Цервикальная недостаточность (ранее называвшаяся недостаточностью шейки матки) представляет собой безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к невынашиванию беременности во 2-м триместре. Трансвагинальное УЗИ шейки матки во 2-м триместре может использоваться для оценки риска или мониторинга. Лечение заключается в укреплении шейки матки путем наложения швов (серкляж).
Цервикальная недостаточность - это безболезненное раксрытие шейки матки, приводящее к потере беременности во 2-м триместре при клиническом отсутствии схваток и/или родов. Частота варьируется в значительных пределах (1/100 до 1/2000).
Этиология цервикальной недостаточности
Причины истмико-цервикальной недостаточности до конца неясны, но, вероятно, включают сочетание структурных нарушений и биохимических факторов (например, воспаление, инфекции); эти факторы могут быть приобретенными или генетическими.
Факторы риска
Большинство женщин с цервикальной недостаточностью не имеют известных факторов риска; однако были выявлены следующие факторы риска:
Врожденные нарушения синтеза коллагена (например, синдром Элерса-Данлоса)
Предшествующая конусная биопсия (особенно при удалении ≥ 1,7–2,0 см шейки матки) или трахелэктомия
Предшествующие глубокие разрывы шейки (как правило, при самопроизвольных или оперативных родах)
Предшествующие избыточные или слишком быстрые инструментальные расширения цервикального канала (в настоящее время встречаются редко)
Мюллеровы аномалии (например, двурогая матка или внутриматочная перегородка)
≥ 2 выкидышей во 2 триместре в анамнезе
Рецидивы
Риск привычного невынашивания беременности вследствие ИЦН возможно составляет ≤ 30%, поднимая вопрос о значимости установленных анатомо-структурных аномалий. Риск наиболее высок у женщин с более чем (≥) двумя выкидышами во втором триместре в анамнезе.
Симптомы и признаки цервикальной недостаточности
Недостаточность шейки матки часто протекает бессимптомно до наступления преждевременных родов. У некоторых женщин могут наблюдаться и более ранние симптомы, такие как ощущение инородного тела во влагалище, кровотечение, неспецифическая боль в животе или в спине, влагалищные выделения.
При осмотре шейка может быть мягкой и сглаженной, а цервикальный канал – расширен.
Диагностика цервикальной недостаточности
Трансвагинальное УЗИ на сроке 15–16 недель и вплоть до 23–24 недель у женщин с симптомами или факторами риска
Обычно цервикальная недостаточность не выявляется до тех пор, пока у пациентки не будет хотя бы одного родоразрешения после 15 недели беременности (1).
Диагноз цервикальной недостаточности подозревают у пациенток с факторами риска или характерными симптомами или признаками.
Если есть неопределенность в отношении клинического подозрения на цервикальную недостаточность, пациентки могут находиться под наблюдением начиная с 15–16 недель до 23–24 недель, во время которого в динамике проводится трансвагинальное УЗИ с измерением длины шейки матки.
К ультрсонографическим симптомам, указывающим на заболевание, относят:
Укорочение шейки матки до ≤ 2,5 см с цервикальной недостаточностью в анамнезе
Расширение цервикального канала
Протрузия оболочек плода в цервикальный канал
Справочные материалы по диагностике
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
Лечение цервикальной недостаточности
Цервикальный серкляж
Цервикальный серкляж представляет собой укрепление шейного кольца неабсорбируемым шовным материалом. Серкляж позволяет предотвратить преждевременные роды у пациенток с ≥ двумя потерями беременности во 2 триместре. Серкляж может быть показан как на основании одного только анамнеза (серкляж по анамнестическим показаниям), так и на основании анамнеза в сочетании с данными УЗИ (серкляж по УЗИ-показаниям [1]) или результатов физикального обследования при наличии открытия шейки матки.
Установка церкляжа по анамнестическим показаниям обычно выполняется пациенткам, чей анамнез убедительно свидетельствует о недостаточности шейки матки, а это, как правило, ≥ 2 родов в сроке от 15 до 24 недель беременности в анамнезе. У таких пациенток серкляж проводится в 1-м триместре беременности или может быть проведен до беременности.
Пациенткам с неопределенным риском недостаточности шейки матки, которые наблюдаются с помощью проведения УЗИ в динамике для измерения длины шейки матки, обычно накладывается серкляж, если в сроке до 24 недель длина шейки матки < 2,5 см. Наложение серкляжа только у таких пациенток, по-видимому, не увеличивает риск преждевременных родов и позволяет избежать ненужных процедур наложения серкляжа. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что серкляж может помочь предотвратить преждевременные роды у женщин с идиопатическими преждевременными родами в анамнезе, если длина шейки матки < 2,0-2,5 см (2).
Если раскрытие шейки матки произошло и это подтверждается при объективном осмотре, некоторым пациенткам может быть наложен серкляж до 24-й недели беременности. Серкляж может быть показан, если он технически выполним и пока нет признаков хориоамнионита, кровотечения или родов. Такие случаи, тем не менее, могут быть спорными и основаны на клинической оценке и совместном принятии решений между пациентом и врачом.
При подозрении на преждевременные роды на сроках более 22-23 недель также могут быть показаны кортикостероиды (для ускорения созревания легких плода) и изменение режима активности (изменение режима отдыха) (2).
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin, No. 234: Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 138 (2):e65-e90, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479
3. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243
Основные положения
Цервикальная недостаточность - безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к потере беременности во 2-м триместре.
Обычно риск развития недостаточности шейки матки невозможно предсказать до того, как у пациентки произойдут первые преждевременные роды.
У женщин с симптомами или факторами риска в сроки после 15 ─16 недель проводят трансвагинальное УЗИ.
Признаками, позволяющими поставить диагноз, являются укорочение шейки матки до ≤ 2,5 см, расширение шейки матки или протрузия плодных оболочек в цервикальный канал.
Лечение женщин из группы риска осуществляется с помощью серкляжа шейки матки.
