Обзор гипотрофии

Младенцы и дети особенно чувствительны к недостаточности питания из-за их высоких потребностей в энергии и необходимых питательных веществах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году 149 миллионов детей > 5 лет оценивались как низкорослые (слишком низкого роста для своего возраста), а 45 миллионов были истощенными (слишком худыми по отношению к росту) [1]). Уровень детской смертности < 5 лет – это вероятность того, что новорожденный умрет до достижения 5-летнего возраста, и выражается в количестве случаев смерти на 1000 живорожденных. Во всем мире этот показатель снизился на 59%: с 93 смертей на 1000 живорожденных в 1990 году до 38% в 2021 году (2). Несмотря на этот прогресс, снижение уровня смертности среди детей < 5 лет остается серьезной проблемой общественного здравоохранения.

Поскольку витамин К плохо проходит через плаценту, у новорожденных может иметься его дефицит; одноразовая инъекция этого витамина в течение 1 часа после рождения предотвращает развитие представляющей опасность для жизни геморрагической болезни новорожденных. Младенцам, которых вскармливали только грудным молоком, в котором обычно низкое содержание витамина D, часто назначают препараты витамина D дополнительно, у них может развиться дефицит витамина B12, если мать – веганка.

Недостаточно и неполноценно питающиеся младенцы и дети подвергаются риску возникновения у них белково-энергетической недостаточности (БЭН – ранее называлась белково-энергетическое нарушение питания), дефицита железа, фолатов (фолиевой кислоты), витаминов А и С, меди и цинка.

В течение подросткового периода увеличиваются потребности в пище потому, что темп роста всего организма ускоряется. В частности, нервная анорексия может встречаться у девочек-подростков.

Потребность в питательных веществах увеличивается во время беременности (для поддержания метаболических потребностей беременности и роста плода) и при грудном вскармливании. Во время беременности могут встречаться отклонения от нормального пищевого рациона, включая извращенный аппетит (потребление непищевых веществ типа глины и угля). Достаточно распространены железодефицитная анемии и фолиеводефицитная анемии, особенно среди женщин, принимавших пероральные контрацептивы. Гиповитаминоз Д распространен у женщин в третьем триместре беременности, что может привести к снижению костной массы новорожденного. Для беременных и кормящих женщин врачам, возможно, потребуется порекомендовать диету или биологически активные добавки к пище, особенно при нарушении нутритивного статуса.

Пожилые люди подвержены высокому риску недостаточности питания, поскольку их пищевые потребности увеличиваются, а энергетические потребности уменьшаются. Для устранения этой диспропорции необходимо потреблять продукты с высоким содержанием питательных веществ.

Старение – даже когда болезнь или дефицит питания отсутствуют – приводит к саркопении (прогрессирующей потере мышечной массы тела), которая начинается после 40 лет и в конечном счете выражается в потере приблизительно 10 кг (22 фунта) мышечной массы у мужчин и 5 кг (11 фунтов) у женщин. Недостаточность питания отягощает развитие саркопении, а та, в свою очередь, является причиной многих осложнений недостаточности питания (например, снижение азотистого баланса, повышенная восприимчивость к инфекциям).

Причины саркопении включают следующее:

• Сниженная физическая активность

• Сниженное потребление пищи

• Повышение уровня цитокинов (особенно интерлейкина-6)

• Снижение уровня гормона роста и механозависимый фактор роста (инсулиноподобный фактор роста-3)

• У мужчин снижение уровня андрогенов

При старении снижаются интенсивность основного обмена (главным образом из-за снижения массы тела без жира), общая масса тела, рост и масса скелета; примерно в возрасте от 40 до 65 лет средняя масса жира (в процентном содержании от массы тела) повышается приблизительно до 30% (с 20%) у мужчин и до 40%(с 27%) у женщин.

В возрасте от 20 до 80 лет снижается потребление пищи, особенно у мужчин.

Анорексия вследствие старения имеет много причин, в том числе:

• Пониженная рецептивная релаксация дна желудка

• Повышенное высвобождение и активность холецистокинина (вызывающего чувство сытости)

• Повышенный уровень лептина (аноректического гормона, вырабатываемого жировыми клетками)

• Пониженные вкусовые ощущения и обоняние, которые могут уменьшать удовольствие от приема пищи, но обычно лишь незначительно снижают количество ее потребления

• Депрессия (частая причина)

• Одиночество

• Неспособность делать покупки или готовить еду

• Деменция

• Некоторые хронические заболевания

• Прием определенных лекарственных препаратов

Иногда еде препятствуют нервная анорексия (иногда у пожилых пациентов называемая старческой анорексией), паранойя или маниакальные состояния. Проблемы с зубами ограничивают способность жевать и впоследствии переваривать и усваивать пищу. Распространенной причиной являются и трудности с глотанием (например, из-за инсульта, других неврологических расстройств, кандидоза пищевода или ксеростомии). Бедность или функциональные нарушения ограничивают доступность потребления питательных веществ.

Престарелые люди, содержащиеся в лечебных учреждениях, подвержены особому риску развития белково-энергетической недостаточности. Часто они находятся в состоянии спутанного сознания и не могут сказать о чувстве голода или о своих предпочтениях к продуктам питания. Также они могут не обладать физической способностью к самостоятельному приему пищи. Пережевывание или глотание могут занимать длительное время, поэтому кормление такого пациента может быть утомительным для лица, осуществляющего уход, и потому недостаточным.

У лиц пожилого возраста, особенно проживающих в домах престарелых, неадекватное потребление и часто сниженное всасывание или синтез витамина D, повышенная потребность организма в витамине D, а также недостаточное пребывание на солнце способствуют развитию недостаточности витамина D и остеомаляции.

Диабет, некоторые хронические расстройства желудочно-кишечного тракта, резекция кишечника, некоторые другие хирургические вмешательства на ЖКТ ведут к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов, витамина B12, кальция и железа. Глютеновая энтеропатия, недостаточность поджелудочной железы или другие расстройства могут привести к мальабсорбции. Сниженное всасывание может способствовать дефициту железа и остеопорозу.

Поражения печени ослабляют накопление витаминов А и B12 и препятствуют метаболизму белка и источников энергии. Почечная недостаточность является предрасполагающим фактором дефицита белка, железа и витамина D.

Потребление неадекватных количеств пищи может явиться результатом анорексии у больных раком, депрессией, СПИДом.

Инфекции, травма, гипертиреоз, обширные ожоги и длительная лихорадка увеличивают метаболические потребности организма. Любое состояние, повышающее уровень цитокинов, может сопровождаться потерей мышечной массы, липолизом, низкими уровнями альбумина и анорексией.

Дефицит железа может возникнуть у людей, придерживающихся оволактовегетарианства (хотя такая диета может быть совместима с хорошим здоровьем). У лиц, придерживающихся веганской диеты, может развиться дефицит витамина B12, если они не употребляют дрожжевые экстракты или ферментированные продукты азиатского типа. У них также зачастую снижено потребление кальция, железа и цинка.

Некоторые модные диеты приводят к дефициту витаминов, минеральных веществ и белка, кардиологическим, почечным, метаболическим нарушениям и иногда к смерти. Очень низкокалорийные диеты (< 400 ккал/день) при длительном применении могут быть опасны для здоровья.

Строгая фруктовая диета не рекомендуется, потому что при ее соблюдении образуется дефицит белка, натрия и многих микронутриентов.

Многие лекарственные препараты (например, средства, подавляющие аппетит, дигоксин, агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 [ГПП-1]) снижают аппетит; другие нарушают всасывание питательных веществ или метаболизм. Некоторые медикаменты и другие психоактивные вещества (например, стимуляторы) обладают катаболическим эффектом. Определенные препараты могут ослабить всасывание многих питательных веществ; например, противосудорожные средства могут ослабить всасывание витаминов.

Пациенты с алкогольной или наркотической зависимостью могут пренебрегать своими пищевыми потребностями. Всасывание и метаболизм питательных веществ у них также могут быть ослаблены. Лица с расстройствами, связанными с употреблением внутривенных наркотиков, обычно становятся истощенными, как и лица с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, которые употребляют ≥ 1 л (приблизительно) крепких спиртных напитков в день. Алкоголизм может вызвать дефицит магния, цинка и некоторых витаминов, включая тиамин.

1. 1. World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021. По состоянию на 20 сентября 2023 года.

2. 2. Unicef: Under-Five Mortality, 2023. По состоянию на 20 сентября 2023 года.

Анамнез должен включать следующие вопросы:

• Пищевой рацион – см. Mini Nutritional Assessment (MNA) [Мини-оценка питания (МОП)], инструмент скрининга и оценки питания, который может идентифицировать пациентов в возрасте ≥ 65 лет, страдающих от недостаточности питания или с риском недостаточности питания (2)

• Хроническое заболевание: см. Global Diet Quality Score (GDQS), быстрый способ оценить риск недостаточности питания у лиц с хроническими заболеваниями (3)

• Недавние изменения в весе

• Факторы риска, приводящие к недостаточности питания, включая употребление наркотиков и алкоголя

Непреднамеренная потеря 10% и более обычного веса в течение 3 месяцев указывает на высокую вероятность недостаточности питания. Социальный анамнез должен включать вопросы о продовольственной безопасности и способности пациента делать покупки и готовить еду.

Обследование систем организма должно быть сфокусировано на симптомах недостаточности питания (см. таблицу Симптомы и признаки недостаточности питания). Например, наличие куриной слепоты может указывать на дефицит витамина А.

Объективное обследование должно включать:

• Измерение роста и веса

• Оценку распределения жировой ткани в теле

• Антропометрические измерения тощей массы тела

Индекс массы тела (ИМТ = вес [кг]/рост [м]²) соотносит вес с ростом. Если вес пациента меньше (<) 80% от идеального, соответствующего росту, или если ИМТ меньше или равен (≤) 18, то следует заподозрить наличие недостаточности питания. Хотя эти данные полезны в диагностике недостаточности питания и обладают приемлемой чувствительностью при постановке диагноза, они мало специфичны.

Клинический калькулятор

Индекс массы тела (индекс Кетле)

По площади мышц середины верхней части предплечья оценивают мышечную массу тела. Эта площадь рассчитывается исходя из толщины кожной складки трицепса (TSF) и окружности середины плеча. Оба измерения проводятся на одном и том же участке, правая рука пациента – в расслабленном положении. Средний показатель окружности средней части плеча составляет приблизительно 34,1 см для мужчин и 31,9 см для женщин (4). Формула для расчета площади мышц средней трети плеча в см² представлена ниже:

Эта формула корректирует площадь мышечной области верхней части плеча с учетом жира и кости. Средние значения площади мышечной области середины верхней части плеча составляют – 54 ± 11 см² для мужчин и 30 ± 7 см² для женщин. Значение менее 75% от этого стандарта (в зависимости от возраста) указывает на истощение мышечной массы тела (см. таблицу Средний объем плечевых мышц у взрослых). На это измерение влияют физическая активность, генетические факторы и возрастная потеря мышечной массы.

Объективное обследование должно быть сфокусировано на специфических симптомах недостатка питательных веществ. Необходимо активно выявлять симптомы белково-энергетической недостаточности (например, отеки, снижение мышечной массы, изменения кожных покровов). Обследование также должно сосредоточиться на признаках состояний, которые могли предрасполагать к недостатку питательных веществ, например на проблемах с жеванием. Психический статус также должен быть оценен, потому что депрессия и ухудшение когнитивных способностей также способствуют потере веса.

Следующие критерии могут быть информативными:

• Широко распространенная Полная оценка состояния питания (ПОСП) использует информацию из анамнеза пациента (например, потеря веса, изменения количества съедаемой пищи, гастроэнтерологические симптомы), данных объективного обследования (например, потеря мышечной массы и подкожного жира, отеки, асцит) и врачебной оценки состояния питания пациента.

• Утверждена мини-шкала оценки состояния питания [Mini Nutritional Assessment (MNA®)], которая также широко применяется для оценки статуса питания, особенно у пожилых пациентов. MNA состоит из 18 вопросов с баллами, которые разделены на четыре части: антропометрические измерения, всесторонняя оценка, диетический анамнез и метаболический стресс. Возможная общая сумма баллов – 30; количество баллов ≥ 24 указывает на нормальный нутритивный статус, количество баллов между 17 и 23,5 указывает на риск недостаточности питания, а количество < 17 баллов указывает на недостаточность питания (5, 6, 7). MNA Short Form (MNA-SF) включает в себя только шесть элементов и, таким образом, является более быстрым и простым в использовании. Количество баллов ≤ 11 (из 14) указывает на риск недостаточности питания. В таких случаях следует провести полную оценку нутриционного статуса (MNA) (8).

• Можно использовать упрощенный вопросник по оценке питания (SNAQ) – простой валидированный метод прогнозирования будущей потери массы тела.

Упрощенный вопросник по оценке питания (SNAQ)

Объем необходимых лабораторных исследований неясен и может зависеть от обстоятельств заболевания конкретного пациента. Если причина потери веса очевидна и может быть устранена (например, при выживании в пустыне), исследования дают мало пользы. Другие пациенты нуждаются в более детальной оценке.

Чаще всего используемый лабораторный тест – измерение уровня белка сыворотки. Уменьшения количества альбумина и других белков (например, преальбумина (транстиретина), трансферрина, ретинол-связывающего белка) могут указывать на дефицит белка или белково-энергетическая недостаточность (БЭН). При прогрессировании недостаточного питания уровень альбумина снижается медленно; уровни преальбумина, трансферрина, ретинол-связывающего белка изменяются быстрее. Определение уровня альбумина достаточно дешево и позволяет прогнозировать риск заболеваний и смертность лучше, чем измерение других белков. Однако корреляция уровня альбумина с риском осложнений и смертностью может быть связана как с непищевыми, так и с пищевыми факторами. При воспалении образуются цитокины, которые способствуют выходу альбумина и других пищевых белковых маркеров из кровеносного русла в ткани, уменьшая их уровень в сыворотке. Поскольку уровни преальбумина, трансферрина и ретинолсвязывающего белка уменьшаются в процессе голодания быстрее, чем альбумин, их измерение иногда используется для диагностики или оценки тяжести острого голодания. Однако их чувствительность и специфичность в сравнении с альбумином не установлена.

Также оценивается общее количество лимфоцитов, которое часто снижается при прогрессировании недостаточности питания. Недостаточное питание ведет к значительному снижению СD4+ Т-лимфоцитов, но этот показатель нельзя использовать у больных СПИДом.

Уровень креатинина в моче коррелирует с мышечной массой. Экскреция креатинина с мочой в течение 24-часового периода может быть использована для расчета индекса роста креатинина (CHI [%]), который отражает уровень сухой мышечной массы. CHI рассчитывается как (суточная концентрация креатинина в моче х 100)/идеальная для роста экскреция креатинина (полученная из стандартных таблиц). CHI указывает на степень мышечного истощения следующим образом: > 30% – тяжелая, 15–30% – умеренная и 5–15% – легкая (9).

Кожные аллергические пробы с использованием антигенов помогают выявить ослабление клеточного иммунитета при БЭН и при некоторых других нарушениях, связанных с недостаточным питанием.

Другие лабораторные тесты (измерения уровней витаминов и минеральных веществ) используются избирательно, для диагностики специфических состояний, связанных с дефицитом того или иного компонента.

1. 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

2. 2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25 (4):528–583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

3. 3. Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS). J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021. doi: 10.1093/jn/nxab244

4. 4. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

5. 5. Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting. Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015. doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.

6. 6. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al: Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58 (9):1734–1738, 2010. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

7. 7. Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.

8. 8. Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults. Clin Interv Aging 14:693–699, 2019. doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

9. 9. Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools. J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015. doi: 10.2152/jmi.62.119