Острый бактериальный менингит является быстро прогрессирующей бактериальной инфекцией мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Симптомы, как правило, включают головную боль, лихорадку, и затылочную ригидность. Диагноз ставится по анализу спинномозговой жидкости (СМЖ). Лечение антибиотиками и кортикостероидами, начатое в кратчайшие сроки.
(См. также Обзор менингита (Overview of Meningitis) и Неонатальный бактериальный менингит (Neonatal Bacterial Meningitis)).
Патофизиология острого бактериального менингита
Чаще всего, бактерии достигают субарахноидального пространства и мозговых оболочек путем гематогенного распространения. Бактерии могут также достичь оболочек через близлежащие инфицированные структуры или через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника (см. Способ введения).
Поскольку лейкоциты, иммуноглобулины и комплементы, как правило, редки или отсутствуют в спинно-мозговой жидкости (ЦСЖ), бактерии размножаются, первоначально не вызывая воспаление. Позже бактерии высвобождают эндотоксины, тейхоевые кислоты и другие вещества, которые вызывают воспалительную реакцию с медиаторами, такими, как лейкоциты и фактор некроза опухоли (ФНО). Как правило, в спинномозговой жидкости увеличивается уровень белка, и, поскольку бактерии питаются глюкозой, и все меньше глюкозы транспортируется в ЦСЖ, уровень глюкозы уменьшается. При остром бактериальном менингите обычно поражается паренхима головного мозга.
Воспаление в субарахноидальном пространстве сопровождается корковым энцефалитом и вентрикулитом.
Осложнения бактериального менингита являются общими и могут включать
Гидроцефалию (у некоторых пациентов)
Артериальный или венозный инфаркты, связанные с воспалением и тромбозом артерий и вен в поверхностных, а иногда и глубоких областях мозга
Паралич отводящего нерва вследствие сдавливания или воспаления 6-го черепно-мозгового нерва
Глухота из-за воспаления 8-го черепного нерва или структур в среднем ухе
Повышение внутричерепного давления (ВЧД) вследствии отека мозга
Абсцесс мозга (если инфекция проникает в паренхиму головного мозга)
Мозговая грыжа (наиболее частая причина смерти в течении острой стадии)
Системные осложнения (иногда со смертельным исходом), такие как септический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), или гипонатриемия вследствии синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ).
Этиология острого бактериального менингита
Вероятно, причины бактериального менингита зависят от
Возраст пациентов
Способ введения
Иммунный статус пациента
Возраст
Среди новорожденных и младенцев, наиболее распространенными причинными бактериального менингита являются:
Стрептококки группы B, в частности Streptococcus agalactiae
Escherichia (E.) coli и другие грамотрицательные бактерии
Listeria monocytogenes
Среди младенцев старшего возраста, детей и молодых людей наиболее распространенными причинами бактериального менингита являются:
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
N. meningitidis менингит порой приводит к смерти в течении нескольких часов. Сепсис, вызванный бактериями N. meningitidis, иногда приводит к коагулопатии и двустороннему геморрагическому инфаркту надпочечников (синдром Уотерхаус-Фридериксена).
Haemophilus influenzae тип Б, ранее наиболее распространенная причина менингита у детей < 6 лет, и среди других возрастов, в настоящее время является редкой причиной в США и Западной Европе, где широко используется вакцинация против H. influenzae. Тем не менее, в местностях, где нет широкого использования вакцинации, H. influenzae является распространенной причиной, особенно среди детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет.
Среди взрослых людей среднего возраста, а также среди старшего поколения наиболее распространенной причиной бактериального менингита является
S. pneumoniae
Реже, N. meningitidis вызывает менингит среди людей среднего возраста и среди пожилых людей. С возрастом, происходит снижение защитных сил организма, причиной развития у пациентов менингита может стать L. monocytogenes, или воздействие грамотрицательных бактерий.
У людей всех возрастов, Staphylococcus aureus иногда вызывает менингит.
Причины развития бактериального менингита в зависимости от возраста пациента
Возрастная группа | Бактерии |
|---|---|
Новорожденные и младенцы | Стрептококки группы B, в частности Streptococcus agalactiae Escherichia (E.) coli Listeria monocytogenes |
Младенцы более старшего возраста, дети и молодые люди | Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenzae (редко в развитых странах, но по-прежнему существует в странах, где нет широкого использования вакцины H. influenzae типа В) |
Взрослые среднего возраста | S. pneumoniae S. aureus* N. meningitidis (реже в этой возрастной группе) |
Пожилые | S. pneumoniae S. aureus* L. monocytogenes Грамотрицательные бактерии |
* S. aureus иногда вызывает тяжелый менингит у пациентов всех возрастов. Это самая распространенная причина менингита, развивающаяся после проникающего ранения в голову. | |
Способ введения
Маршрутизация включает следующее:
Путем гематогенного распространения (наиболее распространенный маршрут)
От зараженных структур в или вокруг головы (например, от носовых пазух, среднего уха, сосцевидного отростка), иногда связывается с утечкой ЦСЖ
Через проникающие ранения головы
После нейрохирургической процедуры (например, при инфекции желудочкового шунта)
Через врожденные или приобретенные дефекты черепа или позвоночника
Наличие любого из перечисленных выше условий увеличивает риск заражения менингитом.
Причины бактериального менингита по маршрутизации
Способ введения | Бактерии |
Наличие инфекции внутри или вокруг головы (например, синусит, отит, мастоидит), иногда с подтеканием спинномозговой жидкости | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Анаэробные и микроаэрофильные стрептококки Bacteroides spp Staphylococcus aureus |
Проникающие ранения головы | S. aureus |
Повреждения кожи (например, инфекции кожи, абсцессы, пролежни, большие ожоги) | S. aureus |
Зараженный шунт | S. epidermidis |
Нейрохирургические процедуры | Грамотрицательные бактерии (например, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli) |
Иммунный статус
В целом, наиболее распространенными причинами бактериального менингита у пациентов с ослабленным иммунитетом являются:
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
N. meningitidis
Грамотрицательные бактерии
Но наиболее вероятно, что виды бактерий зависят от типа иммунодефицита:
Дефекты в клеточном иммунитете (например, при СПИДе, лимфоме Ходжкина, или медикаментозном подавлении иммунитета): L. monocytogenes или микобактерии
Дефекты гуморального иммунитета или спленэктомии: S. pneumoniae или, реже, N. meningitidis (оба могут вызвать молниеносный менингит)
Нейтропения: P. aeruginosa (Псевдомонас аэругиноза) или грамотрицательные энтеробактерии
У самых маленьких детей (в частности, у недоношенных) и пожилых людей Т-клеточный иммунитет может быть ослабленным, следовательно, эти возрастные группы подвержены риску менингита, вызываемого L. monocytogenes.
Симптомы и признаки острого бактериального менингита
В большинстве случаев, бактериальный менингит начинается с коварно прогрессирующих неспецифических симптомов, длящихся от 3 до 5 дней, включающих недомогание, лихорадку, раздражительность и рвоту. Тем не менее, менингит может иметь и более быстрое начало, которое может быть молниеносным, что делает бактериальный менингит одним из немногих заболеваний, при которых ранее здоровые молодые люди могут пойти спать с умеренными симптомами, и уже не проснуться.
Типичные симптомы и признаки менингита включают:
Лихорадку
Тахикардию
Головную боль
Светобоязнью
Изменения психического состояния (например, апатичность, оглушение)
Ригидность затылочных мышц (хотя не все пациенты сообщают о ней)
Боли в спине (менее сильные и заметные из-за головной боли)
Однако у новорожденных и младенцев лихорадка, головная боль и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать (см. Бактериальный менингит новорожденных [Neonatal Bacterial Meningitis]). Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой объятия и утешение родителей скорее раздражают, а не утешают новорожденного, является более специфичной при диагностике и предполагает бактериальный менингит. При тяжелом течении менингита у новорожденных и грудных детей роднички черепа могут выбухать из-за повышенного внутричерепного давления.
Ранние судороги возникают у 40% детей с острым бактериальным менингитом и могут возникнуть и у взрослых. До 12% пациентов находятся в коме.
Тяжелый менингит повышает внутричерепное давление (ВЧД) и обычно вызывает отек диска зрительного нерва, но на ранних стадиях он может отсутствовать или не быть ярко выраженным из-за возрастных или других факторов.
Сопутствующая системная инфекция в организме может вызвать
Сыпь, петехии или пурпура (которые указывают на менингококкемию)
Уплотнение легкого (часто при менингите, вызванном S. pneumoniae)
Сердечные шумы (которые указывают на эндокардит—например, часто вызванный S. aureus или S. pneumoniae)
Нетипичная симптоматика у взрослых
Лихорадка и ригидность затылочных мышц могут отсутствовать или быть слабыми у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилого возраста, а также у алкоголиков. Зачастую у пожилых людей, ранее отличавшихся четкостью мысли, единственным признаком может быть спутанность сознания, у страдающих же слабоумием пациентов фиксируется изменение реагирования. У таких пациентов, как и у новорожденных, люмбальной пункция должна выполняться при минимальных показаниях. При наличии очаговой неврологической симптоматики или при подозрении на повышенное ВЧД должна проводиться визуализация мозга, с помощью МРТ или КТ (менее предпочительно).
Если бактериальный менингит развивается после нейрохирургической процедуры, симптомы часто развиваются только через несколько дней.
Диагностика острого бактериального менингита
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
Как только возникает подозрение на острый бактериальный менингит, необходимо взять культуры крови и сделать спинномозговую пункцию для анализа спинномозговой жидкости (если нет противопоказаний). После проведения люмбальной пункции следует выполнить анализ крови для сравнения уровней глюкозы в крови и СМЖ. Лечение нужно начинать следующим образом:
Если есть подозрение на бактериальный менингит и состояние пациента очень серьезное, антибиотики и кортикостероиды даются немедленно, даже до проведения люмбальной пункции.
Если подозревается бактериальный менингит и люмбальная пункция будет отложена до получения результатов КТ или МРТ, антибиотики и кортикостероиды следует назначать после посева крови на гемокультуру, но до проведения нейровизуализации; необходимость подтверждения не должна задерживать лечение.
Бактериальный менингит должен подозреваться врачами у больных с типичными симптомами и признаками, такими, как лихорадка, изменения психического состояния, и затылочная ригидность. Тем не менее, врачи должны знать, что симптомы и признаки отличаются у новорожденных и грудных детей, или могут отсутствовать или изначально проходить в мягкой форме у пожилых людей, алкоголиков и среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Постановка диагноза может быть сложной задачей у следующих групп пациентов:
Тех, кому проводили нейрохирургическую процедуру, потому что такие манипуляции также могут вызывать изменения психического состояния и ригидность затылочных мышц
Пожилых людей и алкоголиков, так как изменения психического состояния могут быть связаны с метаболической энцефалопатией (которая может иметь множество причин) или с падениями и субдуральными гематомами
Фокальные приступы или фокальные неврологические дефициты могут указывать на очаговые поражения, такие как абсцесс мозга.
Поскольку невылеченный бактериальный менингит смертелен, должны быть проведены все необходимые исследования, даже если шанс заражения менингитом невелик. Особенно полезно провести необходимые тестирования среди грудных детей, престарелых людей, алкоголиков, пациентов с ослабленным иммунитетом и среди пациентов, имевших нейрохирургические операции, поскольку симптомы могут быть нетипичными.
Здравый смысл и предостережения
|
Если данные свидетельствуют о наличии острого бактериального менингита, то рутинное тестирование включает:
Анализ СМЖ
Общий анализ крови и лейкограмма
Биохимический анализ крови
По возможности культуры крови плюс полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Люмбальная пункция
Если нет противопоказаний, люмбальная пункция (см. также Как выполнять люмбальную пункцию) делается сразу. Необходимо получить образцы ЦСЖ для анализа, который является ключевым для постановки диагноза.
Противопоказаниями к немедленному проведению люмбальной пункции являются симптомы, явно указывающие на повышенное внутричерепное давление (ВЧД) или эффект наличия внутричерепного объемного образования (например, вследствие отека, кровоизлияния или опухоли). Таким образом, люмбальная пункция должна рассматриваться как процедура высокого риска при наличии любого из следующих факторов:
Отек диска зрительного нерва
Очаговые неврологические симптомы
Фокальные судороги
Диагностированное объемное образование центральной нервной системы
Обширный инсульт
Подозрение на очаговую инфекцию центральной нервной системы
В таких случаях, проведение люмбальной пункции может вызвать грыжу головного мозга, и, таким образом, откладывается до нейровизуализации (обычно КТ или МРТ), которая делается для выявления повышенного ВЧД или массы. При откладывании люмбальной пункции, лечение лучше начинать сразу (после забора крови на культуры, и до нейровизуализации). После снижения ВЧД (если оно было увеличенное) или если не было обнаружено новообразований или обструктивной гидроцефалии, может быть проведена люмбальная пункция.
Исследования ЦСЖ должны быть направлены на лабораторный анализ: на количество клеток, белка, глюкозы, окрашивание по Граму, культуры, ПЦР, и другие тесты, как указано клинически. Мультиплексная ПЦР-панель FilmArray может обеспечить быстрый скрининг на множество бактерий и вирусов плюс Cryptococcus neoformans в образце СМЖ. Этот тест, который не всегда доступен, используется в качестве дополнения, а не замены культуральных исследований и традиционных тестов. Одновременно должен быть взят образец крови и отправлен на определение cooтношения уровня глюкозы в крови и СМЖ. Количество клеток ЦСЖ должн быть определено как можно скорее, поскольку лейкоциты могут прилипать к стенкам пробирки для сбора образцов, что приводит к ложному низкому подсчету клеток; в крайне гнойном ликворе, лейкоциты могут лизировать.
Типичные результаты анализа СМЖ при бактериальном менингите включают следующее (см. Исследования СМЖ при менингите):
Повышенное давление
Жидкость часто мутная
Высокое количество лейкоцитов (состоящих преимущественно из полиморфноядерных нейтрофилов)
Повышенный уровня белка
Низкий показатель соотношения уровней глюкозы в СМЖ и в крови
Уровень глюкозы в СМЖ: уровень глюкозы в крови < 50% указывает на возможный менингит. При уровне глюкозы в ЦСЖ ≤ 18 мг/дл или соотношении "ЦСЖ: уровень глюкозы в крови" < 0,23 можно с большой вероятностью предположить наличие бактериального менингита. Однако изменения в уровне глюкозы в ЦСЖ могут отставать на 30-120 минут от изменений в уровнях глюкозы в крови. При остром бактериальном менингите, повышенный уровень белка (обычно от 100 до 500 мг/дл) указывает на травмы гематоэнцефалического барьера.
Количество клеток ЦСЖ, белков, а также уровни глюкозы среди пациентов с острым бактериальным менингитом не всегда типичны. Нетипичные данные ЦСЖ могут включать:
Нормальные исследования на наличие бактерий на ранних стадиях
Преобладание лимфоцитов у около 14% пациентов, в частности у новорожденных с грамотрицательным менингитом, у больных менингитом, возбужденным бактериями L. monocytogenes, и у некоторых пациентов с частично вылеченным бактериальным менингитом
Нормальный уровень глюкозы примерно у 9% пациентов
Нормальный уровень лейкоцитов в крови среди пациентов с сильно ослабленным иммунитетом
Когда первоначальные результаты анализа СМЖ неоднозначны, повторная люмбальная пункция через 12-24 часа иногда может прояснить направление изменений СМЖ, или же исключить лабораторную ошибку.
Картина анализа спинномозговой жидкости при менингите
Состояние | Преобладающий тип клеток* | Белок* | Глюкоза* | Специфические тесты |
|---|---|---|---|---|
Нормальное состояние СМЖ | Все лимфоциты† (0-5 клеток/мкл) | < 40 мг/дл | Уровень глюкозы в крови > 50% | Нет |
Бактериальный менингит | Уровень лейкоцитов (обычно полиморфноядерные нейтрофилы), часто значительно увеличен | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Окрашивание Грама (выход высок, если присутствуют 105 колониеобразующих бактериальных единиц/мл) Бактериальная культура Панель мультиплексной ПЦР, если доступно |
Вирусный менингит | Лимфоциты (могут быть смешанными; полиморфноядерные нейтрофилы и лимфоциты в течение первых 24-48 часов) | Повышены | Обычно нормальный | Панель множественной ПЦР (если доступна) и/или традиоционная ПЦР (для проверки на энтеровирусы или простой герпес, опоясывающий лишай или вирус лихорадки Западного Нила) IgM (для проверки на вирус Западного Нила и другие арбовирусы) |
Туберкулезный менингит‡ | ПМЯ и лимфоциты (зачастую смешанный плеоцитоз) | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Кислотоустойчивое окрашивание ПЦР Микобактериальная культура (в идеале с использованием образца ЦСЖ ≥ 30 мл) Интерферон-гамма тесты сыворотки и (если имеется) ЦСЖ Тест на резистентность микобактерий туберкулеза к рифампицину§ |
Грибковые менингиты | Обычно лимфоциты | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Тестирование на криптококковый антиген Мультиплексная ПЦР-панель, если она доступна (является дополнительным тестом, не заменяющий другие тесты) Серологические тесты на Coccidioides immitis или специфический антиген гистоплазм (Histoplasma), особенно если пациенты недавно находились в эндемичных районах Грибковые культуры (в идеале с использованием образца ЦСЖ ≥ 30 мл) Окрашивающая тушь (для организмов Cryptococcus sp) |
* Изменения в подсчете клеток, уровнях глюкозы и белка могут быть минимальными для пациентов с чрезвычайно ослабленным иммунитетом. После проведения люмбальной пункции необходимо измерить уровень глюкозы в крови для определения его соотношения с уровнем глюкозы в СМЖ. | ||||
†Небольшое количество клеток может присутствовать как правило, у новорожденных или у пациентов после судорог. | ||||
‡ При туберкулезном менингите, кислоустойчивое окрашивание СМЖ может быть нечувствительным, чувствительность ПЦР составляет лишь около 50%, и посев культуры требует до 8 недель. Положительные исследования ЦСЖ на гамма-интерферон указывают на туберкулезный менингит, но сыворотка теста на гамма-интерферон может лишь указать на предварительную инфекцию. Таким образом, подтвердить диагноз туберкулезного менингита достаточно трудно, и даже в том случае, если он решительно подозревается, хоть диагноз и не подтвержден, проводится предположительное лечение. § Xpert MTB/RIF (автоматический экспресс-тест на основе амплификации нуклеиновых кислот) может быть использован для обнаружения ДНК M. tuberculosis в СМЖ. | ||||
СМЖ = спиномозговая жидкость; ПЦР = полимеразная цепная реакция; ПМЯ = полиморфноядерные нейтрофилы. | ||||
Идентификация бактерий-возбудителей в ЦСЖ включает окрашивание по Граму, образцы культур и, при наличии, ПЦР. Окрашивание по Граму сможет предоставить данные в скорые сроки, но информация ограниченна. Для надежного обнаружения бактерий с окрашиванием по Граму, около 105 бактерий/мл должны присутствовать. Результаты могут быть ложно отрицательными, если происходит одно из следующих событий:
С образцом СМЖ обращались небрежно.
Бактерии не могут быть повторно ресуспендированы после осаждения СМЖ.
Возникают ошибки при обесцвечивании или изучении препарата.
Если у врачей возникает подозрение на наличие анаэробной инфекции или другие нетипичные бактерии, необходимо высказать свои предположения лаборантам прежде, чем образцы поместят для посева культур. Терапия с применением антибиотиков может снизить выходные данные от окрашивания по Граму и от посева бактериальных культур. ПЦР, если доступен, и тесты на основе латекс-агглютинации для определения бактериальных антигенов могут стать полезным дополнением к тестам, особенно для пациентов, уже прошедших антибиотикотерапию.
Определение чувствительности к антибиотикам требует бактериальной культуры.
До тех пор, пока причина менингита не подтвердится, могут быть сделаны другие тесты с использованием образцов спинномозговой жидкости или крови, чтобы проверить другие причины возникновения менингита, такие как вирусы (в частности, herpes simplex), грибковая инфекция или раковые клетки.
Другие исследования
Образцы биоматериала другой локализации с подозрением на инфицирование (например, мочевого тракта или дыхательных путей) также должны быть взяты для бактериального посева на микрофлору.
Прогноз при остром бактериальном менингите
С лечением антибиотиками, смертельный исходдля детей < 19 лет, случается в 3%, но часто статистика выше; выжившие могут страдать глухотой и иметь нейрофизиологические нарушения. Смертность (несмотря на лечение антибиотиками) составляет около 17% для взрослых младше < 60 лет, но до 37% среди пациентов старше > 60 лет. Смертность при менингите, вызванном S. aureus, составляет 43%.
В целом, уровень смертности коррелирует с глубиной притупления чувствительности или комы. Следующие факторы связаны с неблагоприятным прогнозом:
Возраст > 60 лет
Соcуществующие изнуряющие расстройства
Низкая оценка по Шкале комы Глазго при поступлении (см. таблицы Шкала комы Глазго [Glasgow Coma Scale] и Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев (дети до 1 года) и детей)
Очаговые неврологические симптомы
Низкое количество клеток ЦСЖ
Повышенное давление ЦСЖ (в частности)
Судороги и низкое соотношение "ЦСЖ: сыворотка глюкозы" может также указывать на плохой прогноз.
Лечение острого бактериального менингита
Антибиотики
Кортикостероиды для снижения мозгового воспаления и отека
Применение антибиотиков остается основным методом лечения острого бактериального менингита. В дополнение к антибиотикам, лечение включает меры по уменьшению воспалительных процессов мозга и черепных нервов и снижению внутричерепного давления (ВЧД).
Большинство пациентов поступают в отделение интенсивной терапии (ОИТ).
Антибиотики
Антибиотики должны быть бактерицидными для причинных бактерий и способными проникать через гематоэнцефалический барьер.
Если пациенты выглядят больными и подозревается наличие симптомов менингита, антибиотикотерапию (см. таблицу Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите) начинают немедленно после сбора образцов крови для культурального исследования и даже до проведения люмбальной пункции. Также, если люмбальная пункция отсрочена в ожидании результатов исследований нейровизуализации, лечение антибиотиками и кортекостероидами начинают до нейровизуализации.
Здравый смысл и предостережения
|
Прием соответствующих эмпирических антибиотиков зависит от возраста пациента, иммунного статуса и маршрута передачи инфекции (см. таблицу Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите). В целом, врачи должны использовать антибиотики, эффективные против S. pneumoniae, N.meningitidis,, и S. aureus. У беременных, новорожденных, пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом, менингит может быть вызван Listeria; требуется специфическое лечение антибиотиками, как правило ампициллином. Герпесный энцефалит может клинически быть похожим на раннюю стадию бактериального менингита; следовательно, добавляется ацикловир. Антибиотикотерапия может быть изменена в соответствии с результатами посевов культур и тестирования на чувствительность.
Обычно используются такие антибиотики:
Цефалоспорины 3-го поколения при S. pneumoniae, а также при N. meningitidis
Ампициллин для L. monocytogenes
Ванкомицин при резистентных к пенициллину штаммах S. pneumoniae и при S. aureus
Первоначальный прием антибиотиков при остром бактериальном менингите
Группа пациентов | Подозреваемые бактерии | Предварительные антибиотики |
|---|---|---|
Возраст | ||
< 3 месяцев | Streptococcus agalactiae Escherichia coli или другие грамотрицательные бактерии Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus* | Ампициллин плюс Цефтриаксон или цефотаксим |
3 месяца – 18 лет | Neisseria meningitidis S. pneumoniae S. aureus* Haemophilus influenzae† | Цефотаксим или цефтриаксон плюс Ванкомицин |
18-50 лет | S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus* | Цефтриаксон или цефотаксим плюс Ванкомицин |
> 50 лет | S. pneumoniae L. monocytogenes S. aureus Грамотрицательные бактерии N. meningitidis (необычная инфекция для этой возрастной группы) | Цефтриаксон или цефотаксим плюс Ампициллин плюс Ванкомицин |
Способ введения | ||
Синусит, отит, утечка ЦСЖ | S. pneumoniae‡ H. influenzae Грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa Анаэробные или микроаэрофильные стрептококки Bacteroides fragilis S. aureus* | Ванкомицин плюс Цефтазидим или меропенем плюс Метронидазол |
Проникающие раны головы, нейрохирургические процедуры, шунтирующие инфекции | S. aureus S. epidermidis Грамотрицательные бактерии, включая P. aeruginosa S. pneumoniae | Ванкомицин плюс Цефтазидим |
Иммунный статус | ||
СПИД, другие заболевания, понижающие клеточный иммунитет | S. pneumoniae L. monocytogenes Грамотрицательные бактерии, включая P. aeruginosa S. aureus* | Ампициллин плюс Цефтазидим плюс Ванкомицин |
* S. aureus не является обычной причиной менингита, за исключением случаев, когда инфекция появляется в организме путем проникающей раны головы или после нейрохирургической процедуры. Тем не менее, эта инфекция может стать причиной менингита во всех группах пациентов. Таким образом, должны назначаться ванкомицин или другие антибиотики антистафилококкового действия, если врачи предполагают, что эти бактерии являются возможной, хоть и маловероятной, причиной. | ||
†H. influenzae следует рассматривать при заболеваниях детей < 5 лет, без вакцинации против H. influenzae типа B. | ||
‡ S. pneumoniae является наиболее распространенной причинной бактерией у пациентов с подтеканием ЦСЖ или при остром отите. Такие пациенты могут пройти курс лечения с приемом ванкомицина и цефтриаксона или цефотаксима. Однако, когда менингит сопровождается субдуральной эмпиемой или развивается после нейрохирургической процедуры, возможно вероятное присутствие других бактерий, таких как P. aeruginosa, или может присутствовать также Bacteroides; в таких случаях, первоначальное лечение должно включать ванкомицин плюс цефтазидим плюс метронидазол. Субдуральные эмпиемы должны быть сразу же дренированы. | ||
СМЖ = спинномозговая жидкость. | ||
Конкретные антибиотики при остром бактериальном менингите
Бактерии | Возрастная группа | Антибиотики* | Примечания |
|---|---|---|---|
Грамположительные бактерии (неидентифицированные) | Дети и взрослые | Ванкомицин плюс Цефтриаксон (цефотаксим) и ампициллин† | — |
Грамотрицательные бациллы (неидентифицированные) | Дети и взрослые | Цефотаксим (или цефтриаксон, меропенем, или цефтазидим) плюс Гентамицин, тобрамицин, или амикацин‡ в случаях подозрения на системную инфекцию | — |
Haemophilus influenzae типа b | Дети и взрослые | Цефтриаксон (цефотаксим) | — |
Neisseria meningitidis | Дети и взрослые | Цефтриаксон (цефотаксим) | Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности. |
Streptococcus pneumoniae | Дети и взрослые | Ванкомицин в сочетании с цефтриаксоном или цефотаксимом | Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности. Ванкомицин воздействует на штаммы, обладающие высокой устойчивостью к пенициллину и которые могут не быть чувствительными к цефтриаксону и цефотаксиму. Эти штаммы могут составлять до 50% инфекций внебольничных инфекций. |
Staphylococcus aureus и S. epidermidis | Дети и взрослые | Ванкомицин с рифампином или без него | Ванкомицин применяют при метициллин-устойчивых штаммах; нафциллин или оксациллин могут быть использованы после исследования чувствительности. Рифампин добавляют, если не отмечается улучшения на фоне введения ванкомицина или нафциллина. |
Виды Listeria | Дети и взрослые | Ампициллин (пенициллин G) или Триметоприм/сульфаметоксазол | Пенициллин G применяют при выявлении чувствительных к нему возбудителей после исследования чувствительности. Триметоприм/сульфаметоксазол используется для пациентов, страдающих аллергией на пенициллин. |
Кишечные грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, виды Klebsiella, виды Proteus) | Дети и взрослые | Цефтриаксон (цефотаксим) плюс Гентамицин, тобрамицин, или амикацин‡ в случаях подозрения на системную инфекцию | — |
Виды Pseudomonas (синегнойной палочки) | Дети и взрослые | Меропенем (цефтазидим или цефепим), обычно монотерапия, иногда в комбинации с аминогликозидами или Азтреонам | — |
* Альтернативные антибиотики указаны в скобках. | |||
†Грамположительные бактерии являются плеоморфными, ампициллин включают с целью воздействия на виды Listeria. | |||
‡Амикацин используют в регионах, где часто встречается резистентность к гентамицину. Поскольку аминогликозиды обладают плохой проникаемостью в спинномозговую жидкость, они нечасто используются для лечения менингита. При необходимости, их вводят интратекально или через резервуар Оммайя, особенно в случаях менингита, вызванного штаммами Pseudomonas. При использовании аминогликозидов следует проводить мониторинг функции почек. | |||
Дозы антибиотиков для внутривенного введения при острых бактериальных менингитах*
Антибиотик | Дозировка | |
|---|---|---|
Дети > 1 месяца | Взрослые | |
Цефтриаксон | 50 мг/кг, каждые 12 часов | 2 г каждые 12 часов |
Цефотаксим | 50 мг/кг каждые 6 часов | 2 г каждые 4–6 часов |
Цефтазидим | 50 мг/кг каждые 8 часов | 2 г каждые 8 часов |
Цефепим | 2 г каждые 12 часов | 2 г каждые 8–12 часов |
Ампициллин | 75 мг/кг каждые 6 часов | 2–3 г каждые 4 часа |
Бензилпенициллин | 4 миллиона единиц, каждые 4 часа | 4 миллиона единиц, каждые 4 часа |
Нафциллин и оксациллин | 50 мг/кг каждые 6 часов | 2 г каждые 4 часа |
Ванкомицин† | 15 мг/кг каждые 6 часов | 10-15 мг/кг, каждые 8 часов |
Меропенем | 40 мг/кг каждые 8 часов | 2 г каждые 8 часов |
Гентамицин и тобрамицин† | 2,5 мг/кг каждые 8 часов | 2 мг/кг каждые 8 часов |
Амикацин† | 10 мг/кг каждые 8 часов | 7,5 мг/кг каждые 12 часов |
Рифампин | 6,7 мг/кг каждые 8 часов | 600 мг каждые 24 часа |
* Для неонатальных дозировок, см. таблицу Рекомендованные дозировки некоторых парентеральных антибиотиков для новорожденных. | ||
† Следует проводить мониторинг функции почек. | ||
Кортикостероиды
Дексаметазон используется для снижения воспаления и отека коры головного мозга и черепных нервов; препарат необходимо дать пациенту в самом начале терапии. Взрослая доза 10 мг внутривенно; детская доза 0,15 мг/кг внутривенно. Дексаметазон дается непосредственно перед приемом, или с первой дозой антибиотиков каждые 6 часов в течение 4 дней.
Использование дексаметазона наиболее обосновано у пациентов с пневмококковым менингитом.
Другие меры
Эффективность других мер не так хорошо доказана.
Пациентов с признаками отека диска зрительного нерва или признаками надвигающегося вклинения головного мозга при повышенном ВЧД назначается следующее лечение:
Поднятия изголовья кровати до 30°
Гипервентиляция до PCO2 27–30 мм рт. ст. в течение не более 24 часов, чтобы вызвать внутричерепную вазоконстрикцию
Осмотический диурез с в/в применением маннитола
Гипервентиляция применяется до тех пор, пока другие меры не станут эффективными, однако она не используется в течение более 24 часов. После ее прекращения PCO2 следует увеличивать до нормального значения постепенно, поскольку внезапное повышение может вызвать значительное повышение ВЧД.
Как правило, взрослая доза маннитола 1 г/кг внутривенно, болюсно в течение 30 минут, повторять по необходимости каждые 3 - 4 часа, или 0,25 г/кг каждые 2 - 3 часа. Детская доза от 0,5 до 2,0 г/кг в течение 30 минут, повторяется по необходимости.
Дополнительные меры могут включать следующее:
Внутривенное введение растворов
Противоэпилептические препараты
Лечение сопутствующих инфекций
Лечение специфических осложнений (например, кортикостероиды для лечения синдрома Уотерхаус-Фридериксена, хирургический дренаж для лечения субдуральной эмпиемы)
Профилактика острого бактериального менингита
Использование вакцин от H. influenzae типа В и, в меньшей степени, для N. meningitidis и S. pneumoniae, снизило процент заболеваемости бактериальном менингитом.
Лечебная физкультура
Пациентам необходимо находиться в дыхательной изоляции (используя меры предосторожности воздушно-капельной передачи инфекции) в течение первых 24 часов терапии, что может помочь предотвратить распространение менингита. Используются перчатки, маски и медицинские халаты.
Вакцинация
Вакцинация способна предотвратить некоторые виды бактериального менингита.
Всем детям рекомендуется конъюгированная пневмококковая вакцина, эффективная против 13 серотипов, включая > 80% микроорганизмов, вызывающих менингит (см. Центры по контролю заболеваний и профилактики [ЦКЗ]: график иммунизации детей по возрастным категориям).
Плановая вакцинация против H. influenzae типа b очень эффективна, и начинается в возрасте 2 месяцев.
Четырехвалентную менингококковую вакцину вводят
Детям от 2 до 10 лет, если они имеют иммунодефицит или страдают от функциональной асплении
Все дети в возрасте 11-12 лет, с бустерной дозой в возрасте 16 лет
Старшим детям, студентам, проживающим в общежитиях, призывникам, не вакцинированным ранее
Путешественники или жители эндемичных районов
Персоналу лабораторий, регулярно обрабатывающему менингококковые образцы
Во время эпидемического менингита необходимо выявить всех членов популяции в группе риска (например, студентов, жителей малых городов), их количество должно быть определено до начала массовой вакцинации. Затрачиваемые средства весьма велики, требуются общественная помощь, обучение населения, однако эта мера позволяет спасти жизни людей и снизить смертность.
Менингококковая вакцина не защищает от менингита, вызванного менингококками серотипа В; это следует иметь в виду, если у вакцинированного пациента развиваются симптомы менингита.
Химиопрофилактика
Людям, находящимся в длительном контакте с пациентом, зараженным менингитом (например, бытовые контакты, работники дневного ухода за пациентом, медицинский персонал и другие люди, подвергающиеся воздушно-капельным выделениям больного), должен быть назначен прием препаратов постконтактной химиопрофилактики.
При менингококковом менингите химиопрофилактика может состоять из одного из следующих препаратов:
Рифампин 600 мг (для детей > 1 месяц 10 мг/кг; для детей < 1 месяц 5 мг/кг) перорально каждые 12 часов 4 дозы
Цефтриаксон 250 мг (для детей < 15 лет – 125 мг) в/м, 1 дозой
Для взрослых, фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин 500 мг или офлоксацин 400 мг) перорально 1 доза
При менингите, вызванном H. influenzae типа b, химиопрофилактика проводится рифампином 20 мг/кг перорально 1 раз/день (максимально: 600 мг/день) в течение 4 дней. Относительно проведения постконтактных профилактических мероприятий детям в возрасте до 2 лет единого мнения нет.
Меры химиопрофилактики обычно не требуются после контакта с пациентами с другими видами бактериального менингита.
Основные положения
Общие причины возникновения острого бактериального менингита включают N. meningitidis и S. pneumoniae среди детей и взрослых, и Listeria sp среди младенцев и пожилых людей; S. aureus иногда является причиной возникновения менингита у людей всех возрастов.
Типичные признаки могут отсутствовать или быть еле различимыми у детей, людей с алкогольной зависимостью, престарелых людей, больных с иммунодефицитом, и пациентов, заболевших менингитом после нейрохирургической операции.
Если пациенты имеют фокальные неврологические дефициты, снижение чувствительности, судороги или отек диска зрительного нерва (что предполагает увеличение ВЧД или эффект внутричерепного объемного образования), поясничная пункция откладывается до получения результатов нейровизуализации.
Лечение острого бактериального менингита нужно начать как можно быстрее, еще до подтверждения диагноза.
Общие эмпирически подобранные схемы антибиотиков часто включают в себя цефалоспорины 3-го поколения (для S. pneumoniae и N. meningitidis), ампициллин (в L. monocytogenes) и ванкомицин (для пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae и и для S. aureus).
Плановая вакцинация для H. influenza, S. pneumoniae и N. meningitidis и химиопрофилактика против N. meningitidis помогают предотвратить менингит.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что THE MANUAL не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis: This article reviews the recommendations for the diagnosis and management of bacterial meningitis, including the initial approach, indications for CT before lumbar puncture, tests to distinguish viral from bacterial meningitis, specific tests to identify the causative bacteria, timing of antimicrobial drugs for suspected meningitis, specific drugs to be used to treat suspected or confirmed bacterial meningitis, and the role of dexamethasone.
2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis: This article reviews the literature, evaluates the evidence, and presents recommendations. It specifically discusses the approach to infections associated with cerebrospinal fluid shunts, cerebrospinal fluid drains, intrathecal drugs (eg, baclofen), deep brain stimulation hardware, neurosurgery, and head trauma.
Ресурсы по теме
Лихорадка – это повышенная температура тела, которая возникает, когда участок, выполняющий функции термостата тела (расположен в гипоталамусе), сбрасывается при более высокой температуре, в первую очередь в ответ на инфекцию. Повышенная температура тела, которая не вызвана смещением установочной точки терморегуляции, называется гипертермией.
Нормальная температура тела варьирует в зависимости от
Места измерения температуры
Времени суток
Наиболее распространенными местами для измерения температуры, являются полость рта и прямая кишка. Другими местами являются барабанная перепонка, кожа лба и, что гораздо менее предпочтительно, кожа подмышечной впадины. Температура прямой кишки и барабанной перепонки примерно на 0,6° C выше чем температура полости рта, тогда как температура кожи примерно на 0,6° C ниже. В настоящее время температуру в полости рта и в прямой кишку обычно измеряют с помощью электронного термометра; старые ртутные термометры дольше уравновешиваются и их труднее читать. Температуру лба и барабанной перепонки обычно измеряют с помощью инфракрасного сканирующего устройства.
Во время 24-часового периода температура тела изменяется от самых низких уровней рано утром до самых высоких поздно днем. Максимальное изменение – приблизительно 0,6 °C.
Температура в ротовой полости рассматривается как повышенная, когда
≥ 37,2° C ранним утром ИЛИ
≥ 37,8° C в любое время после раннего утра ИЛИ
Выше нормальной суточной температуры, которая известна человеку
Эти пороговые значения корректируются, как указано выше, после измерения температуры в других местах.
Многие пациенты используют выражение «лихорадка» очень неточно, часто подразумевая ощущение повышенного тепла, холода или потливости, но фактически они не измеряли свою температуру.
Симптомы, главным образом, обусловлены состоянием, вызывающим лихорадку, хотя сама по себе она также может вызывать озноб, потливость и дискомфорт, пациенты чувствуют себя раскрасневшимися и горячими.
Патофизиология лихорадки
Температура тела определяется балансом между продуцированием тканями тепла, особенно печенью и мышцами, и потерей тепла по периферии. Обычно терморегуляторный центр гипоталамуса поддерживает внутреннюю температуру между 37° и 38° C. Лихорадка является следствием того, что повышается контрольная точка гипоталамуса, вызывая сужение сосудов и сброс крови от периферии, чтобы уменьшить потерю тепла; иногда появляется дрожь, которая увеличивает продуцирование тепла. Эти процессы продолжаются, пока температура крови, омывающей гипоталамус, не достигает новой точки. Перезагрузка точки гипоталамуса на понижение (например, при жаропонижающих препаратах) провоцирует потерю тепла посредством потения и расширения сосудов.
Способность генерировать лихорадку снижается у некоторых людей (например, у очень пожилых, очень молодых людей или у лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя).
Пирогены – это те вещества, которые вызывают лихорадку. Внешние пирогены – это обычные микробы или их продукты. Лучше всего изучены липополисахариды грамотрицательных бактерий (обычно называемые эндотоксинами) и токсин Staphylococcus aureus, который вызывает синдром токсического шока. Лихорадка является результатом воздействия экзогенных пирогенов, которые вызывают высвобождение эндогенных пирогенов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), ИЛ-6 и другие цитокины, которые затем активируют рецепторы цитокинов, или экзогенных пирогенов, которые напрямую активируют Toll-подобные рецепторы в различных линиях кишечного эпителия.
Синтез простагландина E2 играет критическую роль.
Последствия лихорадки
Хотя многие пациенты переживают, что лихорадка сама по себе может навредить, незначительные повышения температуры (от 38°С до 40°С), вызванные большинством острых инфекций, хорошо переносятся здоровыми взрослыми. Врожденная фебрильная реакция организма на инфекцию смягчает и разрешает инфекцию, улучшает выживаемость, стимулируя различные иммунологические механизмы, и ингибирует рост некоторых микроорганизмов.
Однако чрезмерное повышение температуры (как правило, > 41° C) может быть опасным. Такое повышение более типично для тяжелой гипертермии, обусловленной окружающей средой, но иногда является следствием воздействия нелегальных препаратов (например, кокаин, фенциклидин), анестезирующих веществ или нейролептиков (см. Злокачественный нейролептический синдром). При такой температуре происходит денатурация белка и выделяются воспалительные цитокины, которые активизируют каскад воспаления. В результате возникает клеточная дисфункция, ведущая к сбоям в функционировании и в конечном счете недостаточности большинства органов; каскад коагуляции также активизирован, что приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром).
Поскольку при лихорадке скорость основного обмена веществ может увеличиваться приблизительно на 10–12% на каждый 1° C при температуре выше 37° C, лихорадка может вызвать физиологический стресс у взрослых с существующей ранее сердечной или легочной недостаточностью. Лихорадка может также ухудшить психическое состояние у пациентов со слабоумием.
У здоровых детей лихорадка может вызвать фебрильные судороги.
Этиология лихорадки
Многие нарушения могут вызывать лихорадку. В широком понимании они классифицируются как:
Инфекционные (наиболее распространены)
Неопластические
Воспалительные (включая ревматические, неревматические и связанные с препаратами)
Причиной острой (т.е., с продолжительностью ≤ 4 дней) лихорадки у взрослых чаще всего является инфекция. Когда у пациентов появляется лихорадка из-за неинфекционной причины, лихорадка является почти всегда хронической или рецидивирующей. Кроме того, изолированная острая лихорадка у пациентов с установленными воспалительным или неопластическим процессами с большой вероятностью является инфекционной. У здоровых людей острая лихорадка вряд ли будет первоначальным проявлением хронического заболевания.
Инфекционные причины
Фактически все инфекционные болезни могут вызывать лихорадку. Но в целом наиболее вероятны следующие причины:
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей
Желудочно-кишечные инфекции
Кожные инфекции
Большинство острых инфекций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта являются вирусными.
Определенные факторы со стороны пациента и внешние факторы также определяют, какие причины наиболее вероятны.
Факторы со стороны пациента включают состояние здоровья, возраст, род занятий и факторы риска (например, госпитализация, недавние инвазивные процедуры, присутствие внутривенных или мочевых катетеров, использование механической вентиляции).
Внешние факторы – те, которые предопределяют для пациентов высокий риск заражения определенными заболеваниями – например, через инфекционные контакты, местные вспышки, переносчиков болезни (например, москиты, клещи), предметы общего пользования, еда, вода или географическое местоположение (например, место жительства в эндемичной области или недавнее путешествие туда).
На основании этих факторов, по-видимому, преобладают некоторые причины (см. таблицу Некоторые причины острой лихорадки).
Некоторые причины острой лихорадки
Предрасполагающий фактор | Причина |
|---|---|
Отсутствует (здоровье в норме) | Инфекции верхних или нижних дыхательных путей Желудочно-кишечные инфекции Инфекция кожи |
Госпитализация | Катетер-ассоциированная инфекция кровотока Инфекция мочевыводящих путей (особенно у пациентов с постоянным катетером) Пневмония (особенно у пациентов с использованием аппарата искусственной вентиляции лёгких) Инфицирование области хирургического вмешательства (в послеоперационном периоде) Тромбоз глубоких вен или эмболия легочной артерии Диарея (индуцированная Clostridioides difficile) Медицинские препараты Гематома Трансфузионная реакция |
Путешествие в эндемичные районы | Лихорадка денге (редко) Диарейные инфекционные болезни Риккетсиозные инфекционные заболевания (например, африканский клещевой тиф, средиземноморская пятнистая лихорадка) Мультирезистентные бактерии Вирусный гепатит Инфекция, вызванная вирусом Зика, чикунгунья, лихорадка Эбола, японский энцефалит, бешенство, корь, а также желтая лихорадка |
Контакт с переносчиком (в США) | Клещи: риккетсиоз, эрлихиоз, анаплазмоз, болезнь Лайма, бабезиоз, туляремия Комары: арбовирусный энцефалит Дикие животные: туляремия, бешенство, хантавирусные инфекции, оспа обезьян Блохи: чума Домашние животные: бруцеллез, фелиноз, лихорадка Ку, токсоплазмоз Птицы: орнитоз, птичий грипп Рептилии: инфекции, вызванные штаммами Salmonella Летучие мыши: бешенство, гистоплазмоз |
Иммунодефицит | Вирусы: ветряная оспа или цитомегаловирусная инфекция Бактерии: инфекции, вызванные инкапсулированными организмами (например, пневмококками, менингококками), штаммами Staphylococcus aureus, грамотрицательными бактериями (например, Pseudomonas aeruginosa), видами Nocardia или видами Mycobacteria Грибы: инфекции, вызванные грибами Candida, Aspergillus, Histoplasma или видами Coccidioides; микроспоридии, Pneumocystis jirovecii; либо грибами, вызывающими мукормикоз Паразиты: инфекции, вызванные штаммами Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, видами Cryptosporidium, микроспоридиями или Cystoisospora (ранее Isospora belli) |
Лекарственные препараты и запрещенные препараты, которые могут изменить терморегуляцию | Метилендиоксиметамфетамин (МДМА или экстази) Нейролептики (могут вызывать нейролептический злокачественный синдром) Анестетики (ингаляционные анестетики, такие как галотан, могут стать причиной злокачественной гипертермии) Метамфетамин Тироксин Интерфероны |
Препараты, которые могут вызвать лихорадку по реакции гиперчувствительности | Фенитоин Карбамазепин Прокаинамид Хинидин Амфотерицин В |
Обследования при лихорадке
Два основных вопроса важны при начальной оценке острой лихорадки:
Выявление любых локальных симптомов (например, головная боль, кашель): эти симптомы помогают сузить диапазон возможных причин. Локализующий признак может быть частью основной жалобы пациента или идентифицироваться только по определенным вопросам.
Определение, является ли пациент тяжело или хронически больным (особенно, если такая болезнь не выявлена): многие причины лихорадки у здоровых людей купируются самостоятельно, а многие (при вирусных инфекциях) трудно диагностировать точно. Ограничение анализов по тяжело или хронически больному может помочь избежать многих дорогих, ненужных и часто бесплодных поисков.
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать данные об уровне и продолжительности лихорадки, а также о методе, использованном для измерения температуры. Тяжелый, с дрожью, стучанием зубов озноб (а не просто чувство холода) предполагает лихорадку вследствие инфекции. Боль – важный ключ к разгадке возможной причины болезни; пациента нужно спросить о боли в ушах, голове, шее, зубах, горле, груди, животе, боку, прямой кишке, мышцах и суставах.
Другие локальные симптомы включают заложенность носа и/или выделения, кашель, диарею и симптомы со стороны мочевой системы (частота мочеиспусканий, недержание, дизурия). Присутствие сыпи (включая ее характер, локализацию и время начала высыпания по отношению к другим признакам) и увеличение лимфатических узлов могут помочь в диагностике.
Должны быть идентифицированы контакты больного.
Обзор по системам должен исключить симптомы хронического заболевания, включая рецидивирующие лихорадки, ночное потоотделение и потерю веса.
Предыдущая история болезни должна включать следующее:
Недавние хирургические вмешательства
Обстоятельства, о которых известно, что они предрасполагают к инфекции (например, ВИЧ-инфекция, диабет, рак, трансплантация органа, серповидно-клеточная анемия, болезни клапана сердца – особенно, если есть искусственный клапан)
Другие диагностированные заболевания, которые предрасполагают к повышению температуры (например, системные ревматические заболевания, системная красная волчанка, подагра, саркоидоз, гипертиреоз, рак).
Вопросы, которые необходимо задать о недавнем путешествии, включают наведение справок о месте поездки, времени с момента возвращения, месте конкретного пребывания (например, в глуши, только в городах), прививках, проведенных перед путешествием и использовании профилактических лекарств против малярии (если требуется).
Всех пациентов следует опросить на предмет возможных контактов. В качестве примеров можно привезти небезопасные продукты питания (например, непастеризованное молоко и молочные продукты, сырые или приготовленные при недостаточной тепловой обработке мясо, рыба, моллюски) или воду, укусы насекомых, клещей или других членистоногих переносчиков, контакт с животными, незащищенный секс, а также связанный с трудовой деятельностью или отдыхом контакт с источником заражения (например, охота, пеший туризм, водные виды спорта).
Также должна быть изучена история прививок, особенно против гепатита А и B и против микроорганизмов, которые вызывают менингит, грипп или пневмококковую инфекцию.
История по использованию препаратов должна включать конкретные вопросы о следующем:
Препараты, вызывающие лихорадку (см. таблицу Некоторые причины острой лихорадки)
Препараты, которые предрасполагают к повышенному риску инфекции (например, кортикостероиды, препараты против TNF (tumor necrosis factor), химиотерапевтические препараты и препараты против отторжения (например, трансплантата), другие иммунодепрессанты)
Незаконное использование инъекционных препаратов (предрасполагающих к эндокардиту, гепатиту, септической легочной эмболии и инфекциям кожи и мягкой ткани)
Объективное обследование
Физикальное обследование начинается с подтверждения лихорадки. Лихорадка наиболее точно диагностируется при измерении ректальной температуры. Температура в ротовой полости обычно приблизительно на 0,6° C ниже и может быть даже еще ниже по многим причинам, таким как недавний прием с пищей холодного напитка, дыхание через рот, гипервентиляция и несоответствующее время измерения (для ртутных термометров требуется до нескольких минут). Измерение температуры барабанной перепонки инфракрасным датчиком менее точно, чем ректальная температура, но все еще приемлемо. Мониторинг температуры кожи с помощью термочувствительных кристаллов в пластиковых полосках, помещенных на лоб, или помещение стандартного термометра в подмышечную впадину, является нечувствительным для обнаружения повышения внутренней температуры и не рекомендуется. Из-за пандемии COVID-19 распространенным стало использование инфракрасных устройств для измерения температуры кожи (например, на лбу) с целью скрининга людей на лихорадку перед их входом в общественные места, несмотря на недостаточную чувствительность этого метода; температура кожи значительно варьирует в зависимости от сужения сосудов, потоотделения и других факторов и не считается точным измерением внутренней температуры. Однако повышение температуры кожи достаточно специфично.
Другие основные показатели жизнедеятельности оцениваются при присутствии тахипноэ, тахикардии или гипотонии.
Для пациентов с локализованными симптомами осмотр продолжается согласно описанию в The manual. Для пациентов с лихорадкой без локальных симптомов необходим полный осмотр, потому что ключи к диагнозу могут быть в любой системе органа.
Следует принимать во внимание общий вид пациента, включая любую слабость, летаргию, помутнение сознания, кахексию и подавленность.
Всю кожу нужно осмотреть на предмет сыпи, особенно петехиальной или геморрагической и любых поражений (например, струпа) или областей с эритемой или пузырями, что предполагает инфекцию кожи или мягких тканей. Шея, подмышечные впадины и области паха и внутреннего надмыщелка плеча должны быть осмотрены на предмет аденопатии.
У госпитализированных пациентов должно быть отмечено присутствие любого внутривенного, мочевого катетеров, назогастрального зонда и любых других трубок, размещенных в теле. Если у пациента недавно была операция, то места проведения хирургического вмешательства должны быть тщательно осмотрены.
При осмотре головы и шеи нужно обратить внимание на следующее:
Барабанные перепонки: осмотр на предмет инфекции
Синусы (лобный и верхнечелюстной): перкуссия
Височные артерии: пальпация на предмет болезненности
Нос: осмотр на предмет заложенности и выделений (чистых или с гноем)
Глаза: осмотр на предмет конъюнктивита или желтухи
Глазное дно: осмотр на предмет пятен Рота (предполагающих инфекционный эндокардит)
Ротоглотка и дёсны: осмотр на предмет воспаления или изъязвления (включая любые поражения кандидозом, что предполагает снижение иммунитета)
Шея: наклонить, чтобы выявить дискомфорт, несгибаемость или оба явления, что указывает на менингизм, и пальпировать на предмет аденопатии
Легкие исследуют на предмет посторонних звуков или признаков уплотнения, а сердце прослушивают на предмет шумов (что предполагает возможный эндокардит).
Живот пальпируется на предмет гепатоспленомегалии и болезненности (что предполагает инфекцию).
По боковым поверхностям проводят перкуссию на предмет выявления болезненности в области почек (что предполагает пиелонефрит).
Осмотр тазовой области проводят у женщин, чтобы проверить на предмет цервикальной патологии или болезненности в области придатков; осмотр половых органов проводят у мужчин, чтобы проверить на мочеиспускание и локальную болезненность.
Прямую кишку осматривают на предмет болезненности и опухоли, что предполагает параректальный абсцесс (который может быть скрытым у пациентов с иммунодефицитом).
Все основные суставы осматривают на предмет опухоли, эритемы и болезненности (что предполагает инфекцию суставов или ревматологическое заболевание). Руки и ноги осматривают на предмет признаков эндокардита, включая кровоизлияния от заноз под ногтями, болезненные эритематозные подкожные узелки на кончиках пальцев (узлы Ослера) и неболезненные геморрагические пятна на ладонях или подошвах (поражения Джейнуэя).
Для выявления очаговой болезненности перкутируют позвоночник.
С целью выявления очаговых нарушений проводят неврологическое обследование.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Изменение психического состояния
Головная боль, ригидность шеи или оба явления
Петехиальная сыпь
Гипотензия
Одышка
Существенная тахикардия или тахипноэ
Температура > 40°C или < 35° C
Недавние поездки в регионы с серьезными эндемичными заболеваниями (например, малярией)
Недавнее использование иммуносупрессоров
Интерпретация результатов
Степень повышения температуры обычно не связана с причиной инфекции. Паттерн лихорадки, когда-то считавшийся клинически значимым, редко бывает полезен, за исключением возможно трехдневной и четырехдневной малярии и рецидивирующие эпизоды (например, бруцеллез).
Рассматривается вероятность тяжелого заболевания. Если подозревается тяжелое заболевание, необходимы непосредственное и быстрое проведение анализов, а часто и госпитализация.
Сигналы опасности в существенной степени предполагают тяжелое нарушение, как в следующих случаях:
Головная боль, ригидность шеи и петехиальная, или пурпурная, сыпь предполагают менингит.
Тахикардия (ниже обычного повышения, обычно проявляющегося при лихорадке) и тахипноэ, с или без гипотонии или изменения психического состояния предполагают сепсис.
Малярию и другие инфекции, передающиеся через членистоногих, следует подозревать у пациентов, которые недавно посетили эндемичные районы.
Снижение иммунитета, вызванное либо известной причиной, либо использованием иммуносупрессоров, либо предполагаемое результатами осмотра (например, потеря веса, кандидоз полости рта), также вызывают беспокойство, как и другие известные хронические болезни, внутривенное введение препаратов и шум в сердце.
Пожилые люди, особенно проживающие в домах престарелых, относятся к группе повышенного риска развития серьезной бактериальной инфекции (например, COVID-19) (смотрите Основы гериатрии: лихорадка).
Локализованные симптомы, выявленные в истории заболевания или при физикальном осмотре, оцениваются и интерпретируются (см. в The manual). Другими наводящими на размышления симптомами являются генерализованная аденопатия и сыпь.
Генерализованная аденопатия может возникать у детей старшего возраста и молодежи с острым мононуклеозом; обычно сопровождается существенным фарингитом, недомоганием и гепатоспленомегалией. Первичная ВИЧ-инфекция или вторичный сифилис должны быть заподозрены у пациентов с генерализованной аденопатией, иногда сопровождаемой артралгиями, сыпью или и тем, и другим. ВИЧ-инфекция развивается спустя 2–6 недель после заражения (хотя пациенты, возможно, не всегда сообщают о незащищенном половом контакте или других факторах риска). Вторичному сифилису обычно предшествует твердый шанкр с системными признаками, развивающимися на 4–10 недель позже. Однако пациенты могут его и не заметить, поскольку он безболезненный и может быть расположен вне поля зрения: в прямой кишке, влагалище или в полости рта.
У лихорадки и сыпи есть много причин быть связанными с инфекцией или применением препаратов. На петехиальную или пурпурную сыпи следует обратить особое внимание; они предполагают возможную менингококкемию, пятнистую лихорадку Скалистых гор (особенно, если поражены ладони или подошвы ног) или, реже, некоторые вирусные инфекции (например, лихорадку денге, геморрагические лихорадки). Другие наводящие на размышления поражения кожи включают классическую мигрирующую эритему при болезни Лайма, поражения при синдроме Стивенса – Джонсона, а также болезненную эритему при целлюлите и других бактериальных инфекциях мягких тканей. Возможность отсроченной повышенной чувствительности к препарату (даже после длительных периодов использования) должна быть учтена.
Если нет никаких локальных явлений, у здоровых людей с острой лихорадкой и одними только неспецифическими явлениями (например, недомогание, генерализованные боли) с большой вероятностью имеется самолимитирующееся вирусное заболевание, если нет истории контакта с источником заражения (включая новый, незащищенный половой контакт), переносчиком заболевания или пребывания в эндемичной области (включая недавнее путешествие).
У пациентов с существенными нарушениями имеется большая вероятность скрытой бактериальной или паразитарной инфекции. У людей, употребляющих запрещенные наркотики, и пациентов с искусственным сердечным клапаном или инородным материалом внутри сердца (например, кардиостимулятором) может развиться эндокардит. У пациентов с внутрисосудистым инородным материалом (например, сосудистым трансплантатом) может развиться инфекционный эндартериит. Пациенты с ослабленным иммунитетом предрасположены к инфекциям, вызванным определенными микроорганизмами (см. таблицу Некоторые причины острой лихорадки).
Лихорадка, обусловленная приемом препарата (с сыпью или без нее), является диагнозом исключения, часто требует принятия решения по прекращению приема препарата. Сложность состоит в том, что, если антибиотики являются причиной, то болезнь, которую лечат, также может вызвать лихорадку. Иногда подсказка в том, что лихорадка и сыпь начинаются после клинического улучшения по инфекции и без ухудшения или повторного появления базовых симптомов (например, у пациента, которого лечат от пневмонии, лихорадка вновь появляется без кашля, одышки или гипоксии).
Обследование
Проведение анализов зависит от того, имеются ли локальные явления.
Если имеются локальные проявления, проведение анализов осуществляется в соответствии с клиническими гипотезами и симптомами (см. в THE MANUAL), например:
Мононуклеоз или ВИЧ-инфекция – серологический анализ;
Пятнистая лихорадка Скалистых гор – биопсия поражений кожи для подтверждения диагноза (серологический анализ в остром периоде бесполезен);
Бактериальная или грибковая инфекция – гемокультуры для диагностики возможных инфекций кровотока
Менингит – немедленная поясничная пункция и дексаметазон внутривенно и антибиотики (компьютерную томографию головы нужно сделать до проведения поясничной пункции, если у пациентов наблюдается риск синдрома вклинения головного мозга; дексаметазон внутривенно и антибиотики следует назначать немедленно после того, как гемокультуры взяты на посев и до проведения компьютерной томографии головы);
Специфические исследования, основанные на данных о возможном заражении (например, контакты, переносчики или пребывание в эндемичных областях): анализ на эти заболевания, особенно мазок периферической крови на малярию
Респираторная инфекция: быстрые молекулярные тесты (идентификация на основе нуклеиновых кислот) для распространенных вирусных и бактериальных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей и измерение уровня прокальцитонина в крови может помочь различить бактериальную и вирусную этиологию; анализ мочи на антиген при болезни легионеров
Если нет никаких локальных явлений у в остальном здоровых пациентов и тяжелое заболевание не подозревается, пациентов можно обычно наблюдать дома без проведения анализов. У большинства из них симптомы быстро исчезают; а те немногие, у кого появляются беспокоящие или локализованные симптомы, должны пройти повторный осмотр и быть проверены на основе новых данных.
Если у пациента подозревается тяжелое заболевание, но нет никаких локальных явлений, необходимо проведение анализов. Пациентам с опасными признаками, предполагающими сепсис, требуется проведение посевов (моча и кровь), рентгенографии грудной клетки и оценка метаболических отклонений с измерением электролитов сыворотки, глюкозы, аота мочевины, креатинина, лактата и ферментов печени. Как правило, делается общий анализ крови, но чувствительность и специфика диагностики тяжелой бактериальной инфекции низкие. Однако число лейкоцитов крови прогностически важно для пациентов с ослабленным иммунитетом (низкое количество лейкоцитов может быть связано с неблагоприятным прогнозом), при этом высокий процент палочкоядерных лейкоцитов указывает на бактериальную инфекцию. Повышение уровня С-реактивного белка может свидетельствовать о наличии септического процесса, но не является его специфическим индикатором. Повышенный уровень прокальцитонина указывает на бактериальный процесс, но является недостаточно чувствительным для рутинного использования.
Пациентам с выраженными нарушениями, возможно, понадобится проведение анализов, даже если у них нет никаких локальных явлений, и они не кажутся тяжелобольными. Из-за риска и разрушительных последствий эндокардита, пациенты, вводящие наркотики внутривенно, в случае лихорадки обычно госпитализируются для проведения последовательных гемокультур и часто эхокардиографии. Пациентам, принимающим иммуносупрессанты, требуется общий анализ крови; если нейтропения присутствует, начинают проведение анализов и делают рентгенографию грудной клетки, а также посев крови, мокроты, мочи, стула, и любых подозрительных выделений из поражений кожи. Поскольку бактериемия и сепсис являются частыми причинами лихорадки у пациентов с тяжелой нейтропенией, следует незамедлительно, не дожидаясь результатов посева, вводить внутривенные антибиотики широкого спектра действия.
Пожилым людям с лихорадкой часто требуется тестирование (см. Основы гериатрии: Лихорадка).
Лечение лихорадки
Специфические причины лихорадки лечатся с помощью антибактериальной терапии. Эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на наиболее вероятной анатомической локализации и с учетом патогенов, необходима при высокой вероятности серьезной инфекции, принимая во внимание потенциальный риск того, что инфекция включает мультирезистентный бактериальный патоген.
Нужно ли лихорадку, обусловленную инфекцией, лечить жаропонижающими, спорно. Экспериментальные данные, но не клинические исследования, предполагают, что лихорадка повышает защитные силы хозяина. Тем не менее исследования не показали, приносит ли жаропонижающая терапия какую-либо пользу пациентам, у которых диагностирован сепсис (1).
Лихорадку нужно, вероятно, лечить у определенных пациентов с особым риском, включая взрослых с сердечной или легочной недостаточностью или со слабоумием.
Препараты, которые подавляют оксигеназу головного мозга, эффективно снижают лихорадку:
Ацетаминофен
Аспирин и другие противовоспалительные препараты (НПВП)
Кортикостероиды
Ежедневная доза ацетаминофена не должна превышать 4 г, чтобы избежать токсичности; пациентов следует предупредить, чтобы они не принимали одновременно нерецептурные средства от простуды или гриппа, содержащие ацетаминофен. Другие НПВП (например, аспирин, напроксен) также являются эффективными жаропонижающими средствами. Салицилаты не должны использоваться для лечения лихорадки у детей с вирусными болезнями, потому что такое использование связывают с развитием синдрома Рейе. Кортикостероиды отличаются своей способностью блокировать транскрипцию пиогенных цитокинов, но обычно не используются для лечения лихорадки.
Если температура ≥ 41° C, другие меры по охлаждению тела (например, испаряющее охлаждение с прохладной водной средой, охлаждающие одеяла) также должны быть использованы.
Справочные материалы по лечению
1. Russell JA. Control of fever in septic shock: should we care or intervene?. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1040-1041. doi:10.1164/rccm.201202-0346ED
Гериатрические особенности: лихорадка
У ослабленных пожилых людей инфекция с меньшей вероятностью вызовет лихорадку, и даже при повышении температуры вследствие инфекции, она будет ниже обычных при этом состоянии показателей. Точно так же другие признаки воспаления, такие как очаговая боль, могут быть менее очевидными. Часто изменение психического состояния или снижение выполнения ежедневных функций может быть единственными начальными проявлениями пневмонии или инфекции мочевыводящих путей. Тем не менее важно клинически дифференцировать активную инфекцию от бактериальной колонизации (например, бессимптомная бактериурия), чтобы избежать использования необоснованной антибактериальной терапии и потенциальных вредных последствий, которые могут быть связаны с такой практикой (1).
Несмотря на менее тяжелые проявления заболевания, у лихорадящих пожилых людей значительно более вероятно развитие тяжелого бактериального заболевания по сравнению с более молодыми лихорадящими людьми. Что касается более молодых взрослых, причиной обычно является респираторная инфекция или инфекция мочевых путей, но у пожилых – инфекции кожи и мягких тканей стоят среди главных причин. Пожилые люди с респираторными вирусными инфекциями, такими как грипп, COVID-19 или респираторно-синцитиальная инфекция (РСВ) также чаще имеют серьезные проявления.
Очаговые явления оцениваются как и у более молодых пациентов. Однако пожилым людям, вероятно, также потребуется провести общий анализ мочи, посев мочи и рентгенографию органов грудной клетки. Гемокультуры должны быть сделаны, чтобы исключить бактериемию; если подозревается бактериемия или основные показатели жизнедеятельности не в норме, пациенты должны быть госпитализированы.
Справочные материалы
1. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
Основные положения
Большинство случаев лихорадки у здоровых людей встречаются из-за вирусных инфекций дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
Локализованные симптомы предопределяют диагностический поиск.
В их отсутствие селективное тестирование пациентами, которые кажутся серьезными или хронически больными, поможет избежать многих ненужных анализов.
Необходимо принимать во внимание основные хронические заболевания, особенно те, которые ослабляют иммунную систему.