Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Обсессии – это нежелательные навязчивые мысли, позывы или ментальные образы, присутствие которых, как правило, вызывает выраженный дискомфорт или тревожность. Доминирующими темами навязчивых идей являются вред (например, страх причинения вреда себе или другим), чистка или заражение (например, пациенты могут иметь навязчивые мысли относительно того, чтобы испачкаться или заразиться микробами), запретные мысли (например, агрессивные или сексуальные навязчивые идеи), а также необходимость симметрии. Обсессии неприятны для пациента. Таким образом, пациенты обычно пытаются игнорировать и/или подавлять их, либо же пытаются нейтрализовать их, выполняя компульсивные действия.

Компульсии (часто называемые ритуалами) – это чрезмерные, повторяющиеся, целеустремленные типы поведения, в следовании которым люди чувствуют острую необходимость, чтобы предотвратить или уменьшить тревогу, вызванную навязчивыми мыслями, либо нейтрализовать сами навязчивые мысли. Примеры:

• Мытье (например, мытье рук, принятие душа)

• Проверка (например, выключена ли плита, заперты ли двери)

• Счет (например, повторение определенного поведения некоторое количество раз)

• Упорядочивание (например, организация рабочего стола или кухонной посуды по определенной схеме)

Большинство ритуалов очевидны, например мытье рук или проверка замков, но некоторые ритуалы, такие как молчаливые повторяющиеся подсчеты или заявления себе под нос, окружающими не замечаются. Обычно, компульсивные ритуалы должны быть выполнены определенным образом в точном соответствии с жесткими правилами. Ритуалы могут быть как действительно связаны, так и не связаны с событием, внушающим страх. Если они действительно связаны (например, мыться, чтобы быть чистым, проверять плиту, чтобы предотвратить пожар), то компульсии имеют явно чрезмерный характер: например, пациент принимает душ в течение многих часов каждый день или, прежде чем выйти из дома, проверяет 30 раз, выключена ли плита. В любом случае, обсессии и/или компульсии должны отнимать много времени (например, до 1 часа в день или часто гораздо больше) либо вызывать у пациентов значительный дискомфорт или затруднения в деятельности в различных сферах; в своих крайних формах обсессии и компульсии могут привести к потере трудоспособности.

Степень понимания пациентами собственных проблем варьируется. Большинство людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) признают в той или иной степени, что убеждения, лежащие в основе их обсессий, нереалистичны (например, что на самом деле они не заболеют раком, если прикоснутся к пепельнице). Тем не менее, иногда понимание полностью отсутствует (т.е., пациенты уверены, что убеждения, лежащие в основе их обсессий, верны и что их компульсии разумны).

Люди с этим расстройством могут бояться неловких ситуаций или общественного осуждения, поэтому они часто скрывают свои обсессии и ритуалы. Время, дистресс или слабая способность к деятельности, связанные с навязчивыми идеями и компульсивными побуждениями, могут привести к проблемам в отношениях и снижению результативности в школе или на работе.

Многие люди с ОКР имеют в прошлом или в настоящее время психологические расстройства, в том числе

• Тревожные расстройства (76%) (1)

• Расстройства настроения (63%; наиболее распространенным является большое депрессивное расстройство [41%] (2)

• Обсессивно-компульсивное расстройство личности (23–32%) (3)

Почти 50% людей с ОКР в какой-то момент имели мысли о самоубийстве, и около 10% пытались совершить самоубийство (см. Суицидальное поведение) (4, 5). Риск совершения попытки самоубийства повышается в случае, если у людей также имеется клиническая депрессия.

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Диагноз обсессивно-компульсивного расстройства является клиническим, основанный на наличии обсессий, компульсий или и того, и другого.

Обсессии определяются обоими следующими признаками:

• Повторяющиеся и устойчивые мысли, побуждения или образы, которые в определенное время во время расстройства переживаются как навязчивые и нежелательные и у большинства людей вызывают выраженную тревогу или дистресс.

• Человек пытается игнорировать или подавить такие мысли, побуждения или образы, либо нейтрализовать их какими-либо другими мыслями или действиями (например, выполнением принуждения).

Компульсии определяются обоими следующими признаками:

• Повторяющееся поведение (например, мытье рук, упорядочивание, проверка) или умственные действия (например, молиться, считать, повторять слова про себя), которые человек чувствует обязанным выполнять в ответ на обсессию или в соответствии с правилами, которые должны строго соблюдаться.

• Поведение или умственные действия направлены на предотвращение или уменьшение тревоги или дистресса либо на предотвращение некоторых пугающих событий или ситуаций; однако эти формы поведения или умственные действия либо не связаны реалистичным образом с тем, что они предназначены нейтрализовать или предотвратить, либо явно чрезмерны.

Обсессии или компульсии должны отнимать много времени (например, > 1 часа в день) или вызывать клинически значимый дискомфорт или проблемы в жизнедеятельности. Кроме того, они не должны быть связаны с физиологическими эффектами какого-либо вещества (например, лекарств, запрещенных веществ) или другими заболеваниями.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

• Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин, при необходимости в комбинации с препаратами усиливающими его эффективность

Когнитивно-поведенческая терапия, которая включает в себя экспозиционную и ритуальную профилактическую терапию, имела доказанную эффективность для пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (1). Важным элементом техники экспозиции и предотвращения ритуалов является постепенное воздействие на пациентов ситуаций или людей, которые провоцируют тревожные навязчивые идеи и ритуалы, прося их не выполнять свои ритуалы. Например, пациенту с навязчивой идеей загрязнения и с навязчивой идеей мытья рук можно попросить дотронуться до сиденья унитаза без последующего мытья рук. Такой подход позволяет снизить тревожность, вызываемую воздействием, посредством привыкания и обучения. Ремиссия может сохраняться в течение многих лет, особенно у пациентов, которые используют психотерапевтические навыки даже после формального окончания лечения. Тем не менее у некоторых пациентов наблюдается неполная реакция на терапию (как у некоторых на препараты).

Методы когнитивной терапии (например, когнитивная реструктуризация) также могут быть полезны для лечения некоторых симптомов обсессивно-компульсивного расстройства.

СИОЗС и препарат кломипрамин (трициклический антидепрессант с мощным серотонинергическим эффектом) часто очень эффективны. Пациентам часто требуются более высокие дозы, чем обычно применяются при депрессии и большинстве тревожных расстройств.

Некоторым пациентам, которые не достигли существенного улучшения при назначении адекватных доз этих препаратов, может быть эффективным усиление с помощью таких препаратов, как атипичные нейролептики (например, арипипразол, рисперидон). Пациенты с сопутствующими тиками в настоящее время или в прошлом могут быть более восприимчивы к усилению с помощью нейролептиков (2). Также было показано, что перспективным является добавление модулятора глутамата (например, мемантина, N-ацетилцистеина) (3). Тем не менее использование атипичных нейролептиков в качестве препаратов, усиливающих действие СИОЗС, подтверждено большим количеством данных, чем использование с этой целью других препаратов.

Многие эксперты считают, что наиболее эффективной является комбинация техники экспозиции и предотвращения ритуалов с лекарственной терапией, особенно в тяжелых случаях.