Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит – это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее париетальные клетки, что приводит к гипохлоргидрии и сниженной продукции внутреннего фактора. Последствия включают атрофический гастрит, мальабсорбцию витамина B12 и часто пернициозную анемию. При этом риск аденокарциномы желудка возрастает в 3 раза. Для диагноза необходима эндоскопия. Лечение проводится парентеральным введением витамина B12.
(См. также Обзор секреции кислоты и Обзор гастритов).
Этиология АМАГ (аутоиммунного метапластического атрофического гастрита)
У больных с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (АМАГ) выявляют антитела к париетальным клеткам и их составляющим (включая внутренний фактор и протонную помпу Н+-, К+-АТФазу). Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит наследуется аутосомно-доминантным путем.
У некоторых пациентов развивается также тиреоидит Хашимото и у 50% обнаруживаются тироидные антитела; и наоборот, антитела против париетальных клеток присутствуют у 30% больных с тиреоидитом.
У некоторых больных аутоиммунный метапластический атрофический гастрит ассоциирован с хронической инфекцией Helicobacter pylori, взаимоотношение которых неясно. Гастрэктомия и длительное подавление кислотной продукции ингибиторами протонной помпы вызывают сходный дефицит секреции внутреннего фактора.
Осложнения АМАГ (аутоиммунного метапластического атрофического гастрита)
Осложнения АМАГ включают:
Недостаточность витамина B12
Аденокарциному желудка
Карциноидную опухоль
Недостаток внутреннего фактора ведет к дефициту витамина В12, что может приводить к мегалобластной анемии (пернициозной анемии) и неврологическим симптомам (подострой комбинированной дегенерации).
Зоны атрофического гастрита в теле и фундальном отделе могут проявится как метаплазия. Относительный риск развития аденокарциномы желудка у больных аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом повышен в 3 раза.
Пациенты с атрофией желез и/или мультифокальной кишечной метаплазией, распространение которых включает участки малой кривизны и дна желудка, имеют фенотип, называемый мультифокальным атрофическим гастритом. Мультифокальное поражение считается «обширным», в отличие от «выраженного», которое указывает на тяжесть в конкретной локализации. Риск аденокарциномы желудка выше у пациентов с мультифокальным атрофическим гастритом.
Гипохлоргидрия приводит к гиперплазии G-клеток и повышенному уровню гастрина в сыворотке крови (часто > 1 000 пг/мл [> 481 пмоль/л]). Повышенный уровень гастрина ведет к гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток, трансформация которых может закончится развитием карциноидной опухоли.
Симптомы и признаки АМАГ (аутоиммунного метапластического атрофического гастрита)
Симптомы при манифестации аутоиммунного метапластического атрофического гастрита (AMAG) сами по себе немногочисленны и неспецифичны, хотя у некоторых пациентов отмечается дискомфорт в верхних отделах живота.
Степень проявления симптомов и признаков дефицита B12 вначале может быть минимальной, поскольку анемия развивается медленно, но в конечном итоге возникают усталость и слабость. Неврологические проявления возникают независимо от анемии, но, как правило, начинаются со снижения позиционной и вибрационной чувствительности в конечностях, что сопровождается слабой и умеренной слабостью и гипорефлексией.
Диагностика АМАГ (аутоиммунного метапластического атрофического гастрита)
Эндоскопическая биопсия
Не существует специфических симптомов, указывающих на это расстройство. Оно чаще всего обнаруживается, когда пациентам проводят эндоскопию для оценки дискомфорта в верхних отделах живота или необъяснимой анемии. Эндоскопическая биопсия подтверждает диагноз. Необходимо оценивать уровень сывороточного B12. Обычно присутствуют антитела к париетальным клеткам, но рутинно их не измеряют.
Американская ассоциация гастроэнтерологов в Руководстве по ведению пациентов с кишечной метаплазией желудка от 2020 года (American Gastroenterological Association's (AGA) 2020 guidelines on management of gastric intestinal metaplasia) рекомендует обследование и лечение H. pylori у пациентов с кишечной метаплазией желудка В этих рекомендациях Американской ассоциации гастроэнтерологов пациентам с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией желудка рутинное эндоскопическое наблюдение также не рекомендуется. Пациенты с атрофическим гастритом и кишечной метаплазией желудка, у которых повышен риск развития рака желудка, могут выбрать только наблюдение, но они должны отдавать себе отчёт в том, что просто наблюдение не приносит большой пользы, а проведение повторных эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта имеет потенциально неблагоприятные последствия. Факторы, повышающие риск развития рака желудка, включают:
Неполную метаплазию
Обширную метаплазии
Семейный анамнез рака желудка
Иммиграция из регионов с высокой заболеваемостью раком желудка, таких как Корея, Япония и Южная Америка
Регулярное повторное проведение эндоскопии и биопсии с коротким интервалом (в течение 1 года) не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда первичная эндоскопия была проведена неадекватно или показала нахождение в группе высокого риска по результатам гистологического исследования, либо если пациент находится в группе риска по раку желудка. Опять же, решение повторить эндоскопию в течение 1 года должно быть принято после того, как пациенты поймут низкую ценность наблюдения и потенциальные побочные эффекты повторных эндоскопических исследований. Если при совместном принятии решений и врач, и пациент склоняются к наблюдению, может быть целесообразным более длительный интервал (каждые 3–5 лет) эндоскопического наблюдения среди пациентов со случайно обнаруженной кишечной метаплазией желудка. Не существует единого мнения по поводу наблюдения за пациентами с аутоиммунным гастритом без кишечной метаплазии. В одном из руководств рекомендуется проводить эндоскопическое наблюдение за опухолями желудка каждые 3-5 лет, но нет доказательств того, что такое мероприятие экономически рентабельно (1).
В обновленном в 2019 году руководстве по ведению пациентов с предраковыми состояниями и поражениями эпителия желудка 2019 update of the guidelines on management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE), Европейской группы по изучению Helicobacter и микробиоты (EHMSG), Европейского общества патологии (ESP) и Португальского общества эндоскопии пищеварительного тракта (SPED) подчеркивается эффективность эндоскопии высокого разрешения с хромоэндоскопией при проведении эндоскопического обследования у таких пациентов. Согласно рекомендациям пациенты с прогрессирующим атрофическим гастритом или с кишечной метаплазией должны проходить эндоскопию каждые 3 года. Небольшое продольное исследование выявило через 3 года 10% случаев опухолей желудка в когорте пациентов с аутоиммунным и многоочаговым атрофическим гастритом, которым, в соответствии с рекомендациями руководства, была через 3 года проведена эндоскопия (2).
Справочные материалы по диагностике
1. Lahner E, Zagari RM, Zullo A, et al: Chronic atrophic gastritis: Natural history, diagnosis and therapeutic management. A position paper by the Italian Society of Hospital Gastroenterologists and Digestive Endoscopists [AIGO], the Italian Society of Digestive Endoscopy [SIED], the Italian Society of Gastroenterology [SIGE], and the Italian Society of Internal Medicine [SIMI]. Dig Liver Dis 51(12):1621–1632, 2019. doi: 10.1016/j.dld.2019.09.016
2. Esposito G, Dilaghi E, Cazzato M, et al: Endoscopic surveillance at 3 years after diagnosis, according to European guidelines, seems safe in patients with atrophic gastritis in a low-risk region. Dig Liver Dis 53(4):467–473, 2021. doi: 10.1016/j.dld.2020.10.038
Лечение АМАГ (аутоиммунного метапластического атрофического гастрита)
Витамин B12 парентерально
Кроме парентерального замещения витамина B12 лечения не требуется.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of gastric intestinal metaplasia (2020)
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED): Guidelines for the management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS) (2019)
