Внутричерепной эпидуральный абсцесс – это скопление гноя между твердой оболочкой головного мозга и костями черепа. Субдуральная эмпиема – это скопление гноя между твердой оболочкой и нижележащей паутинной оболочкой головного мозга. Симптомы эпидурального абсцесса включают повышение температуры, головную боль, рвоту, а иногда и вялость, очаговые неврологические патологии, судороги и/или кома. Симптомы субдуральной эмпиемы включают повышение температуры, рвоту, потерю сознания и быстрое развитие неврологических объективных симптомов, предполагающее широкую вовлеченность одного полушария головного мозга. Диагноз позволяют поставить результаты МРТ с контрастным усилением или, при недоступности этой методики, КТ с контрастным усилением. Лечение заключается в хирургическом дренировании и антибиотикотерапии.
(См. также Введение в инфекции головного мозга (Introduction to Brain Infections)).
Этиология
Краниальный эпидуральный абсцесс и субдуральная эмпиема являются осложнением инфекции придаточных пазух носа (особенно лобной, решетчатой и сфеноидальной) или среднего отита, но они могут быть также другим следствием отита, черепно-мозговой травмы, нейрохирургических вмешательств или, редко, бактериемии. Возбудители те же, что и при абсцессе головного мозга (например, Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis).
У детей < 5 лет субдуральная эмпиема обычно развивается как осложнение бактериального менингита; в связи со снижением заболеваемости менингитом субдуральная эмпиема так же наблюдается реже.
Осложнения
Эпидуральный абсцесс может распространяться в субдуральном пространстве, вызывая субдуральную эмпиему. Как эпидуральный абсцесс, так и субдуральная эмпиема могут прогрессировать, развиваясь в менингит, кортикальный венозный тромбоз или абсцесс мозга. Субдуральная эмпиема может быстро распространяться, вовлекая все полушарие головного мозга.
Клинические проявления
В течение нескольких дней на фоне повышения температуры обычно развиваются головная боль, заторможенность, очаговые неврологические симптомы (что является признаком субдуральной эмпиемы, когда быстро развивающаяся патология предполагает широкое вовлечение одного полушария головного мозга) и судорожные приступы.
У пациентов с внутричерепным эпидуральным абсцессом также могут развиться поднадкостничный абсцесс и остеомиелит лобной кости ("одутловатая" опухоль Потта), а у пациентов с субдуральной эмпиемой часто развиваются менингеальные симптомы. При эпидуральном абсцессе и субдуральной эмпиеме рвота является распространенным симптомом. У многих пациентов может развиться отек диска зрительного нерва.
Без лечения состояние быстро ухудшается с развитием комы и смерти (особенно, при субдуральном абсцессе).
Диагностика
МРТ с контрастным усилением
Диагноз эпидурального абсцесса или субдуральной эмпиемы ставится на основании результатов МРТ с контрастом или, при недоступности этой методики, КТ с применением контрастного усиления. Проводят посев крови и образцов тканей, полученных интраоперационно, на аэробные и анаэробные питательные среды.
Люмбальная пункция малоинформативна и может спровоцировать транстенториальное вклинение головного мозга. При подозрении на интракраниальный эпидуральный абсцесс или субдуральную эмпиему (на основании длительности наблюдаемых симптомов, наличия очаговой неврологической симптоматики или факторов риска) больным с менингеальными симптомами проведение люмбальной пункции противопоказано до исключения иных объемных образований методами нейровизуализации.
У грудных детей субдуральная пункция может сыграть диагностическую и терапевтическую роль (снижение внутричерепного давления).
Лечение
Хирургическое дренирование
Антибиотики
Показана неотложная хирургическая операция по дренированию эпидурального абсцесса или субдуральной эмпиемы, а также удаление жидкости из придаточных пазух носа.
До получения результатов исследования культуры назначают такое же лечение, как и при антибиотикотерапии абсцесса головного мозга (например, цефотаксим, цефтриаксон, метронидазол, ванкомицин), за исключением маленьких детей, которым могут потребоваться другие антибиотики для лечения сопутствующего менингита (см. таблицы Начальные антибиотики при лечении острого бактериального менингита [Initial Antibiotics for Acute Bacterial Meningitis] и Обычные дозы внутривенных антибиотиков при лечении острого бактериального менингита [Common IV Antibiotic Dosages for Acute Bacterial Meningitis]).
Противосудорожные препараты могут быть необходимы для контроля судорог, но обычно не используются профилактически. Такие препараты, как маннитол или дексаметазон, могут быть необходимы, если есть признаки повышенного внутричерепного давления. Может потребоваться гемикраниэктомия, если внутричерепное давление не может контролироваться иным образом.
Основные положения
Эпидуральный абсцесс и субдуральная эмпиема могут развиваться в менингит, кортикальный венозный тромбоз или абсцесс мозга; субдуральная эмпиема может быстро прогрессировать, вовлекая все полушарие головного мозга.
Лихорадка, головная боль, вялость, очаговый неврологический дефицит и судорожные приступы обычно развиваются в течение нескольких дней; рвота и отек диска зрительного нерва являются обычными проявлениями.
Без лечения состояние быстро ухудшается с развитием комы и смерти.
Использование МРТ с контрастом или, при недоступности этой методики, КТ с контрастным усилением позволяет диагностировать эпидуральный абсцесс или субдуральную эмпиему.
Люмбальная пункция малоинформативна и может спровоцировать транстенториальное вклинение.
Дренировать эпидуральный абсцесс или субдуральную эмпиему, а также любую жидкость в синусах необходимо как можно быстрее, а также следует назначить антибиотики (например, цефотаксим, цефтриаксон, метронидазол, ванкомицин).
