Запор

Авторы:Jonathan Gotfried, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University
Проверено/пересмотрено мая 2024

Дисхезия (которую также можно назвать диссинергией, нарушением эвакуации, дисфункцией тазового дна или анальных сфинктеров или функциональными нарушениями дефекации) представляет собой затруднение дефекации. Пациенты ощущают заполнение прямой кишки и непродуктивный позыв на стул. Причиной дисхезии служат нарушения координированной деятельности мышц тазового дна и анальных сфинктеров. Для подтверждения диагноза проводится оценка аноректальных функций. Лечение может представлять сложности, показала эффективность биофидбэк-терапия.

Ресурсы по теме

Запор характеризуется затруднением дефекации либо редкой дефекацией, плотной консистенцией стула, а также ощущением неполного опорожнения прямой кишки. (См. также Запор у детей [Constipation in Children]).

Функция опорожнения кишечника весьма изменчива и зависиn от условий внешней среды. Характер дефекации существенно варьирует у разных людей и связан с возрастом, физиологическими особенностями, диетой, социальными и культурными особенностями. Некоторым пациентам свойственно проявлять необоснованную озабоченность характером опорожнения кишечника. Для жителей западных стран нормальная частота стула составляет от 2–3 раза/день до 2–3 раза/неделю.

Многие люди убеждены в том, что стул должен быть ежедневным, и при более редкой дефекации предъявляют жалобы на запор. Другие обращают внимание на вид (размер порции, форму, цвет) и консистенцию каловых масс. Подчас основная жалоба состоит в чувстве неудовлетворенности дефекацией, неполного опорожнения прямой кишки. Запор связывают с другими симптомами (боль в животе, тошнота, общая слабость, снижение аппетита), которые в действительности служат проявлениями основного заболевания (например, синдрома раздраженного кишечника [СРК], депрессии). Пациентам не следует ожидать, что все симптомы разрешатся при достижении ежедневного стула, а меры для улучшения функции кишечника должны быть разумными.

Пациенты, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, часто ощущают необходимость ежедневно избавлять организм от «нечистых» отходов. Такие пациенты проводят много времени в туалете или постоянно применяют слабительные.

Этиология запора

Острый запор предполагает органическую причину, в то время как хронический запор может быть органическим или функциональным (см. таблицу Причины запоров).

Во многих случаях запор связан с замедленным продвижением содержимого в толстой кишке. Эта задержка может быть вызвана приемом лекарств или запрещенных препаратов (например, опиоидов), органическими заболеваниями, нарушением функции дефекации (например, дисфункцией тазового дна) или расстройством, вызванным диетой (см. таблицу Пищевые продукты, оказывающие влияние на желудочно-кишечную функцию). При расстройствах дефекации нарушаются пропульсивные движения прямой кишки, расслабление лобково-прямокишечной мышцы и/или наружного анального сфинктера. При СРК выражена клиническая симптоматика (боль/дискомфорт в животе, нарушения стула), но нарушений кишечного транзита и аноректальных функций в основном не отмечается. Однако нарушение дефекации возможно в рамках СРК.

Чрезмерное натуживание, по всей видимости, связанное с дисфункцией тазового дна, способствует развитию заболеваний аноректальной области (например, геморроя, анальных трещин, ректального пролапса) и даже может сопровождаться синкопальным состоянием.

Каловый завал как причина или следствие запора нередко развивается у пожилых пациентов, особенно при длительном постельном режиме и снижении двигательной активности. Также он может возникать после исследований с барием (при пероральном приеме или введении в клизме).

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица

Обследование при запорах

Анамнез

В анамнезе настоящего заболевания у пациента необходимо выяснить информацию о частоте его стула на протяжении всей жизни, его консистенции, необходимости напрягаться или использовать промежностные маневры (например, надавливать на промежность, ягодичную область или ректо-вагинальную стенку) во время дефекации. Следует оценить удовлетворенность после дефекации, включая частоту и продолжительность использования слабительных или клизм. Необходимо уточнить наличие крови в испражениях, ее количество и длительность эпизодов гематохезии.

Оценка состояния различных систем направлена на выявление симптомов основного заболевания; например, уменьшение объема стула или примесь крови в нем (возможно, из-за рака). Необходимо обращать внимание и на общие симптомы (например, похудание), указывающие на хронические заболевания.

Анамнез перенесенных заболеваний позволяет выявить указания на уже имеющиеся заболевания, предшествующие хирургические вмешательства на брюшной полости и признаки метаболических (гипотиреоз, сахарный диабет) и неврологических расстройств (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга). Внимательно оценивают прием лекарств, предписанных и не предписанных врачом, в особенности антихолинергических средств и опиоидов.

Объективное обследование

Общий осмотр пациента проводят с целью выявления признаков системной патологии, в частности наличия лихорадки, кахексии.

При пальпации живота обращают внимание на возможное наличие объемных образований.

При ректальном исследовании не только исключают наличие трещин, стриктур, объемных образований (в т.ч. калового завала), выделения крови, но также оценивают давление покоя в анальном канале (пуборектальный «подъем» при сжатом состоянии анального сфинктера), степень опущения промежности во время симулированной дефекации и чувствительность прямой кишки. При расстройствах дефекации может отмечаться повышение давления покоя в анальном канале (анизмус), снижение (< 2 см) и повышение (> 4 см) степени опущения тазового дна при натуживании и/или парадоксальное сокращение лобково-прямокишечной мышцы при симулированной дефекации.

Тревожные симптомы

Определенные признаки могут указывать на наличие серьезной патологии, служащей причиной хронического запора:

  • Вздутие живота, выраженный тимпанит

  • Рвота

  • примесь крови в стуле;

  • Снижение веса

  • Впервые возникший или прогрессирующий тяжелый запор в пожилом возрасте

Интерпретация результатов

Определенные симптомы (ощущение препятствия, блокады при дефекации, продолжительная или затрудненная дефекация, необходимость в пальцевом высвобождении кала из прямой кишки), в особенности сочетающиеся с нарушениями движений промежности (повышением или уменьшением степени опущения) во время симулированной дефекации, позволяют заподозрить расстройство дефекации. Выраженное вздутие живота с тимпанитом, особенно при одновременном наличии тошноты и рвоты, указывает на возможность механической непроходимости.

При хроническом запоре с умеренно выраженным дискомфортом в животе и указаниями на длительный прием слабительных средств можно предположить наличие запора с замедленным транзитом.

Развитие острого запора, совпадающее по времени с началом приема препарата, способного вызывать запор, при отсутствии симптомов тревоги указывает на то, что нарушение стула обусловлено воздействием лекарства.

Недавно возникший запор, сохраняющийся на протяжении недель или имеющий перемежающийся характер, но с нарастанием частоты появления и выраженности при неясности причин его развития диктует необходимость исключения опухоли толстой кишки и других причин частичной непроходимости.

Необходимость избыточного натуживания, чрезмерно длительная дефекация, чувство неполного опорожнения прямой кишки с необходимостью «ручного вспоможения» или без него указывают на расстройство дефекации.

При формировании калового завала у пациентов могут отмечаться схваткообразные боли и подтекание жидкой слизи или жидкого кала в обход калового завала, что создает впечатление о наличии диареи (парадоксальная диарея).

При СРК в типичных случаях наблюдается сочетание боли в животе с нарушениями стула. Пациенты с хроническим запором, которые не соответствуют критериям СРК, могут иметь функциональный запор (1).

Обследование

Тестирование руководствуется клинической картиной и информацией о питании пациента.

Запор установленной этиологии (лекарственный, обусловленный травмой, постельным режимом) можно лечить симптоматически, не проводя дальнейших исследований. При наличии признаков кишечной непроходимости необходимо провести рентгеноскопию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях, в некоторых случаях – с заполнением кишки водо-растворимым контрастом для определения характера процесса; также могут потребоваться КТ или рентгеноскопия тонкой кишки с барием (см. также диагностирование кишечной непроходимости). При неясной этиологии в большинстве случаев проводятся колоноскопия и лабораторные исследования (общий анализ крови, исследование тиреотропного гормона, уровня гликемии натощак, электролитов и кальция).

Другие исследования обычно проводят при выявлении отклонений при вышеупомянутых обследованиях, а также при отсутствии эффекта симптоматического лечения. В текущем программном заявлении по тактике ведения пациентов с запорами Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association's 2013 medical position statement on constipation) предлагается вводить в рацион клетчатку и/или применение безрецептурных слабительных. Если это исследование не дает результатов, следует выполнить аноректальную манометрию и тест экспульсии баллона для выявления заболеваний тазового дна и диссинергической дефекации (2). Если манометрия отрицательна, а основной жалобой является нечастая дефекация, нужно измерить время транзита по толстой кишке должно с помощью рентгеноконтрастных маркеров (маркеров Sitz), сцинтиграфии или беспроводной капсулы. У больных с хроническим запором важно видеть различие между гипокинетическим запором (исследования с рентгеноконтрастным Sitz маркером) и дисфункцией мышц тазового дна (маркеры сохраняются только в дистальной части толстой кишки). (См. также the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)

Справочные материалы по обследованиям

  1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

  2. 2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060

Лечение запоров

  • Целесообразна отмена «виновных» лекарственных препаратов (при возможности)

  • Повышение потребления пищевых волокон

  • Возможно назначение пробного курса лечения осмотическим слабительным

Лечение выявленных патологических состояний.

См. краткое изложение в таблице Препараты для лечения запора. К назначению слабительных следует подходить обоснованно. Некоторые из них (например, фосфаты, отруби, целлюлоза) связывают лекарства и препятствуют их всасыванию. Ускорение транзита содержимого ведет к вымыванию лекарств и питательных веществ из мест наиболее оптимального всасывания. Противопоказания к назначению слабительных включают острую боль в животе неясного происхождения, воспалительные заболевания кишечника, кишечную непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и каловый завал. Имеющиеся данные об эффективности, стоимости и потенциальных побочных эффектах медикаментов должны учитываться при лечении пациентов и рассматриваться в руководствах профессиональных обществ.(1).

Диета и образ жизни

В рационе должно содержаться достаточное количество пищевых волокон (как правило, 15–20 г/день) для достижения адекватного объема каловых масс. Волокна в составе овощей, в основном непереваримые и невсасывающиеся, увеличивают объем кала. Определенные компоненты растительных волокон абсорбируют воду, что смягчает консистенцию кала и облегчает пассаж. Рекомендуется употреблять фрукты и овощи как источник волокон, а злаки – как источник отрубей. Добавки, содержащие пищевые волокна, особенно эффективны при запоре с нормальным транзитом, но малодейственны при запоре с замедленным транзитом и расстройствах дефекации.

Следует формировать правильные привычки. Пациенты должны стремиться опорожнять кишечник ежедневно в одно и то же время, предпочтительно через 15–45 минут после завтрака, т.к. прием пищи стимулирует двигательную активность толстой кишки. Первоначально для того, чтобы добиться регулярной и нефорсированной дефекации, можно применять глицериновые свечи.

Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством нуждаются в лечении этого заболевания. В дополнение к этому врач должен разъяснить, что ежедневное опорожнение кишечника не является обязательным, что следует обеспечить кишечнику возможность самостоятельной работы, а частое применение слабительных или клизм (> 1 раза в 3 дня) уменьшает перистальтическую активность.

Таблица
Таблица

Типы слабительных средств

Объемные слабительные (например, псиллиум, кальция поликарбофил, метилцеллюлоза) обладают более медленным и мягким действием и являются наиболее безопасными средствами очищения кишечника. С целью предотвращения завала их необходимо назначать в постепенно нарастающей дозе – в идеале 3–4 раза в день с достаточным количеством жидкости (дополнительно – 500 мл/день), до достижения более мягкого объемистого стула. Вздутия можно избежать, постепенно подбирая дозировку пищевых волокон до рекомендуемой дозы либо переходя на синтетические волокна, такие как метилцеллюлоза.

Осмотические слабительные содержат плохо абсорбируемые поливалентные ионы (в частности, магний, фосфат, сульфат), полимеры (в частности, полиэтиленгликоль) или углеводы (например, лактулозу, сорбитол), которые задерживаются в толстой кишке, повышают осмотическое давление и образуют ток воды в просвет. Повышение внутрипросветного объема стимулирует перистальтику. Подобные средства обычно вызывают эффект в течение 3 часов.

В целом осмотические слабительные достаточно безопасны даже при их регулярном приеме. Однако фосфат натрия не целесообразно применять для очищения толстой кишки, т.к. в отдельных случаях он может вызвать острую почечную недостаточность даже после однократного применения с целью подготовки кишечника. Эти эффекты наблюдались преимущественно у пожилых при исходном наличии патологии почек, а также у тех, кто принимал лекарства, способные нарушать перфузию почек или их функцию (например, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа). Также магний и фосфат частично абсорбируются и могут оказывать токсическое действие при некоторых состояниях (например, почечной недостаточности). Натрий (в составе некоторых препаратов) может усугублять сердечную недостаточность. При приеме данных средств в больших дозах или часто возможны расстройства водно-электролитного баланса. Другой способ очищения толстой кишки перед проведением диагностических вмешательств, операций, а также иногда с целью лечения хронического запора – назначение большого объема сбалансированного осмотического слабительного (например, полиэтиленгликоль-электролитного раствора) перорально или через назогастральный зонд.

Секреторные или стимулирующие слабительные (например, фенолфталеин, бисакодил, антрахиноны, касторовое масло, антрахиноны) оказывают раздражающее действие на слизистую кишечника или непосредственно стимулируют нервные окончания подслизистого и межмышечного сплетения. Бисакодил – эффективное быстродействующее слабительное при хроническом запоре. Антрахиноны сенны, каскары, алоэ и ревеня – наиболее распространенные компоненты растительных и безрецептурных слабительных. Они проходят в измененном виде в толстую кишку, где под действием бактерий превращаются в активные формы.

Побочные эффекты – аллергические реакции, потеря электролитов, меланоз толстой кишки, лаксативная болезнь. Меланоз толстой кишки – черно-коричневая пигментация слизистой, вызванная неизвестным пигментом. Лаксативная болезнь означает изменение стенок толстой кишки, выявляемое при ирригоскопии у пациентов, длительно принимающих стимулирующие слабительные. Катартическая толстая кишка может вызывать запор, что приводит к более частому использованию слабительных, следовательно усилению запора, создавая порочный круг. Неясно, вызваны ли подобные изменения, которые связывают с поражением нейронов мышечного сплетения антрахинонами, современными средствами или другими нейротоксическими агентами (например, подофиллином), которые отозваны с рынка. Нет четких даных о повышении риска рака толстой кишки при длительном применении антрахинонов.

Клизмы можно применять, используя водопроводную воду или специальные имеющиеся в продаже гипертонические растворы.

Мягчительные средства (например, докузат, минеральное масло) действуют отсроченно, смягчая консистенцию каловых масс и облегчая их отхождение. Однако они не обладают мощным стимулирующим действием на дефекацию. Докузат представляет собой сурфактант, удерживающий воду в составе кала, смягчающий его консистенцию и увеличивающий объем.

Периферически действующие антагонисты мю-опиоидных рецепторов (PAMORA; например, метилналтрексон, налоксегол, налдемедин) можно использовать для лечения опиоид-индуцированных запоров, которые не устраняются другими методами. Алвимопан является мю-опиоидным антагонистом, который может краткосрочно использоваться в условиях стационара для лечения послеоперационной кишечной непроходимости у пациентов хирургического профиля.

Каловый завал

Первым шагом в устранении калового завала служит очистительная клизма с водопроводной водой с последующей постановкой клизм малого объема (100 мл), с введением имеющихся в продаже гипертонических растворов.

При неэффективности клизм может быть необходимым ручное удаление каловых масс по фрагментам. Данная процедура болезненная, поэтому показана аппликация местных анестетиков периректально или в просвет прямой кишки (в частности, 5%-ная лидокаиновая мазь или 1%-ная дибукаиновая мазь). В части случаев применяется седация.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Chang L, Chey WD, Imdad A, et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-1106. doi:10.1053/j.gastro.2023.03.214

Основы гериартрии: запор

Запор распространен у пожилых людей вследствие пониженного потребления пищевых волокон, снижения физической активности, сопутствующих заболеваний и применения препаратов, влияющих на функцию кишечника. Многие пожилые люди неправильно представляют, какой режим опорожнения кишечника является нормальным и регулярно принимают слабительное.

Предрасполагают к запору у пожилых также повышение комплаенса и снижение чувствительности прямой кишки (таким образом, для возникновения позыва на дефекацию требуется накопление большего объема кала в прямой кишке).

Основные положения

  • Распространены лекарственные запоры (в частности, на фоне приема антихолинергических препаратов или опиоидов).

  • При возникновении острого и затяжного запора следует заподозрить механическую обструкцию толстой кишки.

  • Если прием пищевых волокон и/или слабительных средств не вызывает улучшения, следует провести аноректальную манометрию и тест экспульсии баллона, чтобы исключить дисфункцию тазового дна.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. American Gastroenterological Association: Medical position statement on constipation (2013)

  2. American College of Gastroenterology: Clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders (2021)

  3. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology: Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation (2023)

Дисхезия

Этиология дисхезии

В норме при дефекации одновременно с повышением ректального давления происходит расслабление наружного анального сфинктера. Рассогласование наблюдается при дисфункциях различного типа (например, при нарушениях сократимости прямой кишки, избыточном сокращении стенки живота, парадоксальном сокращении ануса, нарушении расслабления ануса), причины которых неясны. Функциональные расстройства дефекации могут проявляться в любом возрасте. В отличие от этого болезнь Гиршпрунга, при которой отсутствует ингибиторный ректоанальный рефлекс, практически всегда манифестирует в период младенчества или детском возрасте. Люди с синдром раздраженного кишечника (СРК) могут иметь СРК-ассоциированное нарушение дефекации, что приводит к дисхезии.

Симптомы и признаки дисхезии

Ощущение заполненности каловыми массами прямой кишки может сохраняться или отсутствовать. Несмотря на длительное натуживание, эвакуация затруднена или невозможна, это наблюдается даже при мягкой консистенции кала и поставновке клизмы.

Пациенты описывают ощущение препятствия в толстой кишке, иногда прибегают к ручному удалению кала или надавливанию на промежность или стенку влагалища для облегчения дефекации.

Частота дефекации может быть нормальной или сниженной.

Диагностика дисхезии

  • Аноректальная манометрия и удаление ректального шарика

При исследовании прямой кишки и органов таза может определяться гипертонус мышц тазового дна и анальных сфинктеров. При натуживании ожидаемое расслабление ануса и промежности может не определяться. При избыточном натуживании при нарушении расслабления ануса наблюдается пролабирование передней стенки прямой кишки во влагалище ректоцеле обычно формируется вторично, а не первично. Длительно сохраняющаяся дисхезия и необходимость хронического натуживания могут привести к образованию солитарной язвы прямой кишки, или пролапса слизистой оболочки различной степени выраженности или чрезмерного опущения промежности и энтероцеле.

Для подтверждения диагноза проводятся аноректальная манометрия, тест экспульсии баллона из прямой кишки, в ряде случаев дополняемые магнитно-резонансной дефекографией. (См. также the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)

Лечение дисхезии

  • Биологическая обратная связь

У пациентов с рефрактерными к лечению запорами важно оценить аноректальные функции, потому что применение слабительных средств не дает желаемого эффекта.

Биофидбэк-терапия способствует координированному сокращению мышц брюшной стенки и расслаблению тазового дна при дефекации, регрессии симптомов запора. Однако тренировка тазового дна – высокоспециализированный метод лечения, доступный не во всех центрах. Необходимо ведение пациента командой специалистов (физиотерапевтом, диетологом, специалистом по поведенческой терапии, гастроэнтерологом).

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  1. American College of Gastroenterology: Clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders (2021)

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Диарея

Авторы:Jonathan Gotfried, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University
Проверено/пересмотрено мая 2024
Ресурсы по теме

Каловые массы содержат 60–90% воды. Для жителей западных стран типичная масса стула/день составляет 100–200 г у взрослых и 10 г/кг массы тела у детей, в зависимости от количества потребляемых непереваримых волокон (преимущественно углеводов). Для диареи характерна масса кала за день > 200 г. Нередко под диареей пациенты подразумевают появление жидкой консистенции стула. При повышенном потреблении волокон стул становится более объемным, но остается оформленным, что не расценивается пациентами как диарея.

Частое выделение небольшого объема стула, которое может наблюдаться у пациентов с тенезмами (императивными позывами к дефекации), следует отличать от диареи. Аналогичным образом, недержание кала может быть спутано с диареей. Тем не менее, диарея может заметно усугубить недержания кала.

(См. также Синдром мальабсорбции и Воспалительное заболевание кишечника. Диарея у детей обсуждается в другом разделе).

Осложнения диареи

Осложнения могут наблюдаться при диарее любого происхождения.

Возможна потеря жидкости с развитием дегидратации, дефицита электролитов (натрия, калия, магния, хлора) и в некоторых случаях –даже развитие сосудистого коллапса. При тяжелой диарее (например, при холере) в молодом, пожилом возрасте и у истощенных пациентов коллапс может развиваться быстро.

Потеря бикарбонатов может привести к метаболическому ацидозу.

При тяжелой и продолжительной диарее, избыточном содержании слизи в кале может возникать гипокалиемия.

Гипомагниемия при длительной диарее может послужить причиной тетании.

Этиология диареи

В норме в тонкой и толстой кишках абсорбируется 99% воды, попадающей в просвет с принимаемыми жидкостями и с пищеварительным секретом – общая жидкостная нагрузка достигает 9–10 л/сут. Даже небольшое уменьшение (на 1%) кишечной абсорбции или повышение секреции приводит к существенному повышению содержания воды в просвете и развитию диареи.

Существует множество причин появления диареи (см. таблицу Некоторые причины диареи). Несколько основных механизмов вызывают диареи с наиболее яркими клиническими симптомами. Тремя наиболее распространенными из них являются: повышение осмотической нагрузки, повышение секреции/снижение абсорбции и уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью. Во многих случаях играет роль более одного механизма. Например, при воспалительных заболеваниях кишечника диарея возникает вследствие воспаления слизистой, экссудации и выработки различных просекреторных субстанций и бактериальных токсинов, нарушающих функции энтероцитов.

Осмотическая нагрузка

Диарея развивается при накоплении в кишечнике неабсорбированных водорастворимых веществ, которые привлекают воду по осмотическому градиенту. К подобным веществам относятся полиэтиленгликоль, соли магния (гидроксид и сульфаты), натрия фосфат, применяющиеся в качестве слабительных. Осмотическая диарея развивается при непереносимости углеводов (например, непереносимости лактозы вследствие дефицита лактазы). При употреблении большого количества сахарных спиртов (например, сорбитола, маннитола, ксилитола) или богатого фруктозой кукурузного сиропа, которые включают в качестве подсластителей в кондитерские изделия, жевательную резинку, фруктовые соки, возможно развитие осмотической диареи, т.к. сахарные спирты недостаточно хорошо абсорбируются. Лактулоза, применяющаяся в качестве слабительного, может провоцировать диарею благодаря тому же механизму. Чрезмерное потребление некоторых пищевых продуктов (см. таблицу Некоторые причины диареи) может стать причиной развития осмотической диареи.

Повышение секреции/снижение абсорбции

Если секреция электролитов и воды в кишечнике превышает способность всасывания, развивается диарея. Причины повышения секреции – инфекции, нарушение усвоения жиров, влияние определенных лекарств и различных просекреторных вещество эндогенного и экзогенного происхождения.

Инфекции (например, гастроэнтерит) –наиболее широко распространенные причины секреторной диареи. Инфекции в сочетании с пищевым отравлением – наиболее частые причины острой диареи (продолжительностью < 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют обмен натрия-калия, который играет важную роль в абсорбции воды в тонком и толстом кишечнике.

Неабсорбированный жир и желчные кислоты (при синдромах мальабсорбции и после резекции подвздошной кишки) стимулируют секрецию в толстой кишке, вызывая диарею.

Лекарственные средства могут стимулировать кишечную секрецию непосредственно (например, хинидин, хинин, колхицин, слабительные-антрахиноны, касторовое масло, простагландины) или опосредованно – подавляя абсорбцию жира (например, орлистат).

Различные эндокринные опухоли вырабатывают секреторные вещества; к ним относятся ВИПомы (продуцируют вазоактивный интестинальный пептид), гастриномы (гастрин), мастоцитоз (гистамин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин и простагландины), карциноидные опухоли (гистамин, серотонин, полипептиды). Некоторые из этих медиаторов (в частности, простагландины, серотонин и сходные вещества) также усиливают перистальтику тонкой и/или толстой кишки.

Нарушение поглощения солей желчных кислот, которое возникает при некоторых расстройствах, может вызвать понос, стимулируя секрецию воды и электролитов. Испражнения имеют зеленый или оранжевый цвет.

Уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью

Ускорение кишечного транзита и уменьшение площади поверхности ведут к нарушению абсорбции жидкости и возникновению диареи. Основные причины – резекция или наложение анастомозов тонкой или толстой кишки, резекция желудка, воспалительные заболевания кишечника. Другие причины –микроскопический колит (коллагеновый и лимфоцитарный), целиакия. Гипертиреоз может вызвать диарею из-за быстрого транзита содержимого ЖКТ.

Стимуляция активности гладкомышечных клеток кишечника под влиянием лекарственных средств (например, магний-содержащих антацидов, слабительных, ингибиторов холинэстеразы, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) или гуморальных агентов (например, простагландинов, серотонина) также ускоряет транзит.

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица

Обследование при диарее

Анамнез

История настоящего заболевания помогает уточнить продолжительность и выраженность диареи, обстоятельства, при которых она началась (поездки, определенная пища, «подозрительный» источник воды), принимаемые лекарства (в т. ч. любые антибиотики в предшествующие 3 месяца), наличие боли в животе или рвоты, частоту и время дефекации, изменение характера стула (наличие крови, гноя или слизи; изменение цвета и консистенции; признаки стеатореи), а также сопутствующие изменения аппетита, массы тела, наличие настоятельных позывов на дефекацию или тенезм. Устанавливают факт одновременного возникновения диареи у лиц, находившихся в контакте с пациентом. Врачи должны непосредственно расспросить пациентов о новых применяемых препаратах, которые могут вызвать диарею.

При проведенииоценки состояния различных систем необходимо искать симптомы, указывающие на возможные причины патологии, включая боли в суставах (воспалительные заболевания кишечника, целиакия), «приливы» (карциноид, ВИПома, мастоцитоз), хронические боли в животе (синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболеваниях кишечника, гастринома) и кровотечения ЖКТ (язвенный колит, опухоль).

Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить факторы риска развития диареи (указания на наличие воспалительного заболевания кишечника, синдрома раздраженного кишечника, ВИЧ-инфекции, предшествующих хирургических вмешательств на органах брюшной полости [резекции, анастомозирования желудка и кишечника, резекции поджелудочной железы]). Необходимо уточнить семейный и эпидемиологический анамнез, что помогает установить факт одновременного развития диареи у лиц, находившихся в контакте с больным.

Объективное обследование

Необходимо оценить водный баланс, состояние гидратации. Важно провести полноценное обследование с особенно внимательной оценкой живота и пальцевым исследованием прямой кишки для оценки состоятельности сфинктера и исследования на скрытую кровь.

Тревожные симптомы

Определенные признаки указывают на наличие органической патологии или серьезную причину диареи:

  • Кровь или гной в кале

  • Лихорадка

  • признаки дегидратации;

  • Хроническая диарея

  • Ночная диарея

  • Снижение веса

Интерпретация результатов

Остро возникшая водянистая диарея у исходно практически здорового человека с большей вероятностью имеет инфекционное происхождение, особенно во время путешествий, поездок, при употреблении недоброкачественных продуктов либо при развитии вспышек с распространением инфекции из одного источника.

Острая кровянистая диарея в сочетании с гемодинамическими расстройствами или без них у исходно практически здорового человека дает основание заподозрить инфекцию энтероинвазивными бактериями. Кровотечение из дивертикула или ишемический колит также проявляются острой кровянистой диареей. При повторных эпизодах кровянистой диареи у пациентов более молодого возраста предполагают наличие воспалительных заболеваний кишечника.

В отсутствие приема слабительных и структурных изменений желудочно-кишечного тракта диарея с большим объемом стула (> 1 л/день) с высокой вероятностью указывает на наличие эндокринной опухоли. Наличие капелек жира в кале, в особенности при похудании, указывает на наличие синдрома мальабсорбции.

Диарея, закономерно развивающаяся после употребления определенного типа пищи (например, жирной), указывает на наличие непереносимости определенных пищевых компонентов.

При недавнем применении антибиотиков следует подозревать антибиотикоассоциированную диарею, в т. ч. колит, ассоциированный с инфекцией Clostridioides difficile (прежнее название Clostridium difficile).

Диарея с зеленым или оранжевым стулом указывает на нарушение поглощения солей желчных кислот.

Характер клинических проявлений может указывать на поражение определенного отдела кишечника. Как правило, при заболеваниях тонкой кишки стул объемистый, водянистый или с примесью жира. При заболеваниях толстой кишки стул частый, иногда маленькими порциями, может содержать примесь крови, слизи, гноя и сопровождаться дискомфортными ощущениями в животе.

При синдроме раздраженного кишечника (СРК) боль в области живота связана с дефекацией, и обусловленна изменением частоты дефекации или консистенции каловых масс, или и тем, и другим. Однако эти симптомы сами по себе не позволяют отличить СРК от других заболеваний (в частности, воспалительных заболеваний кишечника). Функциональная диарея характеризуется жидким или водянистым стулом, который начинается по крайней мере за 6 месяцев до установления диагноза и присутствует в течение предыдущих 3 месяцев. Эти пациенты не отвечают критериям СРК; они могут иметь боль в животе и/или вздутие живота, но они не являются преобладающими симптомами (1). После острой кишечной инфекции у пациентов иногда развивается СРК с диареей (постинфекционный СРК).

Внекишечные проявления, которые помогают определить характер патологии, включают изменения кожи и приливы (мастоцитоз), узловые образования щитовидной железы (медуллярный рак щитовидной железы), шумы, характерные для поражения правых отделов сердца (карциноид), лимфоаденопатию (лимфома, СПИД), артрит (воспалительное заболевание кишечника, целиакия).

Обследование

При острой диарее (продолжительностью < 4 дней), как правило, нет необходимости в специальном обследовании. Исключение составляют пациенты, у которых определяются признаки дегидратации, кровь в стуле, лихорадка, интенсивная боль, гипотензия, симптомы выраженной интоксикации, в особенности пациенты детского, подросткового и пожилого, старческого возраста. Таким больным необходимо провести общий анализ крови и исследовать содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. Необходимо провести сбор образцов стула для исследований, включая микроскопический анализ, культуральное исследование и, если антибиотики были приняты недавно, содержание токсинов C. difficile в кале.

При хронической диарее (продолжительностью > 4 недель), а также более коротких (от 1 до 3 недель) эпизодах диареи у пациентов с нарушениями иммунной системы и при тяжелом общем состоянии больного необходимо дополнительное обследование. Диагностическая оценка должна основываться на анамнезе и, когда это возможно, физикальном осмотре. Если это не помогает определить направление диагностического поиска или установить диагноз, требуется более детальное дополнительное обследование. Начальные исследования должны включать анализ кала на скрытую кровь, жир (по окраске Суданом или фекальной эластазе), электролиты (для расчета осмотической разницы кала) и тестирование на антитела или полимеразную цепную реакцию к Giardia; полный анализ крови с подсчётом форменных элементов; серологические исследования на целиакию (IgA к тканевой трансглутаминазе); тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (Т4); фекальный калпротектин или фекальный лактоферрин (для скрининга воспалительного заболевания кишечника [ВЗК]). Руководство Американской ассоциации гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association's guidelinesguidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant IBS (IBS-D)) по лабораторной оценке функциональной диареи и СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) 2019 года, рекомендует, для оптимизации чувствительности к ВЗК, пороговое значение фекального кальпротектина 50 мкг/г или диапазон фекального лактоферрина от 4,0 до 7,25 мкг/г. Микроскопическое исследование на наличие яиц и паразитов должно быть сделано пациентам с недавними путешествиями или иммиграцией из регионов с высоким риском в анамнезе. Исследование кала на C. difficile должно быть сделано пациентам которые недавно принимали антибиотики или у которых подозревается инфицирование C. difficile. Следующий шаг – проведение сигмоскопии или колоноскопии с множественной биопсией для исключения воспалительных заболеваний.

Если нет очевидного диагноза, а при окрашивании по Судану или определении фекальной эластазы выявлен жир, следует измерить экскрецию жира с калом. В некоторых случаях, (как при большой длительности симптомов или их тяжести, например, потери веса) рассматривают проведение дополнительных исследований, включая КТ-энтерографию тонкой кишки (структурное заболевание) и эндоскопическую биопсию тонкой кишки (болезнь слизистой оболочки). Если обследование по-прежнему не выявляет патологии, следует рассмотреть оценку структуры и функции поджелудочной железы у пациентов с необъяснимой стеатореей. В ряде случаев капсульная эндоскопия позволяет обнаружить изменения, не выявленные другими методами (преимущественно болезнь Крона или энтеропатию, ассоциированную с приемом нестероидных противовоспалительных средств).

Такая характеристика кала, как осмотический «провал», который рассчитывается по формуле 290 2 × (концентрация натрия в кале + концентрация калия в кале), указывает, носит ли диарея характер секреторной или осмотической. Осмотический «провал» < 50 мЭкв/л указывает, что диарея носит секреторный характер; при большем значении - осмотический. При осмотической диарее необходимо заподозрить скрытый прием магний-содержащих слабительных (определяемый по содержанию магния в кале) или мальабсорбцию углеводов (диагностируемую с помощью водородного дыхательного теста, исследования активности лактазы и пересмотра диеты).

При секреторной диарее неуточненного происхождения необходимо обследование для исключения эндокринной патологии (в частности, исследование на содержание гастрина, кальцитонина, вазоактивного интестинального пептида в сыворотке, гистамина, 5-гидроксииндолилуксусной кислоты [5-ГИУК] в моче). Необходимо дополнительно оценить симптоматику для выявления болезней надпочечников. Следует рассмотреть возможность тайного приема слабительных средств, что можно выяснить с помощью исследования кала на примесь слабительных.

Справочные материалы по обследованиям

  1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

Лечение диареи

  • Введение жидкостей и электролитов при обезвоживании

  • Возможно назначение противодиарейных лекарственных средств при бескровной диарее у пациентов без системной токсичности

При тяжелой диарее необходимо проводить возмещение потерь воды и электролитов для коррекции дегидратации, электролитного дисбаланса и ацидоза. Показано парентеральное введение жидкостей, содержащих хлорид натрия, хлорид калия и глюкозу. Введение кислотонейтрализующих солей (лактат натрия, ацетат, бикарбонат) может быть показано при содержании бикарбоната в сыворотке < 15 мЭкв/л (< 15 ммоль/л). Если диарея не сильная, а тошнота и рвота минимальны, можно проводить пероральную регидратацию глюкозо-электролитными растворами (см. Растворы для пероральной регидратации). В случаях, когда требуется массивное возмещение потерь воды и электролитов (например, при холере), растворы для регидратации назначают одновременно внутрь и парентерально.

Диарея представляет собой лишь отдельный симптом. При возможности необходимо проводить лечение основного заболевания, однако нередко приходится прибегать к симптоматическим средствам. Диарея может быть уменьшена пероральным лоперамидом, дифеноксилатом, пероральным кодеинфосфатом или пероральной жидкостью на основе парегорика (камфорная настойка опия).

Поскольку прием противодиарейных препаратов может усугубить колит, вызванный C. difficile или повысить вероятность развития гемолитико-уремического синдрома при вызываемой токсином Шига Escherichia coli инфекции, не следует назначать эти препараты при диарее с примесью крови неуточненного происхождения. Показаниями к назначению противодиарейных средств служат случаи водянистой диареи без признаков общей интоксикации. Однако нет убедительных данных, что на фоне приема противодиарейных средств удлиняется период выведения бактерий-патогенов.

Псиллиум и метилцеллюлоза обеспечивают увеличение объема кишечного содержимого. Хотя обычно их назначают для лечения запора, в малых дозах эти средства способствуют устранению жидкой консистенции стула. Каолин, пектин, активированный аттапулгит абсорбируют избыток воды. Следует избегать осмотически активных пищевых веществ (см. таблицу Факторы питания, которые могут усугублять диарею) и стимулирующих препаратов.

Элуксадолин, который действует как агонист мю-опиоидных рецепторов и антагонист дельта-опиоидных рецепторов, может использоваться для лечения синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Он не должен использоваться у пациентов, у которых была холецистэктомия или панкреатит в анамнезе. Пациентам, страдающим СРК с преобладанием диареи, также может быть назначен антибиотик рифаксимин.

Основные положения

  • При острой диареей тестирование необходимо только пациентам, с длительными симптомами заболевания (т.е., > 1 недели), при наличии симптомов "красных флагов", очень молодым или пожилым пациентам

  • Соблюдайте осторожность при приеме противодиарейных препаратов при наличии C. difficile-ассоциированного колита, инфекции, вызванной Salmonella, или шигеллезе.

  • Постинфекционный синдром раздраженного кишечника развивается после перенесенного острого инфекционного энтерита в 10% случаев.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  1. American Gastroenterological Association: Guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D) (2019)

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS