Крапивница включает мигрирующие, четко очерченные, эритематозные зудящие бляшки на коже.
Крапивница также может сопровождаться ангионевротическим отеком, который является следствием активации мастоцитов и базофилов в глубоких слоях дермы и подкожных тканях, и проявляется в виде отека лица и губ, конечностей или половых органов. Ангионевротический отек может развиться в кишечнике и проявиться в виде коликообразных болей в животе. Ангионевротический отек может угрожать жизни, если возникает обструкция дыхательных путей вследствие отека гортани или языка.
(См. также Оценка дерматологического пациента (Evaluation of the Dermatologic Patient)).
Патофизиология крапивницы
Крапивница возникает вследствие высвобождения гистамина, брадикинина, калликреина и других вазоактивных веществ из мастоцитов и базофилов в верхних слоях дермы, что приводит к формированию внутрикожного отека вследствие дилатации капилляров и венул, а в некоторых случаях – из-за лейкоцитарной инфильтрации.
Этот процесс может быть опосредован как иммунными, так и неиммунными механизмами.
Иммуноопосредованная активация мастоцитов включает:
реакции гиперчувствительности I типа, при которых связывающие аллерген IgE антитела взаимодействуют с высокоафинными рецепторами клеточной мембраны мастоцитов и базофилов;
Аутоиммунные нарушения, при которых антитела к IgE-рецепторам перекрестно взаимодействуют с IgE-рецепторами и вызывают дегрануляцию мастоцитов
Неиммуноопосредованная активация мастоцитов включает:
Прямую неаллергическую активацию тучных клеток определенными медикаментами или субстанциями
Индуцированное лекарственными препаратами ингибирование циклооксигеназы, что, в свою очередь, приводит к активации мастоцитов по механизмам, которые пока плохо изучены
Активацию под действием физических или эмоциональных стимулов; механизм, лежащий в основе этого явления, мало изучен, однако, вероятно, речь идет о высвобождении нейропептидов, которые взаимодействуют с мастоцитами
Этиология крапивницы
Крапивницу дифференцируют на острую (менее 6 недель) и хроническую (более 6 недель); острая крапивница встречается значительно чаще (70% случаев) хронической (30%).
Острая крапивница (см. таблицу Некоторые причины крапивницы) чаще всего является следствием:
Реакций гиперчувствительности I типа
Иногда может быть идентифицирован предполагаемый пусковой фактор (например, лекарственный препарат, прием определенной пищи, укус насекомого, инфекция).
Хроническая крапивница чаще всего является:
Идиопатической
Аутоиммунные заболевания
Хроническая крапивница часто персистирует длительное время (месяцы, годы) и беспричинно исчезает.
Некоторые причины крапивницы
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Острая крапивница | ||
Контактные или вдыхаемые аллергены (например, латекс, слюна животных, пыль, пыльца, плесень, перхоть) | Проявляется в течение нескольких минут или часов после контакта с провоцирующим фактором | Только клиническое обследование Иногда аллергическая проба |
Действие медикаментов/субстанций
| Возникновение крапивницы в течение 48 часов после воздействия лекарственного вещества Прием ингибиторов АПФ часто провоцирует отек Квинке | Только клиническое обследование Иногда аллергическая проба |
Эмоциональные и физические раздражители
| Проявляется, как правило, в течение нескольких секунд или минут после воздействия провоцирующего фактора | Клиническое обследование, включая воспроизводимую реакцию на предполагаемый стимул |
Инфекции | Симптомы системной инфекции* | Тестирование на конкретную подозреваемую первопричинную инфекцию Разрешение крапивницы после ликвидации инфекции |
Пищевые аллергены (например, арахис, лесные орехи, рыба, моллюски, пшеница, яйца, молоко, соевые бобы) | Крапивница проявляется в течение нескольких минут или часов после употребления аллергена | Клиническое обследование Иногда аллергическая проба |
Укусы или ужаливание насекомых (Hymenoptera) | Крапивница возникает в течение нескольких секунд или минут после укуса насекомого | Только клиническое обследование |
Крапивница с лихорадкой или без, полиартралгии, полиартрит, лимфаденопатия, протеинурия, отек и боли в животе в течение 7-10 дней после парентерального введения биологического препарата или вещества | Только клиническое обследование | |
Реакции на переливание крови | Крапивница возникает обычно в течение нескольких минут после начала переливания препаратов крови (или перехода на новую упаковку препарата крови) | Только клиническое обследование |
Хроническая крапивница | ||
Аутоиммунные расстройства (например, СКВ, синдром Шёгрена, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, криоглобулинемия, уртикарный васкулит) | Признаки системного аутоиммунного заболевания, в том числе гипотиреоза или гипертиреоза (аутоиммунный тиреоидит); гепатит, почечная недостаточность и полиартрит (криоглобулинемия); скуловая сыпь, серозит и полиартрит (СКВ); синдром сухого глаза и сухость во рту (синдром Шёгрена); кожные язвы или гипопигментированные поражения после разрешения крапивницы (уртикарный васкулит) | Специфические для рассматриваемого типа аутоиммунных заболеваний Измерение ТТГ Аутоантитела к ферменту клеток щитовидной железы (например, антитела к пероксидазе щитовидной железы, микросомальные антитела) Титры криоглобулинов Уровни комплементов (C3, C4 и C1q) в сыворотке крови Серологические показатели ревматических процессов (например, АНА, РФ, анти-ЦЦП, антитела к цитоплазматическим антигенам SS-A, SS-B, Sm, РНП, Jo-1) Биопсия кожи (криоглобулинемия, уртикарный васкулит) |
Признаки фонового ракового заболевания (например, потеря веса, ночная потливость, боль в животе, кашель, кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, мелена) | Специфические для типа подозреваемого фонового ракового заболевания | |
Хроническая идиопатическая крапивница | Каждодневное (или почти каждодневное) появления волдырей и зуда по меньшей мере в течение 6 недель без очевидной причины | Диагноз исключения |
Медикаменты/субстанции (некоторые из них вызывают острую крапивницу) | Крапивница неясной этиологии у пациента, постоянно принимающего рецептурные, безрецептурные или травяные лекарства | Клиническое обследование Иногда аллергическая проба Устранение проблемы с помощью прекращения приема медикаментов или субстанций |
Эндокринные нарушения (например, дисфункция щитовидной железы, повышенный уровень прогестерона) | Непереносимость тепла или холода, брадикардия или тахикардия, гипорефлексия или гиперрефлексия Пациенты, принимающие оральные контрацептивы, содержащие прогестерон, или получающие заместительную гормональную терапию; пациенты с циклической крапивницей, которая появляется во время 2-й половины менструального цикла и проходит с началом менструации | Клиническое обследование Обычно измерение уровня ТТГ |
Физические стимулы (такие же, как те, которые вызывают острую крапивницу) и иногда эмоциональное обострение крапивницы | Крапивница, как правило, возникает в течение нескольких секунд или минут после воздействия провоцирующего фактора | Клиническое обследование, включая воспроизводимую реакцию на предполагаемый стимул |
Системный мастоцитоз (крапивница пигментная) | Наличие небольших пигментированных папул, которые превращаются в волдыри при малейшем травмировании (например, легком поглаживании) Могут сопутствовать: анемия, боль в животе, легко возникающее покраснение кожи и периодические головные боли | Биопсия кожи Уровень триптазы в сыворотке |
*Необходимо уточнить, не совершал ли пациент поездку в одну из развивающихся стран в недавнем времени. | ||
АНА = антинуклеарные антитела; анти-ЦЦП = анти-циклический цитруллинированный пептид; ЦМВ = цитомегаловирус; ВЭБ = вирус Эпштейна-Барра; РФ = ревматоидный фактор; СКВ = системная красная волчанка; ТТГ = тиреотропный гормон. | ||
Уртикарные поражения (волдыри или крапивница) вызваны локальным отеком кожи и являются мигрирующими, возвышающимися над поверхностью кожи, зудящими покрасневшими бляшками.
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
На этой фотографии изображен положительный результат пробы с кубиком льда у пациента с индуцированной холодом идиопатической крапивницей. Эта фотография была сделана через 5 минут после удаления кубика льда.
© Springer Science+Business Media
Пигментная крапивница может проявляться в виде эритематозных бляшковидных очагов на коже.
© Springer Science+Business Media
Системный мастоцитоз может стать причиной появления от желтовато-загорелых до красновато-коричневых макул и папул.
© Springer Science+Business Media
На фотографии показаны красновато-коричневые пятна на спине у ребенка школьного возраста.
© Springer Science+Business Media
Младенец, показанный на этом фото, имеет обильные папулонодулярные и бляшечные очаги пигментной крапивницы.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображена солнечная крапивница у женщины, которая носила майку. Данная сыпь появляется в течение минуты солнечного воздействия.
© Springer Science+Business Media
Дермографизм, или «письмо по коже», может возникать при легком поцарапывании кожи, в результате чего появляются красные линии.
© Springer Science+Business Media
Уртикарные поражения (волдыри или крапивница) вызваны локальным отеком кожи и являются мигрирующими, возвышающимися над поверхностью кожи, зудящими покрасневшими бляшками.
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
На этой фотографии изображен положительный результат пробы с кубиком льда у пациента с индуцированной холодом идиопатической крапивницей. Эта фотография была сделана через 5 минут после удаления кубика льда.
© Springer Science+Business Media
Пигментная крапивница может проявляться в виде эритематозных бляшковидных очагов на коже.
© Springer Science+Business Media
Системный мастоцитоз может стать причиной появления от желтовато-загорелых до красновато-коричневых макул и папул.
© Springer Science+Business Media
На фотографии показаны красновато-коричневые пятна на спине у ребенка школьного возраста.
© Springer Science+Business Media
Младенец, показанный на этом фото, имеет обильные папулонодулярные и бляшечные очаги пигментной крапивницы.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображена солнечная крапивница у женщины, которая носила майку. Данная сыпь появляется в течение минуты солнечного воздействия.
© Springer Science+Business Media
Дермографизм, или «письмо по коже», может возникать при легком поцарапывании кожи, в результате чего появляются красные линии.
© Springer Science+Business Media
Обследование при крапивнице
Поскольку каких-либо диагностических тестов на крапивницу не существует, диагностика в основном основывается на анамнестических сведениях и клиническом осмотре.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать детальные сведения обо всех эпизодах крапивницы с учетом локализации и распространенности, размера и внешнего вида высыпаний; о частоте обострений; длительности персистирования отдельных элементов сыпи; продолжительности предыдущих эпизодов. Следует фиксировать виды деятельности и воздействия, имевшие место в период, непосредственно перед и в течение 24 часов после возникновения крапивницы. Особенно следует расспросить о недавних физических упражнениях; воздействии потенциальных аллергенов (см. таблицу Некоторые причины крапивницы), укусах насекомых или других животных; использовании новых детергентов или моющих средств; употреблении новой пищи; недавно перенесенных болезнях; стрессовых ситуациях. Пациентов нужно спрашивать о продолжительности времени, прошедшего с момента воздействия предполагаемого триггера до возникновения крапивницы, а также о том, какие провоцирующие факторы подозревают сами больные. Важными ассоциированными с крапивницей симптомами являются зуд, ринорея, отечность лица и языка, а также диспноэ.
Исследование органов и систем должно быть направлено на выявление симптомов, таких как лихорадка, слабость, боль в животе, диарея (инфекционное заболевание); непереносимость жары или холода, тремор, изменения массы тела (аутоиммунный тиреоидит); боль в суставах (криоглобулинемия,системная красная волчанка [СКВ]); высыпания на скулах – «симптом бабочки» (СКВ); сухость слизистых глаз и ротовой полости (синдром Шегрена); кожные язвы и гиперпигментная сыпь после разрешения крапивницы (уртикарный васкулит); мелкие пигментные папулы (мастоцитоз); лимфаденопатия (вирусные заболевания, рак, сывороточная болезнь); острая или хроническая диарея (вирусный или паразитарный энтероколит); лихорадка, ночная потливость, снижение веса (рак).
Сведения о ранее перенесенных заболеваниях должны включать детально собранный аллергоанамнез, в т. ч. диагностированные атопические состояния (например, аллергии, астма, экзема) и возможные причины (например, аутоиммунные болезни, онкопатологии). Необходимо проверить все препараты, которые принимал пациент, включая безрецептурные и препараты растительного происхождения, особенно те, что, по имеющимся данным, могут вызвать крапивницу (см. таблицу Некоторые причины крапивницы). В семейном анамнезе должны быть выявлены любые системные ревматические процессы, другие аутоиммунные расстройства или онкологические заболевания. Социальный анамнез должен включать сведения о совершенных в недавнее время поездках и любых факторах риска передачи инфекций (например, гепатита, ВИЧ).
Объективное обследование
При физикальном обследовании следует выявлять наличие брадикардии или тахикардии и тахипноэ. Общий осмотр должен сразу давать сведения о проявлениях дыхательной недостаточности, а также признаках кахексии, желтухи, ажитации.
При обследовании головы необходимо обращать внимание на отечность лица, губ, языка; иктеричность склер; сыпь в области скул; болезненность и увеличение щитовидной железы; лимфаденопатию; сухость слизистых глаз и ротовой полости. Необходимо обследовать ротоглотку, пальпировать и выполнить просвечивание синусов на предмет острой инфекции (например, синусита, зубного абсцесса).
При обследовании области живота необходимо выявление новообразований в брюшной полости, гепатомегалии, спленомегалии или болезненности. При неврологическом обследовании следует искать тремор, гипер- или гипорефлексию. При осмотре опорно-двигательного аппарата необходимо обратить внимание на воспаление или деформацию суставов.
При осмотре кожного покрова необходимо отметить локализацию и распространенность крапивницы, а также наличие других дерматологических проявлений – изъязвлений, гиперпигментации, мелких папул или желтухи. Сыпь при крапивнице обычно представлена хорошо отграниченными волдырями, распространяющимися на дерму. Такие припухлости обычно эритематозные и варьируют в размерах от точечных до обширных. Некоторые высыпания могут быть очень обширными. В некоторых случаях происходит слияние более мелких высыпаний. Однако кожная сыпь в момент врачебного визита может и отсутствовать. Во время осмотра можно проводить приемы, вызывающие физическую крапивницу, включая воздействие вибрации (камертон), тепла (камертон держат под теплой водой), холода (стетоскоп, охлажденный камертон или кубик льда), воды или давления (легкое царапанье непораженного участка).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
развитие ангионевротического отека (отечность лица, губ, языка);
Стридор, свистящее дыхание или другие признаки респираторного дистресс-синдрома
Гиперпигментированные высыпания, язвы или крапивницу, персистирующую более 48 часов
Признаки системной патологии (например, лихорадку, лимфаденопатию, желтуху, кахексию)
Интерпретация результатов
Острая крапивница практически всегда является следствием воздействия определенного вещества, физического фактора или инфекционного заболевания. Однако при сборе анамнеза триггер не всегда очевиден, поскольку аллергия может развиться внезапно после воздействия ранее хорошо переносимого вещества.
В большинстве случаев хроническая крапивница является идиопатической. Следующей наиболее частой причиной такой крапивницы являются аутоиммунные заболевания. Такое причинное аутоиммунное заболевание иногда является клинически очевидным. Уртикарный васкулит иногда ассоциирован с системными ревматическими заболеваниями (в частности, с СКВ или синдромом Шегрена). При уртикарном васкулите крапивница сопровождается признаками лейкоцитокластического васкулита на гистопатологии; о нем следует думать, если крапивница болезненная, а не зудящая, длится > 48 часов, не бледнеет, не сопровождается везикулами или пурпурой.
Обследование
Обычно при изолированном эпизоде крапивницы необходимости в дополнительном обследовании не возникает, только если не возникает подозрения в отношении обусловливающего сыпь специфического заболевания (например, инфекции).
Обычно в случаях рецидивирующей или персистирующей крапивницы требуется более детальное обследование. Должны быть проведены кожные аллергические пробы, а рутинные лабораторные исследования должны включать в себя развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, печеночные пробы и определение уровня тиреоидстимулирующего гормона (TSH). Дальнейшие исследования должны проводиться с учетом симптомов и признаков заболевания (например, аутоиммунных заболеваний) и любых отклонений в скрининговых тестах (например, серологические тесты на гепатит и УЗИ печени при аномальных печеночных пробах; обследование на яйца глистов и паразитов при эозинофилии; титр криоглобулина при повышенных печеночных пробах или повышенном креатинине; аутоантитела к щитовидной железе при аномальном уровне ТТГ).
В сомнительных случаях или при персистировании сыпи > 48 часов следует выполнить биопсию кожи (для исключения уртикарного васкулита).
Врачам необходимо проявлять осторожность, рекомендуя пациенту проведение эмпирических провокативных проб с целью выявления вызывающих крапивницу факторов (например, "Попробуйте еще раз такой-то и такой-то препарат и посмотрите, будет ли у вас реакция"), поскольку последующие реакции могут быть гораздо тяжелее предыдущих.
Лечение крапивницы
Любые выявленные причины подлежат лечению или устранению. Необходимо прекратить употребление провоцирующих крапивницу препаратов и пищевых продуктов.
Эффективными могут быть неспецифические симптоматические методы лечения (например, прохладные ванны, избегание горячей воды и расчесывания, ношение свободной одежды).
Системная терапия
Основным средством остаются антигистаминные препараты. Их следует принимать постоянно, вместо того, чтобы принимать по мере необходимости. Новым пероральным антигистаминным препаратам часто отдают предпочтение из-за возможности принимать их раз в сутки и в связи с меньшим седативным эффектом. Подходящие варианты включают:
Цетиризин 10 мг 1 раз/день
Фексофенадин 180 мг 1 раз/день
Дезлоратадин 5 мг 1 раз/день
Левоцетиризин 5 мг 1 раз/день
Более ранние пероральные антигистаминные средства (например, гидроксизин 10–25 мг каждые 4–6 часов; дифенгидрамин 25–50 мг каждые 6 часов) обладают выраженным седативным эффектом, однако они менее дорогие и иногда достаточно эффективны.
Системные кортикостероиды (например, преднизолон 30–40 мг перорально 1 раз/день) следует назначать в тяжелых случаях, однако в течение непродолжительного времени. Наружные кортикостероидные или наружные антигистаминные средства малоэффективны.
Пациенты с хронической идиопатической крапивницей часто не реагируют на антигистаминные или другие лекарственные препараты, которые применяются в установленном порядке. Омализумаб, моноклональное антитело, которое может подавлять некоторые аллергические реакции, может помочь облегчить симптомы (1).
Ангионевротический отек
Пациентам с ангионевротическим отеком, развивающимся в области ротоглотки или дыхательных путей, необходимо ввести подкожно 0,3 мл 1:1000 раствора адреналина и госпитализировать в стационар. При выписке пациентов нужно снабжать шприц-ручкой с адреналином, предварительно обучив ее использованию.
Справочные материалы по лечению
1. Zhao ZT, Ji CM, Yu WJ, et al: Omalizumab for the treatment of chronic spontaneous urticaria: A meta-analysis of randomized clinical trials. J Allergy Clin Immunol 137(6):1742-1750.e4, 2016. doi: 10.1016/j.jaci.2015.12.1342
Основы гериатрии: крапивница
Старые пероральные антигистаминные препараты (гидроксизин, дифенгидрамин) обладают седативным эффектом, могут вызывать спутанность, задержку мочи и помрачение сознания (делирий). У пожилых пациентов их следует использовать с осторожностью.
Основные положения
Крапивница может развиваться как по аллергическим, так и по неаллергическим механизмам.
Большинство случаев острой крапивницы представляют собой аллергическую реакцию на специфические вещества.
Большинство случаев хронической крапивницы являются идиопатическими или развиваются как проявление аутоиммунных заболеваний.
Сопутствующие системные симптомы требуют дополнительного обследования с целью выяснения этиологии.
Подход к терапии зависит от тяжести проявлений; прежде всего показано использование неседативных антигистаминных средств и избегание факторов, провоцирующих крапивницу.
Наружные кортикостероидные и наружные антигистаминные средства малоэффективны.
