Жалящие насекомые относятся к отряду Hymenoptera (перепончатокрылые) класса Insecta (насекомые). Яды перепончатокрылых вызывают местную токсическую реакцию у всех людей и аллергическую реакцию только у ранее сенсибилизированных. Тяжесть зависит от дозы яда и степени предыдущей сенсибилизации. Пациенты, пострадавшие от нападения роя насекомых, и пациенты, имеющие высокий уровень ядспецифического IgE, наиболее подвержены риску анафилактического шока; многие дети никогда не избавляются от этого риска. Средний несенсибилизированный человек может благополучно вынести 22 укуса насекомого на 1 кг массы тела; т.е. средний взрослый может вынести > 1000 укусов, в то время как 500 укусов могут убить ребенка.
Неожиданно оказалось, что многие люди обращаются за медицинской помощью при укусах насекомых и их осложнениях после ураганов и других природных катастроф.
Наибольшие подгруппы перепончатокрылых:
Пчелы (например, медоносные пчелы, шмели)
Осоподобные (например, осы, шмели, шершни)
Формициды (например, бескрылые огненные муравьи)
Пчелы обычно не кусают без провокации, однако африканские медоносные пчелы (пчелы-убийцы), мигранты из Южной Америки, живущие в некоторых южных и юго-западных штатах США, особенно агрессивны, если их потревожить. Пчелы обычно кусают 1 раз и оставляют жало в ране, вводя таким способом яд и убивая насекомое. Полагают, что причиной болезненности укуса является компонент яда мелиттин. Яд африканских медовых пчел не сильнее, чем яд других медовых пчел, но вызывает более тяжелые последствия из-за того, что эти насекомые нападают целым роем производят и множественные укусы, что повышает дозу яда. В США укусы пчел вызывают в 3–4 раза больше смертей, чем укусы змей.
Image courtesy of Justin Kaplan, MD.
Осы: жала ос мало зазубрены и не остаются в коже, поэтому они могут наносить множественные укусы. Их яд содержит фосфолипазу, гиалуронидазы и, обозначенный как антиген-5, белок, являющийся наиболее аллергенным. Хотя осы также не кусают без провокации, но они гнездятся близко к жилищам и провоцирующие встречи случаются часто. Шершни вызывают наиболее часто аллергические реакции по сравнению с другими насекомыми в США.
ALAN SIRULNIKOFF/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Огненные муравьи водятся в южных штатах, особенно в районе побережья Мексиканского залива, где в городских районах они могут жалить до 40% населения, вызывая по крайней мере 30 смертей в год. Имеются несколько видов, но муравей огненный (Solenopsis invicta) импортный красный преобладает и является причиной увеличения числа аллергических реакций. Муравей кусает, чтобы закрепиться на человеке и кусает повторно, сгибая тело в дугу вокруг укуса, производя характерный центральный укус, окруженный красной линией покусов. Яд обладает гемолитическими, цитолитическими, антимикробными и инсектицидными свойствами; 3 или 4 маленьких водных белковых фракции, возможно, вызывают аллергические реакции.
Симптомы и признаки укусов насекомых
Место укуса чешется, образуются участок эритемы, отек и уплотнение до нескольких сантиметров в поперечнике. Отек и эритема обычно достигают пика через 48 часов, могут оставаться в течение недели, а также могут вовлекать всю конечность. Такую местную химическую флегмону часто ошибочно принимают за вторичную бактериальную флегмону, которая более болезненна и не характерна для интоксикации ядом. Аллергические реакции проявляются крапивницей, ангионевротическим отеком, бронхоспазмом, упорной гипотензией или их сочетанием; сам по себе отек не является проявлением аллергической реакции.
Симптомы и признаки укуса огненного муравья – немедленная боль с последующим появлением волдыря и гиперемии, которые часто проходят через 45 минут с возникновением стерильной пустулы, которая разрывается через 30–70 часов. Ранка иногда инфицируется и может вести к сепсису. В некоторых случаях, развивается повреждение, характеризующееся отеком, эритемой, зудом, при этом волдырь не появляется. Развитие анафилаксии из-за укуса огненного муравья возможно у < 1% пациентов. Сообщалось о мононеврите и судорогах.
Диагностика укусов насекомых
Клиническая оценка
Диагноз укусов насекомых ставится на основе клинических данных. Пчелиные укусы проверяются на наличие в ранке жала. Определяются признаки аллергии в верхних и нижних дыхательных путях. Вторичная бактериальная флегмона бывает редко, но принимается во внимание, когда эритема и отек возникают через день или два после укуса (немедленно возникают редко), появляются признаки системной инфекции (например, озноб, лихорадка), и имеются значительные болевые ощущения.
Лечение укусов насекомых
Парентеральное введение эпинефрина и антигистаминных препаратов при системных аллергических реакциях
Удаление всех пчелиный жал
Обезболивающие и антигистаминные препараты для устранения местных реакций
Если обнаруживается жало, его надо удалить как можно быстрее. Предлагаемые методы включают выцарапывание тонким тупым краем (например, краем кредитки, тупым концом скальпеля, тонким столовым ножом).
Боль, жжение и зуд можно уменьшить, быстро положив кубик льда, обернутый в материю, на укус и давая перорально H1-блокаторы и/или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К числу других потенциально эффективных мер для местного применения относятся лосьоны для местного применения, лидокаиновый пластырь, эутектическая смесь, состоящая из анестетиков для местного применения в форме анестезирующего крема, внутрикожное введение 1% лидокаина (в комплексе с эпинефрином в соотношении 1:100 000 или без него) и кортикостероидные кремы средней концентрации или мази (например, триамцинолон 0,1%). Большинство народных средств (например, прикладывание мяса) малоэффективно.
При аллергических реакциях средней тяжести внутривенно вводятся антигистаминные препараты; при анафилактической реакции вводятся парентерально эпинефрин, внутривенно – регидрационная терапия с вазопрессорными препаратами при необходимости.
Люди с известной им повышенной чувствительностью к укусам насекомых должны иметь при себе аптечку с шприцем, заранее заполненным эпинефрином. Они должны применить его как можно скорее после укуса и немедленно обратиться за медицинской помощью. Люди с имевшейся ранее анафилаксией или аллергией на укусы насекомых должны носить предупреждающий браслет.
Профилактика укусов насекомых
Люди с анафилаксией в прошлом подвержены риску при повторных укусах насекомых. Им рекомендуется проведение десенсибилизарующей иммунотерапии. Иммунотерапия ядами высокоэффективна, т.к. снижает риск повторной анафилаксии от 50% до, примерно, 10% в течение 2 лет после терапии и приблизительно до 2% в течение 3–5 лет после терапии. Дети, получающие иммунотерапию ядом, имеют значительно меньший риск системной реакции на укусы через 10–20 лет после лечения. Иммунотерапия ядом представляется безопасной во время беременности. Терапия против одного яда будет достаточной. После начальной иммунотерапии необходимы поддерживающие дозы в течение срока до 5 лет.
Основные положения
Укусы апид и веспид вызывают немедленную боль, жжение, зуд, эритему, и отек.
Укусы огненных муравьев вызывают немедленную боль, сыпь и покраснение, часто сопровождаемые появлением пустулы в течение часа, а иногда и инфекции через несколько часов или дней.
Следует подозревать вторичную инфекцию, когда присутствуют сильная боль, задержка образования эритемы и отека на 1–2 дня или имеются системные признаки инфекции.
Следует подозревать аллергическую реакцию, когда образуются крапивница, отек Квинке, бронхоспазм и/или рефректорная гипотония, но не развивающаяся одновременно с опухолью.
Удалить жало апида и осуществить лечение местных реакций приложением льда, приемом пероральных H1 блокаторов, и/или НПВС.
Лечение аллергических реакций и инфекций.
Следует рассмотреть возможность десенсибилизационной иммунотерапии для пациентов с анафилактическими реакциями.
