Токсичность алкоголя и синдром отмены

Толерантность к алкоголю развивается быстро; аналогичные количества вызывают меньшую интоксикацию. Толерантность обусловлена адаптационными изменениями клеток центральной нервной системы (клеточная, или фармакодинамическая, терпимость) и индукцией метаболических ферментов. У людей с развившейся толерантностью может наблюдаться невероятно высокое содержание алкоголя в крови. Однако толерантность к этанолу является неполной, и в связи с потреблением достаточно большого количества наблюдаются значительная интоксикация и нарушения. Но даже люди, у которых развивается толерантность, могут умереть от угнетения дыхания на фоне передозировки алкоголя.

Люди с выраженной толерантностью к алкоголю имеют предрасположенность к развитию алкогольного кетоацидоза, особенно во время запоя. Люди с выраженной толерантностью к алкоголю являются кросс-толерантными в отношении многих других депрессантов центральной нервной системы (например, барбитуратов, седативных нонбарбитуратов, бензодиазепинов).

Физическая зависимость, которая сопровождается глубокой толерантностью, и алкогольная абстиненция потенциально смертельные неблагоприятные эффекты.

Хроническое сильное потребление алкоголя обычно приводит к заболеваниям печени (например, жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит, цирроз печени); степень и длительность заболевания варьируют (см. Алкогольная болезнь печени). У пациентов с тяжелым заболеванием печени часто наблюдается коагулопатия вследствие снижения синтеза в печени факторов свертывания крови, что повышает риск значительного кровотечения в результате травмы (например, от падений или во время транспортных происшествий) и желудочно-кишечных кровотечений (например, в связи с гастритом, из варикозных вен пищевода вследствие портальной гипертензии); лица, злоупотребляющие алкоголем, подвержены особому риску желудочно-кишечного кровотечения.

Хроническое сильное потребление также обычно вызывает следующие заболевания:

• Гастрит

• Панкреатит

• Кардиомиопатию, часто сопровождаемую аритмией и гипертонией

• Периферическую нейропатию

• Повреждения головного мозга, в том числе энцефалопатию Вернике, психоз Корсакова, болезнь Мартьяфава-Бигнами и деменцию, связанную с употреблением алкоголя

• Некоторые виды рака (например, печени, головы и шеи, пищевода), особенно при употреблении алкогольных напитков в сочетании с курением

Косвенные долгосрочные эффекты включают недостаточное питание, особенно недостаток витаминов.

С другой стороны, потребление алкоголя на уровне от низкого до умеренного (менее (≤) 1–2 доз/день) может уменьшить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (1). Было предложено множество объяснений, в том числе увеличение числа липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и прямой антитромботический эффект. Тем не менее алкоголь не следует рекомендовать для этой цели, особенно когда есть несколько более безопасных, более эффективных подходов к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Маленькие дети, которые пьют алкоголь, подвергаются значительному риску гипогликемии, потому что алкоголь ухудшает глюконеогенез и их небольшие запасы гликогена быстро истощаются. Женщины более чувствительны, чем мужчины, даже исходя из веса, т.к. у них меньше желудочный (первого прохождения) метаболизм алкоголя из-за снижения активности алкогольдегидрогеназы в слизистой оболочке желудка. Употребление алкоголя во время беременности может привести к фетальное алкогольное расстройство.

1. 1. Piano MR: Alcohol's effects of the cardiovascular system. Alcohol Res 38(2):219–241, 2017.

Симптомы прогрессируют пропорционально содержанию алкоголя в крови (САК). Фактические уровни, необходимые для возникновения данных симптомов, изменяются вместе с толерантностью, но у типичных потребителей возникает следующие

• От 20 до 50 мг/дл (4,3–10,9 ммоль/л): спокойствие, мягкий седативный эффект и некоторое снижение хорошей координации движений

• От 50 до 100 мг/дл (10,9–21,7 ммоль/л): нарушение суждений, дальнейшее снижение координации

• От 100 до 150 мг/дл (21,7–32,6 ммоль/л): неустойчивая походка, нистагм, невнятная речь, потеря поведенческих запретов и ухудшение памяти

• От 150 до 300 мг/дл (32,6–65,1 ммоль/л): бред и вялость (вероятно)

Рвота является общим явлением при умеренной и тяжелой интоксикации; т.к. рвота обычно происходит с притуплением болевой чувствительности, значительный риск вызывает аспирация.

В штатах США юридическим определением опьянения является содержание алкоголя в крови от ≥ 0,08% (≥80 мг/дл [17,4 ммоль/л]); наиболее широко используется уровень 0,08%.

У непривычных к алкоголю людей содержание алкоголя в крови от 300 до 400 мг/дл (65,1–86,8 ммоль/л) часто вызывает потерю сознания и содержание ≥ 400 мг/дл (86,8 ммоль/л) может стать смертельным. Может наступить внезапная смерть вследствие угнетения дыхания или аритмии, особенно после быстрого потребления большого количества спиртного. Другие общие эффекты включают гипотензию и гипогликемию.

Эффект определенного содержания алкоголя в крови колеблется в широких пределах; некоторые хронически пьющие кажутся незатронутыми и, оказывается, нормально работают с содержанием алкоголя в крови в диапазоне 300–400 мг/дл (65,1–86,8 ммоль/л), в то время как у трезвенников и пьющих изредка в компаниях нарушения наблюдаются при содержании алкоголя в крови, несущественном для хронических алкоголиков.

К стигматам хронического применения относятся сосудистые пауки, а у мужчин - признаки гипогонадизм и феминизация (например, гладкая кожа, отсутствие облысения по мужскому типу, гинекомастия, атрофия яичек). Недостаточное питание может привести к увеличенной околоушной железы.

Прекращение потребление алкоголя могут сопровождать континуум симптомов и признаков гиперактивности центральной нервной системы (включая вегетативную).

Легкий алкогольный абстинентный синдром проявляется тремором, слабостью, головной болью, потливостью, гиперрефлексией и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Может присутствовать тахикардия, а артериальное давление может быть слегка повышенным. Симптомы обычно появляются в течение примерно 6 часов после прекращения. У некоторых пациентов генерализуются тонико-клонические припадки (так называемые абстинентные, или «ромовые» припадки), но обычно не более двух через короткие интервалы времени. Приступы обычно происходят через 6-48 часов после прекращения употребления алкоголя.

Алкогольный галлюциноз (галлюцинации без других нарушений сознания) следует за резким прекращением длительного, чрезмерного употребления алкоголя, как правило, в пределах 12–24 часов. Галлюцинации, как правило, визуальные. Симптомы могут также включать слуховые иллюзии и галлюцинации, которые часто являются обвинительными и угрожающим; у пациентов обычно это вызывает тревогу, и они могут быть в ужасе от галлюцинаций и ярких, страшных снов.

Алкогольные галлюцинации могут напоминать шизофрению, хотя мысли обычно не являются неупорядоченными и история болезни не типична для шизофрении. Симптомы не похожи на бред острого органического мозгового синдрома как при алкогольном делирии или других патологических реакциях, связанных с отменой. Сознание остается ясным, а признаки вегетативной лабильности, которые наблюдаются при алкогольном делирии, как правило, отсутствуют. Когда возникает галлюциноз, обычно он предшествует алкогольному делирию и является временным.

Алкогольный делирий обычно начинается через 48–72 часа после прекращения приема алкоголя; могут наблюдаться приступы тревоги, наростающая спутанность сознания, плохой сон (со страшными снами или ночными иллюзиями), обильное потоотделение и тяжелая депрессия. Общее явление  – мимолетные галлюцинации, которые вызывают беспокойство, страх и даже ужас. Типичным для начального бредового, спутанного и дезориентированного состояния является возвращение к привычной деятельности, например пациенты часто воображают, что они находятся вновь на работе, и пытаются осуществить некоторую соответствующую деятельность.

Бред сопровождает и прогрессирует с ним вегетативная лабильность, о которой свидетельствуют увеличение потоотделения, частота пульса и температура. Легкий бред, как правило, сопровождается выраженным потоотделением, частотой пульса от 100 до 120 ударов/минуту и температурой от 37,2 до 37,8° C. Выраженный бред с грубой дезориентацией и когнитивными нарушениями сопровождается значительным беспокойством, пульс более 120 ударов/минуту, а температура свыше 37,8° С; риск смерти высок.

Во время алкогольного делирия пациенты поддаются внушению многих сенсорных стимулов, в частности, объектов, видимых в тусклом свете. Вестибулярные нарушения могут привести к уверенности, что пол движется, стены падают или комната вращается. По мере прогрессирования бреда развивается тремор рук, который иногда распространяется на голову и туловище. Выраженная атаксия; необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить членовредительство. Симптомы варьируют среди пациентов, но, как правило, являются такими у конкретного пациента при каждом повторном проявлении.

Лечение алкогольной интоксикации может включать следующее:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей

• Иногда внутривенное вливание растворов с тиамином, магнием и витаминами

Первоочередной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей; при апноэ или неадекватном дыхании требуются интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Внутривенная гидратация необходима при гипотонии или дегидратации, но она незначительно повышает вывод этанола. При внутривенном введении жидкостей, разовая доза тиамина 100 мг в/в назначается для лечения или профилактики энцефалопатии Вернике. Многие клиницисты также добавляют в жидкости для внутривенного вливания поливитамины и магния.

Распределение пациента в состоянии острой интоксикации зависит от клинической реакции, а не конкретной концентрации алкоголя в крови.

Пациенты с тяжелой формой абстинентного алкогольного синдрома или алкогольным делирием должны получать лечение в отделении интенсивной терапии до разрешения симптомов. Лечение может включать:

• Внутривенное введение тиамина для профилактики энцефалопатии Вернике

• Бензодиазепины или фенобарбитал для лечения ажитации и/или судорог

Тиамин 100 мг внутривенно вводят для предотвращения энцефалопатии Вернике.

Люди с высокой толерантностью к алкоголю наблюдается перекрестная толерантность к некоторым препаратам, часто применяемым для лечения синдрома отмены (например, бензодиазепинам).

Бензодиазепины являются основой лечения. Дозировки и способ ввода зависят от степени возбуждения, жизнедеятельности и психического состояния. Диазепам, назначаемый в дозировке 5-10 мг внутривенно или перорально каждый час до наступления седации, является общим начальным вмешательством; как альтернатива – лоразепам 1–2 мг внутривенно или перорально. Хлордиазепоксид по 50-100 мг перорально каждые 4 – 6 часов, затем постепенное уменьшение является старой приемлемой альтернативой менее тяжелых случаев отмены.

Фенобарбитал 10 мг/кг (идеальная масса тела) внутривенно можно использовать в качестве альтернативы или в сочетании с бензодиазепинами, если только бензодиазепины неэффективны, но угнетение дыхания является риском при одновременном применении. В качестве дополнения к бензодиазепинам или когда они противопоказаны, также могут быть использованы карбамазепин, габапентин или вальпроевая кислота (при отсутствии заболеваний печени или беременности) (1).

Фенотиазины и галоперидол первоначально не рекомендуются, потому что они могут снизить порог судорожной готовности. Для пациентов со значительным заболеванием печени предпочтительнее бензодиазепин (лоразепам) короткого действия или метаболизированный путем глюкуронизации (оксазепамом). (ПРИМЕЧАНИЕ: бензодиазепины могут вызвать интоксикацию, физическую зависимость и синдром отмены у пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и поэтому их прием не должен продолжаться после периода детоксикации. В качестве альтернативы может использоваться карбамазепин в дозировке 200 мг перорально 4 раза в день, с постепенным уменьшением дозировки). При тяжелой форме гиперадренергической активности или для уменьшения потребности в бензодиазепинах применяется краткосрочная терапия (в течение 12–48 часов) дробными дозами бета-блокаторамов (например, метопролол 25–50 мг перорально или 5 мг внутривенно каждые 4–6 часов) и клонидином в дозировке 0,1–0,2 мг внутривенно каждые 2–4 часа, но только в качестве дополнения и только в случае крайней необходимости.

Судороги, если кратковременные и изолированные, не нуждаются в специфической терапии, однако некоторые клиницисты регулярно дают одну дозу лоразепама (1–2 мг внутривенно) в качестве профилактики против новых судорог. Повторные или более продолжительные (т.е., дольше 2–3 минут) судороги следует лечить, и часто наблюдается положительная реакция на введение лоразепама в дозировке 1–3 мг внутривенно. Регулярное применение фенитоина не нужно и вряд ли оно будет эффективным. Амбулаторная терапия с фенитоином редко показана для пациентов с простыми судорогами, вызванными синдромом отмены, когда не выявляется никакой иной источник судорог, потому что судороги возникают под воздействием стресса синдрома отмены алкоголя, и пациенты, которые отменяют алкоголь или сильно употребляют алкоголь, не могут принимать противосудорожные препараты.

Алкогольный делирий может привести к смерти и, следовательно, его надо своевременно лечить высокими дозами бензодиазепинов внутривенно, предпочтительно в отделении интенсивной терапии. Дозировки выше и чаще, чем при мягкой отмене. Могут потребоваться очень высокие дозы бензодиазепинов, а максимальной дозировки или конкретной схемы лечения не существует. В случае необходимости контролировать делирий назначают диазепам в дозировке 5–10 мг внутривенно или лоразепам 1–2 мг внутривенно каждые 10 минут, а некоторым пациентам требуется несколько сотен миллиграммов в течение первых нескольких часов. Для пациентов с тяжелыми симптомами имеются свидетельства эффективности режима дозирования диазепама начиная с 10 мг внутривенно, с удвоением дозы каждые 10–15 минут, до тех пор, пока не начнется действие седации. Пациенты, невосприимчивые к высокой дозировке бензодиазепинов, могут реагировать на фенобарбитал в дозировке 120–240 мг внутривенно каждые 20 минут по мере необходимости; однако при использовании фенобарбитала после бензодиазепинов может развиться значительная дыхательная недостаточность. В качестве альтернативы, фенобарбитал может быть использован в качестве первого агента.

Тяжелую форму устойчивого к лекарствам алкогольного делирия можно лечить с помощью непрерывной инфузии лоразепама, диазепама, мидазолама или пропофола или дексомедетомидин, как правило, с сопутствующей механической вентиляцией легких. Физические ограничения следует, по возможности, избегать, чтобы минимизировать дополнительную ажитацию, но пациентам запрещено покидать больницу, удалять капельницы или иным образом подвергать себя опасности. Объем внутрисосудистой жидкости должен поддерживаться внутривенным введением растворов, а тиамин должен быть введен быстро. Существенное повышение температуры при алкогольном делирии является плохим прогностическим признаком.

1. 1. American Society of Addiction Medicine: Alcohol Withdrawal Management Guideline. По состоянию на 3 октября 2022 года.