препарат против анаэробной флоры (например, метронидазол 500 мг каждые 8 часов).
При наличии предшествующего сфеноидального синусита рекомендовано выполнить дренирование придаточной пазухи, особенно если в течение 24 часов не было получено адекватного ответа на антибиотики.
Дополнительная терапия тромбоза кавернозного синуса при поражении черепных нервов может включать в себя кортикостероиды (например, дексометазон 10 мг 1 раз внутривенно или перорально каждые 6 часов). Применение антикоагулянтной терапии является спорным опросом; нефракционированный и низкомолекулярный гепарин использовались у пациентов, которые не имели противопоказаний, однако доказательства их эффективности требуют дальнейшего изучения.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Plewa MC, Tadi P, Gupta M: Cavernous sinus thrombosis. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2020.
