В развивающихся странах гельминты (пара-зитические черви) являются причиной поражения центральной нервной системы (ЦНС) у миллионов людей. Инфицированные люди могут встречаться и в неэндемичных районах, включая США, которые они посещают или куда иммигрируют. Гельминты могут приводить к развитию менингита, энцефалита, внутримозговых объемных образований, гидроцефалии, инсульта и миелопатии.
(См. также Введение в инфекции головного мозга (Introduction to Brain Infections)).
Нейроцистицеркоз
(См. также Цистицеркоз [Cysticercosis]).
Среди примерно 20 гельминтов, которые могут вызвать неврологические расстройства, свинной паразит – свиной цепень – вызывает подавляющее большинство случаев заболеваний в Западном полушарии. Окончательный диагноз - нейроцистицеркоз. После употребления пищи, зараженной яйцами червя, личинки мигрируют в ткани, включая головной мозг, спинной мозг и спинномозговую жидкость (СМЖ), где формируют кисты. Размер цист в веществе головного мозга, как правило, не превышает 1 см, в то время как размер свободно плавающих в ЦСЖ цист может быть более 5 см. Давние кисты часто кальцинируются.
Клинические проявления нейроцистицеркоза минимальны до момента гибели личинок внутри цист, когда развиваются локальное воспаление, глиоз и отек, проявляющиеся судорожными приступами (наиболее характерный симптом), психическими расстройствами и изменением личности или очаговой неврологической симптоматикой. Свободноплавающие в ЦСЖ цистицерки могут приводить к развитию обструктивной гидроцефалии. При разрыве цист и попадании их содержимого в ЦСЖ развивается острый или подострый эозинофильный менингит. Без лечения нейроцистицеркоз может привести к смерти; причина смерти включает энцефалит, менингит, гидроцефалию и судороги, которые не лечили.
Нейроцистицеркоз подозревается у пациентов, проживающих или пребывавших в эндемичных районах, имеющих эозинофильный менингит либо необъяснимые судорожные приступы, когнитивные расстройства, очаговую неврологическую симптоматику или психические нарушения. Диагноз подтверждается при обнаружении на КТ или МРТ множественных обызвествленных цист; применение контрастного усиления позволяет получить более четкое изображение патологических очагов. Диагноз окончательно верифицируется серологическим исследованием сыворотки крови и ЦСЖ, иногда проводится биопсия цист.
Courtesy of John E. Greenlee, MD.
Антигельминтные препараты являются препаратами первой линии. Антигельминтным препаратом выбора является альбендазол. В качестве альтернативы можно назначить на 30 дней празиквантел. Альбендазол в сочетании с празиквантелом рекомендуется для тех, у кого имеется > 2 жизнеспособных паренхиматозных цистицерков (1). Дексаметазон в/в или перорально в течение первых 2–4 дней может уменьшить острую воспалительную реакцию по мере гибели червей. Если противогельминтная терапия приводит к гибели многих организмов, у пациентов с большим количеством кист может наступить значительный отек мозга. В исследованиях по лечению альбендазолом пациентов с одной кистой, в группе альбендазола было меньше рецидивов приступов по сравнению с группой плацебо/без антигельминтиков. Тем не менее у пациентов, получавших либо альбендазол, либо празиквантел, было выявлено больше нежелательных явлений, по сравнению с теми, кто получал плацебо или не принимал антигельминтные препараты (2). Лечение обязательно должно быть индивидуализированным.
Может потребоваться лечение противосудорожными препаратами краткосрочного или долгосрочного действия. Также может потребоваться хирургическое иссечение кист и желудочковое шунтирование.
Другие гельминтные инфекции
При шистосомозе в головном мозге формируются некротические эозинофильные гранулемы, которые могут приводить к развитию судорожных приступов, повышению внутричерепного давления и появлению диффузной и очаговой неврологической симптоматики.
Крупные солитарные эхинококковые кисты клинически могут вызывать очаговую неврологическую симптоматику и, иногда, судорожные приступы.
Ценуроз, вызванный личинками ленточного червя (виды Taenia), протекает с образованием гроздевидных цист, нередко нарушающих ток ликвора через четвертый желудочек.
Для развития симптоматики при данных кистах требуется несколько лет и, если в процесс вовлекается мозг, то такие симптомы включают в себя повышение внутричерепного давления, судороги, потерю сознания и очаговые неврологические нарушения. Чтобы дифференцировать эти кисты и дифференцировать их от нейроцистицеркоза, проводят нейровизуализацию и серологическое тестирование.
Гнатостомоз, редкая инфекция, вызываемая личинками круглого червя вида Gnathostoma, приводит к некрозу трактов, окруженных воспалением вдоль нервных стволов, спинного и головного мозга, а также к субарахноидальному кровоизлиянию, что вызывает умеренное повышение температуры тела, ригидность задних шейных мышц, фотофобии, головную боль, мигрирующую неврологическую симптоматику (иногда с поражением VI и VII пар черепно-мозговых нервов), и к парезам. Гнатостомоз подозревают у возвращающихся путешественников и у жителей некоторых частей Азии, Ближнего Востока, Европы, Африки и Центральной или Южной Америки, имеющих мигрирующие отеки кожи или необъяснимый эозинофильный менингит. Для диагностики нужна нейровизуализация и исследование СМЖ.
Справочные материалы
1. White AC Jr, Coyle CM, Rajshekhar V, et al: Diagnosis and treatment of neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis 66(8):e49-e75, 2018. doi: 10.1093/cid/cix1084
2. Monk EJM, Abba K, Ranganathan LN: Anthelmintics for people with neurocysticercosis. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD000215, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD000215.pub5
