Неврит зрительного нерва - это воспаление зрительного нерва. Симптомы воспаления зрительного нерва обычно носят односторонний характер, характерна боль и полная или частичная потеря зрения. Диагноз ставится в основном на основании клинической картины. Лечение патогенетическое, большинство случаев разрешаются спонтанно.
Этиология неврита зрительного нерва
Неврит зрительного нерва является наиболее распространенной нейропатией у пациентов моложе 50 лет (1). Большинство случаев развиваются на фоне демиелинизирующих заболеваний, в частности рассеянного склероза, и в этом случае возможно рецидивирующее течение заболевания. Часто неврит зрительного нерва является первичным проявлением рассеянного склероза. Другие причины включают (2)
Заболевание, ассоциированноес антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG), (MOGAD) (4)
Инфекционные заболевания (например, вирусный энцефалит [особенно у детей], синусит, менингит, туберкулез [ТБ], сифилис, вирус иммунодефицита человека [ВИЧ])
Метастазирование в зрительный нерв
Химические вещества, лекарства и наркотики, такие как свинец, метанол, хинин, мышьяк, этамбутол и антибиотики, вызывают оптические невропатии, а не истинный неврит зрительного нерва. Ингибиторы ФНО-альфа и ингибиторы контрольных точек иммунного ответа могут стать причиной неврита зрительного нерва.
Редкими причинами являются пернициозная анемия и системные аутоиммунные заболевания. Часто, несмотря на тщательное обследование, причина остается неизвестной.
Справочные материалы по этиологии
1. Stunkel L, Kung NH, Wilson B, et al: Incidence and causes of overdiagnosis of optic neuritis. JAMA Ophthalmol 136(1):76-81, 2018. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.5470
2. Hassan MB, Stern C, Flanagan EP, et al: Population-based incidence of optic neuritis in the era of aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. Am J Ophthalmol 220:110-114, 2020. doi: 10.1016/j.ajo.2020.07.014
3. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, et al: Optic neuritis in the era of biomarkers. Surv Ophthalmol 65(1):12-17, 2020. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.08.001
4. Chen JJ, Bhatti MT: Clinical phenotype, radiological features, and treatment of myelin oligodendrocyte glycoprotein-immunoglobulin G (MOG-IgG) optic neuritis. Curr Opin Neurol 33(1):47-54, 2020. doi: 10.1097/WCO.0000000000000766
Симптомы и признаки неврита зрительного нерва
Основным симптомом неврита зрительного нерва является подострая потеря зрения, часто достигающая пика в течение нескольких дней и варьирующая от небольшой центральной или парацентральной скотомы до полной слепоты. У большинства пациентов сопровождается глазной болью, часто усиливающейся при движении глазного яблока.
Часто сопровождается уменьшением остроты зрения, дефектом поля зрения и нарушением цветового восприятия (независимым от степени уменьшения остроты зрения). Если второй глаз не затронут патологическим процессом или затронут в меньшей степени, то может наблюдаться афферентный дефект зрачка. Оценка цветового зрения является полезным дополнительным исследованием, хотя 10% мужчин имеют врожденный дальтонизм, что дает ложноположительные результаты. У двух третей больных неврит носит ретробульбарный характер, поэтому диск зрительного нерва может быть без видимых изменений (1). В остальных случаях видны гиперемия и отек диска.
Справочные материалы по симптоматике
1. Optic Neuritis Study Group: The clinical profile of optic neuritis. Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Arch Ophthalmol 109(12):1673-1678, 1991. doi: 10.1001/archopht.1991.01080120057025
Диагностика неврита зрительного нерва
Клиническая оценка
Магнито-резонансная томография (МРТ)
Неврит зрительного нерва стоит заподозрить у больных с характерной болью и ухудшением зрения, особенно у молодых пациентов. Рекомендуется нейровизуализация, предпочтительно МРТ головного мозга и орбит с гадолинием, которая обычно показывает усиление контрастирования зрительного нерва (1). МРТ может также помочь диагностировать рассеянный склероз, заболевание, ассоциированное с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD) и нейромиелит зрительного нерва (НМЗН). При НМЗН и при заболевании, ассоциированном с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD) на снимках МРТ обычно видно более обширное усиление зрительного нерва(ов). МРТ-визуализация в режиме инверсионного восстановления с подавлением сигнала от жидкости (FLAIR) может показать типичные очаги демиелинизации в перивентрикулярной области, если неврит зрительного нерва связан с рассеянным склерозом. Поражение спинного мозга может иметь место при любом из демиелинизирующих заболеваний, но обычно более выражено при НМЗН и MOG-IGG-АЗ. Пациенты с антителами к NMO и MOG в сыворотке должны быть проверены на наличие атипичного или тяжелого неврита зрительного нерва, вероятность которых должна быть строго рассмотрена у любого пациента с невритом зрительного нерва, за исключением присутствия классических признаков рассеянного склероза.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по диагностике
1. NANOS Practice Support Committee: North American Neuro-Ophthalmology Society (NANOS) Statement on the Justification for MRI Orbits With and Without Contrast in Addition to MRI Brain With and Without Contrast in Optic Neuritis. 2021 edition. По состоянию на 10 мая 2024 года.
Лечение неврита зрительного нерва
Кортикостероиды
В качестве альтернативы назначают кортикостероиды, особенно при подозрении на рассеянный склероз или НМО. Лечение метилпреднизолоном (1000 мг внутривенно 1 раз в день) или биоэквивалентной дозой преднизона перорально (1250 мг 1 раз в день; [1]) в течение 3 дней с последующим приемом преднизона (1 мг/кг перорально 1 раз в день) в течение 11 дней может ускорить выздоровление, но конечные результаты по уровню зрения не отличаются от результатов одного только наблюдения при рассеянном склерозе или идиопатическом неврите зрительного нерва. Раннее применение кортикостероидов в высоких дозах может улучшить исходы при атипичных причинах неврита зрительного нерва, таких как NMO или MOGAD [2]. Плазмаферез часто применяется при приступах НМЗН и иногда используется при тяжелом неврите зрительного нерва, возникшем по другим причинам, если после применения высоких доз кортикостероидов при таком неврите зрительного нерва не происходит выздоровления (3). Лечение только пероральным преднизоном в низких дозах не только не улучшает показатели зрения, но даже может увеличить частоту повторных эпизодов (4).
Полезно применение вспомогательных средств для слабовидящих (лупы, крупный шрифт, говорящие часы). Пациентам с рассеянным склерозом следует назначать лечение, модифицирующее течение этого заболевания, а у пациентов с НМЗН следует применять специфические для НМЗН методы лечения. Пациентам с MOGAD, у которых наблюдается рецидивирующее течение заболевания, может потребоваться длительная иммунотерапия. Важно отметить, что пациентам с НМЗН и MOG-IGG-АЗ не нужно назначать определенные препараты, модифицирующие течение рассеянного склероза, которые могут быть не только неэффективными, но даже ухудшать результаты лечения.
Справочные материалы по лечению
1. Morrow SA, Fraser JA, Day C, et al: Effect of treating acute optic neuritis with bioequivalent oral vs intravenous corticosteroids: A randomized clinical trial. JAMA Neurol 75(6): 690-696, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0024
2. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, et al: Optic neuritis in the era of biomarkers. Surv Ophthalmol 65(1):12-17, 2020. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.08.001
3. Chen JJ, Flanagan EP, Pittock SJ, et al: Visual outcomes following plasma exchange for optic neuritis: An international multicenter retrospective analysis of 395 optic neuritis attacks. Am J Ophthalmol 252:213-224, 2023. doi: 10.1016/j.ajo.2023.02.013
4. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med 326(9):581-588, 1992. doi: 10.1056/NEJM19920227326090
Прогноз при неврите зрительного нерва
Прогноз во многом зависит от течения основного заболевания. Большинство эпизодов типичного неврита зрительного нерва спонтанно излечиваются со значительным восстановлением зрения через 2-3 месяца. Частота рецидивов заболевания среди пациентов с невритом зрительного нерва варьирует и зависит от этиологии. Пациенты с основным заболеванием, таким как НМЗН или MOG-IGG-АЗ, имеют более высокую частоту рецидивов в том же или другом глазу, а восстановление зрения может быть труднее, особенно при НМЗН (1). МРТ используется для определения будущего риска развития демиелинизирующего заболевания, особенно рассеянного склероза (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Beck RW, Cleary PA, Backlund JYC, Optic Neuritis Study Group: The course of visual recovery after optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Ophthalmology 127(4S):S174-S181, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.01.027
2. Optic Neuritis Study Group: Multiple sclerosis risk after optic neuritis: Final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol 65(6):727-732, 2008. doi: 10.1001/archneur.65.6.727
Основные положения
Неврит зрительного нерва является наиболее распространенной нейропатией у пациентов в возрасте до 50 лет.
Наиболее распространенными причинами являются демиелинизирующие заболевания, в частности рассеянный склероз, оптикомиелит (NMO) и заболевание, связанное с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG) (MOGAD), но другими возможными причинами являются инфекции, лекарства, лекарства и токсины.
Клинические проявления включают боль при движении глаз, нарушения зрения (особенно непропорциональную потерю цветового зрения) и относительный афферентный зрачковый дефект.
Проведите МРТ головного мозга и глазных орбит с гадолиниевым контрастированием. Следует провести МРТ спинного мозга, если подозревается рассеянный склероз или другое демиелинизирующее заболевание.
Можно назначить кортикостероиды и другие виды лечения, особенно если подозревается демиелинизирующее заболевание. Плазмаферез часто назначают при приступах НМЗН или тяжелых приступах, не реагирующих на высокие дозы кортикостероидов.
