В женской тазовой полости расположены верхние половые органы женщины (яичники, маточные трубы, матка и шейка матки). Яичники, фаллопиевы трубы и окружающие соединительные ткани (например, широкая связка матки) называются придатками. В полости малого таза также находятся кишечник, нижние отделы мочеточников и мочевой пузырь. Тазовое образование может образовываться из любой из этих структур.
Объемное образование в области малого таза может проявляться симптомами или быть бессимптомным и может быть обнаружено во время гинекологического осмотра или с помощью визуализационного исследования. Объемное образование в области таза может быть доброкачественным. с низким злокачественным потенциалом или быть злокачественным.
Этиология, диагностика и лечение новообразований в области таза у женщин варьируют в зависимости от репродуктивной фазы или статуса: предменархе, репродуктивный возраст, беременность или менопауза. В данном разделе рассматриваются тазовые образования у детей и подростков до наступления менархе.
Этиология новообразования в женском тазу в детском возрасте
У детей наиболее распространенный тип опухоли в женском репродуктивном тракте зависит от возраста (1).
Новорожденные и младенцы могут иметь фолликулярные кисты яичников, если материнские гормоны стимулируют развитие кисты у них в утробе матери или в течение первых нескольких месяцев жизни. Киста у плода может быть обнаружена при акушерском УЗИ (2).
У девочек препубертатного возраста тазовые образования встречаются редко. Объёмные образования яичников могут быть фолликулярными кистами яичников или, реже, доброкачественными или злокачественными опухолями. Герминогенные опухоли, включая гонадобластомы и зрелые тератомы, являются наиболее распространенным типом новообразований яичников у детей, также могут встречаться доброкачественные эпителиальные опухоли (например, серозные и муцинозные цистаденомы) (3). Злокачественные опухоли включают незрелую тератому, герминому, опухоль из гранулезных клеток и опухоль из клеток Сертоли-Лейдига. Некоторые опухоли являются гормонально активными и могут вызывать преждевременное половое созревание, такие как доброкачественные стромальные опухоли полового тяжа (текома и фиброма). Другими причинами образования опухолей в тазу до полового созревания являются паратубарные (например, мезонефрические кисты или кисты широкой связки) или параовариальные кисты.
В период полового созревания, если врожденные аномалии репродуктивного тракта препятствуют вытеканию менструальной крови, может развиться гематокольпос (расширение влагалища из-за скопившейся там крови) или гематометра (увеличение матки из-за скопившейся в ней крови).
Воспалительные заболевания органов таза редко встречаются у девочек препубертатного возраста, но могут возникать и осложняться тубо-яичниковым абсцессом или гидросальпинксом.
Справочные материалы по этиологии
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
2. Zampieri N, Borruto F, Zamboni C, Camoglio FS: Foetal and neonatal ovarian cysts: a 5-year experience. Arch Gynecol Obstet. 2008;277(4):303-306. doi:10.1007/s00404-007-0483-5
3. Birbas E, Kanavos T, Gkrozou F, Skentou C, Daniilidis A, Vatopoulou A: Ovarian Masses in Children and Adolescents: A Review of the Literature with Emphasis on the Diagnostic Approach. Children (Basel). 2023;10(7):1114. Опубликовано 27 июня 2023 г. doi:10.3390/children10071114
Оценка новообразования в женском тазу в детском возрасте
Анамнез
Выполняют сбор общего анамнеза; для младенцев – анамнез рождения и акушерский анамнез матери. Наличие онкологических заболеваний в семейном анамнезе, особенно рака яичников, имеет важное значение. Медицинский анамнез собирается у родителя (или опекуна) и ребенка, если это соответствует его возрасту.
Анамнез настоящего заболевания включает в себя наличие симптомов, связанных с образованием (например, боль, давление, вагинальное кровотечение, лихорадка).
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Тазовые боли, тошнота, рвота: перекрут маточных придатков
Половое созревание в пределах типичного возрастного диапазона, влагалищная или надлобковая боль, без влагалищного кровотечения: возможна врожденная аномалия репродуктивного тракта с гематокольпосом или гематометрой
Преждевременное половое созревание: феминизирующая опухоль яичника
Выделения из влагалища, лихорадка и тазовая боль: тазовая инфекция с возможным тубо-яичниковым абсцессом
Объективное обследование
Проводится общий физикальный осмотр. При осмотре живота обращают внимание на вздутие живота, наличие объемного образования, асцита, болезненности и симптомов раздражения брюшины.
Если требуется проведение пельвического осмотра у маленькой девочки, то родитель и ребенок должны быть проинформированы об этом обследовании, чтобы они знали, чего ожидать, и чтобы установить доверие между ребенком и врачом. Целью обследования должно быть получение необходимой информации, не вызывая у ребенка страха или лишнего дискомфорта.
При осмотре наружных половых органов, промежности и паховой области следует обратить внимание на наличие кровотечений, выделений, кровоподтеков или травм.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Опухолевое образование придатков с ультрасонографическими признаками злокачественности у пациентки с повышенным уровнем маркеров опухоли: возможна злокачественная опухоль
Выделения из влагалища, лихорадка, озноб, болезненность в нижних отделах живота и/или признаки травмы половых органов: возможна инфекция органов малого таза, с возможным тубо-яичниковым абсцессом и/или сексуальным насилием
Интерпретация результатов
Сильная боль указывает на этиологию, требующую срочного лечения. Перекрут маточных придатков является состоянием, требующим незамедлительного хирургического вмешательства.
Тазовое образование у девочки с преждевременным половым созреванием вызывает опасения по поводу вероятности гормон-продуцирующей опухоли.
Обследование
У маленьких девочек осмотр таза обычно ограничен, поэтому для выявления объемных образований в полости таза проводятся визуализационные исследования. У детей раннего возраста и подростков в препубертатном периоде трансабдоминальное УЗИ является более предпочтительным, чем трансвагинальное УЗИ. Если ультразвуковое исследование не позволяет четко определить размер, локализацию и консистенцию объемного образования, может потребоваться другой метод визуализации (обычно МРТ).
Если признаки и симптомы соответствуют инфекции тазовых органов, проводится общий анализ крови. Образец влагалищных выделений может быть взят без использования гинекологического зеркала, с применением методов, подходящих для детей. Для выявления распространенных вагинальных бактериальных инфекций или кандидоза выполняют посев образца. Если подозревается сексуальное насилие, выполняют тесты амплификации нуклеиновых кислот (МАНК); эти тесты могут выявлять как гонорею, так и хламидиоз.
Признаки преждевременного полового созревания требуют эндокринологического обследования. У пациенток с опухолями яичников и подозрением на неэпителиальное новообразование измеряются уровни опухолевых маркеров (например, альфа-фетопротеина, лактатдегидрогеназы, ингибина).
Лечение объемного образования в области таза у маленьких девочек
Новообразования в области таза у младенцев или детей лечат на основании этиологии.
Некоторые опухоли придатков можно безопасно контролировать и они могут спонтанно разрешаться (например, фолликулярные кисты яичников).
При подозрении на доброкачественное или злокачественное новообразование на основании результатов визуализации или уровней опухолевых маркеров, либо при вероятном перекруте придатков необходимо хирургическое вмешательство (1). При любой возможности предпочтительны операции, сохраняющие фертильность (2).
Хирургическое вмешательство может также потребоваться при врожденных аномалиях репродуктивного тракта для обеспечения менструального цикла.
Справочные материалы по лечению
1. Adnexal Torsion in Adolescents: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion No, 783. Obstet Gynecol. 2019;134(2):e56-e63. doi:10.1097/AOG.0000000000003373
2. Delehaye F, Sarnacki S, Orbach D, et al: Lessons from a large nationwide cohort of 350 children with ovarian mature teratoma: A study in favor of ovarian-sparing surgery. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(3):e29421. doi:10.1002/pbc.29421
Основные положения
Наиболее распространенный тип тазового новообразования у детей зависит от возраста.
Объемное образование в области малого таза может проявляться симптомами или быть бессимптомным, а также может быть доброкачественным или злокачественным.
У новорожденных и младенцев (или даже плодов) могут развиваться фолликулярные кисты яичников вследствие стимуляции материнскими гормонами.
Герминогенные опухоли, особенно зрелые тератомы, являются наиболее распространенным типом новообразований яичников у детей.
Обследуют ребенка с подозрением на образование в малом тазу с помощью визуализации; у детей младшего возраста или препубертатных подростков трансабдоминальное УЗИ является более предпочтительным, чем трансвагинальное УЗИ.
