Гиперфосфатемия

Причиной гиперфосфатемии обычно является

• Снижение почечной экскреции фосфата

Почечная недостаточность на поздних стадиях (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 30 мл/минуту) уменьшает экскрецию в степени, достаточной для увеличения содержания фосфатов в сыворотке. Нарушение экскреции фосфатов с мочой, даже в отсутствие хронического заболевания почек, наблюдается также при псевдогипопаратиреозе, гипопаратиреозе и подавлении функции паращитовидных желез (как от гиперкальциемии вследствие избытка витамина А или витамина D либо гранулематозного заболевания).

Причиной гиперфосфатемии может быть и перемещение настолько большого количества фосфатов из клеток в ЭЦЖ, что это превышает экскреторную способность почек. Этот трансцеллюлярный сдвиг наиболее часто встречается при

• Диабетическом кетоацидозе (несмотря на снижение общего количества фосфата в организме)

• Травмы с размозжением тканей

• Атравматический рабдомиолиз

• Генерализованные системные инфекции

• Синдром распада опухоли

Гиперфосфатемия развивается также при избыточном приеме фосфатов и иногда – при злоупотреблении клизмами с фосфатами.

В случаях гиперпротеинемии (например, при миеломной болезни или макроглобулинемии), дислипидемии, гемолиза или гипербилирубинемии гиперфосфатемия может быть ложной.

Гиперфосфатемия играет важнейшую роль в развитии вторичного гиперпаратиреоза и почечнойостеодистрофии у пациентов с запущенными стадиями хронической патологии почек или находящихся на диализе.

Гиперфосфатемия может приводить к отложению кальция в мягких тканях, особенно в тех случаях, когда произведение кальций×фосфат у пациентов с хронической болезнью почек длительно остается > 55 мг²/дл² (4,4 ммоль²/л²).

Кальцификации мягких тканей в коже оказывается одной из причин чрезмерного зуда при терминальной почечной недостаточности тех, кто находится на хроническом диализе. Сосудистая кальцификация также встречается у диализных пациентов с хронически повышенными уровнями продуктов кальция × фосфатов; такая сосудистая кальцификация является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта, инфаркта миокарда, а также хромоты.

У большинства пациентов с гиперфосфатемией симптомы отсутствуют, но при сопутствующей гипокальциемии могут возникать симптомы последней, включая тетанию.

Кальцификация мягких тканей при хронической болезни почек встречается часто; она проявляется легко пальпируемыми твердыми подкожными узелками, вышележащая кожа часто расцарапана. При визуализирующих исследованиях часто выявляют кальцификацию сосудов, выстилающую крупные артерии.

• Концентрация фосфата > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л)

Гиперфосфатемию диагностируют по результатам определения концентрации фосфатов.

В отсутствие очевидной причины гиперфосфатемии (например, рабдомиолиза, распада опухоли, почечной недостаточности, избыточного приема фосфат содержащих слабительных) оправданы дополнительные исследования для исключения гипопаратиреоза или псевдогипопаратиреоза, при которых органы-мишени резистентны к действию паратиреоидного гормона (ПТГ).

Также необходимо исключить ложное повышение уровня фосфата в сыворотке, определяя концентрации в ней белка, липидов и билирубина.

• Ограничение фосфатов

• Фосфат-связывающий препарат

• Иногда солевой диурез или гемодиализ

Краеугольным камнем лечения больных с тяжелым хроническим заболеванием почек является ограничение потребления фосфатов, что обычно требует исключения из диеты продуктов, содержащих большое количество фосфатов, и приема с пищей фосфат-связывающих веществ. Несмотря на то, что антациды, содержащие алюминий, достаточно эффективны, они не должны использоваться в качестве фосфат-связывающих препаратов у больных с терминальной стадией почечной недостаточности из-за возможности деменции и остеомаляции, связанной с алюминием.

Карбонат кальция и ацетат кальция часто используются в качестве фосфат-связывающих препаратов. Но их применение требует тщательного наблюдения из-за возможности чрезмерного образования продуктов кальция × фосфатов, вызывающего кальцификацию сосудов у пациентов на диализе, принимающих кальцийсодержащие биндеры.

Фосфат-связывающая смола без кальция, севеламер, широко используется у пациентов на диализе. Его назначают перорально в дозах 800–2400 мг 3 раза в день с едой. Карбонат лантана является еще одним фосфат-связывающим препаратом, который не содержит кальция и используется у пациентов на диализе. Его назначают в дозах 500-1000 мг 3 раза в день перорально с едой.

Сахарозный комплекс гидроксида железа сочетает в себе элементарное железо со связыванием фосфатов, потому что многим пациентам, находящимся на диализе, необходимо и то, и другое. Его назначают в дозе 500 мг перорально 3 раза в день во время еды.

Гемодиализ действительно удаляет некоторые количество фосфатов, но оно не достаточно для того, чтобы предотвратить выраженную гиперфосфатемию у большинства пациентов с почечной недостаточностью в терминальной стадии без перечисленных выше диетических вмешательств.

Солевой диурез можно использовать для усиления удаления фосфатов в случаях острой гиперфосфатемии у пациентов с интактной функцией почек. Гемодиализ может снизить уровень фосфатов в случаях тяжелой острой гиперфосфатемии.