- Обзор секреции кислоты (Overview of Acid Secretion)
- Обзор гастрита (Overview of Gastritis)
- Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит
- Эрозивный гастрит
- Инфекция Helicobacter pylori
- Неэрозивный гастрит
- Язвенная болезнь
- Гастрит культи желудка
- Редкие синдромы гастрита
- Медикаментозное лечение желудочной кислотности
Helicobacter pylori – это широко распространенный возбудитель инфекции желудка, который вызывает такие патологии, как гастрит, язвенную болезнь, аденокарциному и низкодифференцируемую лимфому желудка. Инфекция может протекать бессимптомно или приводить к диспепсии различной выраженности. Диагноз устанавливают на основании мочевинного дыхательного теста, анализа кала на антигены и анализа образцов, полученных при эндоскопической биопсии. Лечение, как правило, включает ингибитор протонной помпы плюс два антибиотика и часто субсалицилат висмута.
(См. также Обзор секреции кислоты и Обзор гастритов).
H. pylori – это грамотрицательный микроорганизм спиральной формы, хорошо адаптированный к жизни в кислой среде. В странах с низким и средним уровнем дохода данный микрорганизм часто вызывает хроническую инфекцию, а заражение обычно происходит в детском возрасте. В Северной Америке распространенность инфицирования H. pylori оценивается в диапазоне от 30 до 40% (1). Инфекция реже встречается у детей, но учащается с возрастом. Инфекция чаще встречается у чернокожих американцев, а также американцев латиноамериканского или азиатского происхождения.
Микроорганизм культивировали из фекалий, слюны, содержимого зубодесневого кармана, что предполагает оральный или алиментарный (фекально-оральный) пути передачи. Инфекция имеет тенденцию «сцепления» с членами семьи и лицами, постоянно проживающими в учреждениях социальной опеки. Предполагается, что медицинские сестры и гастроэнтерологи составляют группу выского риска, т.к. бактерия может передаваться через эндоскопы в случае неверной их дезинфекции.
Общие справочные материалы
1. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al: ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 119(9):1730–1753, 2024. doi: 10.14309/ajg.0000000000002968
Патофизиология инфицирования H. pylori пилори
Эффекты от H. pylori зависят от локализации ее проявления в желудке.
Инфекция преимущественно антрального отдела приводит к увеличению продукции гастрина, возможно, за счет местного нарушения секреции соматостатина. В итоге гиперсекреция кислоты предрасполагает к препилорической или дуоденальной язве.
Инфекция преимущественно тела желудка приводит к развитию атрофического гастрита и снижению продукции кислоты, возможно, за счет увеличения местной продукции интерлейкина-1 бета. Больные с инфекцией преимущественно тела желудка предрасопложены к язве желудка и аденокарциноме желудка.
У некоторых пациентов инфекция затрагивает и антральный отдел, и тело желудка, что приводит к различным клиническим эффектам. Во многих случаях инфекция H. pylori не проявляется никакими значимыми клиническими эффектами.
Продуцируемый бактерией H. pylori аммиак позволяет микроорганизму выживать в кислой среде желудка и может разрушать слизистый барьер. Пептическая язва развивается примерно у 10% лиц, инфицированных H. pylori, по сравнению с 1% тех, кто не инфицирован H. pylori (1). Цитотоксины и муколитические ферменты (например, протеаза, липаза), продуцируемые бактерией H. pylori, могут играть роль в повреждении слизистой желудка и последующем развитии ульцерогенеза.
У инфицированных лиц рак желудка развивается чаще (2, 3). H. pylori является канцерогеном группы 1 (канцерогенным для человека) (4). Развитие аденокарциномы тела желудка и его антрального отдела, но не рака кардии желудка, связано с инфекцией H. pylori. Другими ассоциированными с H. pylori опухолями являются лимфома желудка и лимфома лимфоидной ткани слизистых оболочек (MALT-лимфома) – моноклональная В-клеточная ограниченная опухоль.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Vakil N: Peptic Ulcer Disease: A Review. JAMA 332(21):1832–1842, 2024. doi:10.1001/jama.2024.19094
2. Huang JQ, Sridhar S, Chen Y, Hunt RH: Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 114(6):1169–1179, 1998. doi:10.1016/s0016-5085(98)70422-6
3. Eslick GD, Lim LL, Byles JE, Xia HH, Talley NJ: Association of Helicobacter pylori infection with gastric carcinoma: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 94(9):2373–2379, 1999. doi:10.1111/j.1572-0241.1999.01360.x
4. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2024. Accessed 11/12/2024.
Диагностика инфекции, вызванной H. pylori
Уреазный дыхательный тест и определение антигена в кале
Скрининг бессимптомных лиц не целесообразен. Тесты проводят при диагностике язвенной болезни или гастрита. Тестирование после лечения необходимо для подтверждения эрадикации микроорганизма.
Неинвазивные тесты
Серологические анализы в лабораторных и амбулаторных условиях на антитела к H. pylori прежде считались неинвазивными тестами, предпочтительными для первичного подтверждения инфекции H. pylori. Однако, поскольку распространенность инфекции снизилась, процент ложноположительных результатов при серологических анализах значительно возрос, что делает эти тесты слишком ненадежными в большинстве стран и регионов. В результате, для первичной диагностики предпочтение отдается уреазному дыхательному тесту и определению антигена в кале (1). Качественные методики дают положительный результат вплоть до 3-х лет после успешного излечения, а поскольку количественно уровни антител существенно не изменяются в течение 6–12 месяцев после лечения, серологические исследования обычно не используются для оценки эффективности лечения.
В мочевинном дыхательном тесте используется пероральный прием определенной дозы мочевины, меченной 13С или 14С. У пациента с инфекцией H. pylori, организм метаболизирует мочевину и высвобождает меченный диоксид углерода (CO2), который выделяется с выдохом и может быть количественно определен в пробе выдыхаемого воздуха, полученной через 20–30 минут после приема мочевины. Уровни чувствительности и специфичности являются высокими. Мочевинные дыхательные тесты хорошо изучены для подтверждения эрадикации микроорганизма после лечения. Ложноотрицательные результаты возможны при недавнем приеме антибиотиков или одновременном приеме ингибиторов протонной помпы, поэтому повторные тесты следует проводить не ранее, чем через 4 недели и более после антибиотикотерапии и через неделю после лечения ингибиторами протонной помпы. Антагонисты рецепторов гистамина-2 не оказывают влияния на тест.
Антигенный анализ кала имеет сходную чувствительность и специфичность с тестами, основанными на определении мочевины в выдыхаемом воздухе, особенно при первоначальной диагностике; методика соответствующего анализа кала, который можно выполнить в амбулаторных условиях, недоступна. Молекулярные тесты на устойчивость к противомикробным препаратам у H. pylori доступны в Соединенных Штатах.
Инвазивные методы
Эндоскопия применяется для получения биопсийных образцов слизистой оболочки для быстрого уреазного теста (БУТ) или гистологической окраски. Бактериальный посев имеет ограничения по использованию из-за сложности получения культуры «привередливого» микроорганизма. Эндоскопия не является единственным рекомендуемым средством диагностики инфекции H. pylori; более предпочтительны неинвазивные тесты, если эндоскопия не показана по другим причинам.
БУТ, при котором наличие уреазы бактерии в биопсийном образце вызывает изменение цвета специальной среды, служит диагностическим методом выбора для образца ткани. Гистологическое окрашивание биопсийного материала должно быть проведено для больных с отрицательным результатом БУТ, но клиническими признаками, подозрительными для инфекции H. pylori, недавним приемом антибиотиков или лечением ингибиторами протонной помпы. БУТ и гистологическое окрашивание имеют высокую чувствительность и специфичность. Иммуногистохимия, которая обычно используется в некоторых больничных системах, увеличивает ценность гистологического исследования, поскольку может быть использована для обнаружения очень небольшого количества микроорганизмов.
Справочные материалы по диагностике
1. Vaira D, Vakil N: Blood, urine, stool, breath, money, and Helicobacter pylori. Gut 48(3):287–289, 2001. doi:10.1136/gut.48.3.287
Лечение инфекции H. pylori
Антибиотики (различные режимы) в сочетании с ингибитором протонной помпы
Для подтверждения эрадикации используют уреазный дыхательный тест, определение антигена в кале или эзофагогастродуоденоскопию
Пациентам с осложнениями (например, язвой, раком) необходимо проведение эрадикации микроорганизма. Эрадикация H. pylori cв некоторых случаях может даже устранить ЛТСО-лимфому (но не другие опухоли, связанные с инфекцией) (1).
Терапия бессимптомной инфекции является спорным вопросом, однако признание роли H. pylori в развитии рака привело к разработке рекомендаций по лечению пациентов с семейным анамнезом рака желудка и иммигрантов из стран с высоким уровнем заболеваемости раком желудка (1).
Вакцины, профилактическая и терапевтическая (т.е., дополняющая лечение инфицированного пациента), не были успешными в исследованиях на людях (2).
Эрадикация H. pylori требует многокомпонентной терапии, обычно с помощью антибиотиков в сочетании с препаратами, подавляющими выделение желудочной кислоты (3). Ингибиторы протонной помпы подавляют инфекцию H. pylori, а повышение желудочного рН, сопровождающее их использование, способно увеличить тканевую концентрацию и эффективность антимикробных средств, что создает враждебную среду для H. pylori.
Четырехкратная терапия является наилучшей начальной терапией в тех регионах, где уровень резистентности кларитромицина составляет > 15% или у пациентов, у которых данные о микробной резистентности недоступны, и рекомендуется и в Европейских рекомендациях (4), и в рекомендациях ACG (Американского колледжа гастроэнтерологии) (1). При квадротерапии следующие пероральные лекарственные средства назначаются на 14 дней (5):
Ингибиторы протонной помпы (лансопразол 30 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день, пантопразол 40 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день или эзомепразол 40 мг 1 раз в день)
Висмута субсалицилат 524 мг 4 раза в день
Метронидазол 250 мг 4 раза в день
Тетрациклин 500 мг 4 раза в день
В регионах, где известно, что резистентность H. pylori к кларитромицину составляет < 15%, и у пациентов без предшествующего воздействия макролидов в анамнезе, первоначальным вариантом лечения остается тройная терапия в течение 14 дней со следующими пероральными препаратами (1, 4):
Ингибиторы протонной помпы (лансопразол 30 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день, пантопразол 40 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день или эзомепразол 40 мг 1 раз в день)
Амоксициллин 1 г 2 раза в день или метронидазол 250 мг 4 раза в день
Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
Если четырехкратная терапия не дает результатов, Европейские рекомендации предлагают двойную терапию высокими дозами ИПП и амоксициллина или тройную терапию ИПП, амоксициллином и фторхинолонами (4). В США существует высокая распространенность резистентности к фторхинолонам, поэтому данная стратегия может быть там неприменима. Тройная терапия с низкой дозой рифабутина, амоксициллином и ИПП является альтернативой (6). Для штаммов H. pylori с множественной лекарственной устойчивостью, тройная терапия с ИПП, рифабутином, и амоксициллином представляется эффективной (7). Альтернативой является двойная терапия с использованием вонопразана и амоксициллина, которая эффективна у пациентов с устойчивыми к кларитромицину штаммами H. pylori (8).
В Руководстве Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) не рекомендуется применение тройной терапии с кларитромицином, если четырехкратная терапия не имела успеха (1).
Европейские руководства указывают на то, что двойная или тройная терапия ингибитором кислоты, конкурирующим с калием, вместо ингибитора протонной помпы в качестве средства, подавляющего кислоту, может превосходить или не уступать стандартной тройной терапии, но превосходство вонопразана не было установлено за пределами Азии (4, 8).
Инфицированные больные с язвой двенадцатиперстной кишки или желудка нуждаются в продолжении кислотосупрессивной терапии минимум до 4 недель. Эрадикация может быть подтверждена с помощью уреазного дыхательного теста, определения антигена в кале (9) или эзофагогастродуоденоскопии, сделанных через 4 недели или более после завершения терапии. Подтверждение эрадикации целесообразно для всех пациентов, но является обязательным у пациентов, имеющих серьезные проявления инфекции H. pylori (например, язва, осложненная кровотечением). Без эрадикации инфекции есть вероятность развития рецедива язвенного кровотечения.
Если ни четырехкратная, ни тройная терапия не приводят к эрадикации H. pylori, лечение повторяют. Если два курса не привели к успеху, то некоторые эксперты рекомендуют эндокопию для получения культуры и определения чувствительности к антбиотикам. Секвенирование нового поколения пробы фекалий является альтернативным методом определения устойчивости H. pylori к антибиотикам (10). Если четырехкратная терапия висмутом не дает результатов, клиницисты должны провести совместное принятие решений с пациентами, чтобы определить, следует ли им получать тройную терапию левофлоксацином (с амоксициллином), тройную терапию рифабутином или альтернативную терапию с применением препаратов висмута или пройти тестирование на резистентность с персонализированным лечением на основе результатов (11).
Справочные материалы по лечению
1. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al: ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 119(9):1730–1753, 2024. doi: 10.14309/ajg.0000000000002968
2. Zhang S, Moise L, Moss SF: H. pylori vaccines: why we still don't have any. Hum Vaccin 7(11):1153–1157, 2011. doi:10.4161/hv.7.11.17655
3. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
4. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
5. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
6. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020. doi: 10.7326/M19-3734
7. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
8. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022. doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
9. Vaira D, Vakil N, Menegatti M, et al: The stool antigen test for detection of Helicobacter pylori after eradication therapy. Ann Intern Med 136(4):280–287, 2002. doi:10.7326/0003-4819-136-4-200202190-00007
10. Moss SF, Dang LP, Chua D, Sobrado J, Zhou Y, Graham DY: Comparable Results of Helicobacter pylori Antibiotic Resistance Testing of Stools vs Gastric Biopsies Using Next-Generation Sequencing. Gastroenterology 162(7):2095–2097.e2, 2022. doi:10.1053/j.gastro.2022.02.027
11. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
Основные положения
H. pylori - это грамотрицательный микроорганизм, в высшей степени приспособленный к существованию в кислой среде, чаще всего поражает желудок; заболеваемость этой инфекцией увеличивается с возрастом.
Инфекция провоцирует развитие язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и препилорической язвы, а также увеличивает риск аденокарциномы и лимфомы желудка.
Следует провести первоначальную диагностику с помощью мочевинного дыхательного теста или анализа стула на антигены; если по другим показаниям проводится эндоскопия, следует проанализировать образцы тканей, взятые на биопсию, используя быстрый уреазный тест или гистологическое окрашивание.
У больных с осложнениями (например, с язвенной болезнью, раком) должна назначаться эрадикационная терапия; типичная схема лечения включает в себя квадротерапию в регионах с резистентностью к кларитромицину > 15% или ингибиторы протонной помпы вместе с 2 антибиотиками (например, кларитромицин плюс либо амоксициллин, либо метронидазол).
Подтверждение результата лечения проводят с помощью уреазного дыхательного теста, определение антигена в кале или эзофагогастродуоденоскопии.