Гипопаратиреоз - это дефицит паратиреоидного гормона, часто вызванный аутоиммунным заболеванием или ятрогенным повреждением или удалением желез во время тиреоидэктомии или паратиреоидэктомии. Симптомы гипопаратиреоза обусловлены гипокальциемией и включают покалывание в руках или вокруг рта и мышечные судороги. В тяжелых случаях развивается тетания. Также могут присутствовать симптомы и признаки основного заболевания Для установления диагноза необходимо измерить уровень паратиреоидного гормона. В качестве лечения назначают добавки кальция и витамина D.
Гипопаратиреоз характеризуется гипокальциемией и гиперфосфатемией и часто служит причиной хронической тетании.
Этиология гипопаратиреоза
Гипопаратиреоз возникает в результате дефицита паратиреоидного гормона (ПТГ), который может возникать при
Полном или частичном удалении нескольких околощитовидных желез во время тиреоидэктомии или паратиреоидэктомии
Наследственных или аутоиммунных заболеваниях
Послеоперационный гипопаратиреоз
Транзиторный гипопаратиреоз после тиреоидэктомии встречается часто, но постоянный (если операция выполняется опытным хирургом) – меньше, чем в 3% случаев. Симптомы гипокальциемии возникают обычно через 24–48 часов после операции, но могут проявляться и спустя месяцы и годы. Недостаточность ПТГ чаще развивается после тотальной тиреоидэктомии по поводу рака или в результате операций на околощитовидных железах (субтотальной или тотальной паратиреоидэктомии). К факторам риска развития тяжелой гипокальциемии после субтотальной паратиреоидэктомии относятся:
Тяжелая гиперкальциемия до операции
Удаление большой аденомы щитовидной железы
Повышенный уровень щелочной фосфатазы
Идирпатический гипопаратиреоз
Идиопатический гипопаратиреоз встречается редко Он может возникнуть вследствие спорадического или наследуемого состояния, характеризующегося отсутствием или атрофией околощитовидных желез. Оно проявляется в детском возрасте. Иногда отсутствие околощитовидных желез сочетается с аплазией тимуса и аномалиями тканей, образующихся из висцеральных дуг (синдром Ди Джорджи).
Другие наследственные формы включают синдром аутоиммунной полигландулярной недостаточности, аутоиммунный гипопаратиреоз, ассоциированный с кандидозом кожи и слизистых, а также Х-сцепленный рецессивный идиопатический гипопаратиреоз.
Псевдогипопаратиреоз
Псевдогипопаратиреоз - редкая группа заболеваний, характеризующихся резистентностью органов-мишеней к ПТГ, не при дефиците гормонов. Генетическая передача этих нарушений происходит через различные типы наследования (т.е. аутосомно-рецессивную, доминантную и сцепленную с Х-хромосомой формы) и различные гены (и гены, которые, в свою очередь, контролируют эти гены), которые все имеют значение в сложном пути.
Псевдогипопаратиреоз типа Iа (наследственная остеодистрофия Олбрайта) вызывается мутацией в гене, кодирующем белок Gs-альфа1 аденилатциклазного комплекса (GNAS1). В результате почки не реагируют на ПТГ усилением экскреции фосфата и цАМФ (циклического аденозина монофосфата).
У пациентов, как правило, наблюдается гипокальциемия и гиперфосфатемия. Может иметь место вторичный гиперпаратиреоз с соответствующим поражением костей. Сопутствующие аномалии включают низкорослость, округлое лицо, умственную отсталость с кальцинозом базальных ганглиев, укорочение костей пясти и плюсны, легкий гипотиреоз и слабо выраженные другие эндокринные нарушения.
Поскольку в почках экспрессируется только материнская аллель для GNAS1, пациенты, патологический ген которых является отцовским, не имеют гипокальциемии, гиперфосфатемии или вторичного гиперпаратиреоза; это состояние иногда описывают как псевдопсевдогипопаратиреоз, хотя пациенты имеют многие соматические признаки заболевания.
Псевдогипопаратиреоз типа Ib менее изучен. У больных определяется гипокальциемия, гиперфосатемия и вторичный гиперпаратиреоз, но отсутствуют сопутствующие аномалии.
Псевдогипопаратиреоз II типа встречается еще реже. У таких больных введение экзогенного ПТГ сопровождается нормальным повышением уровня цАМФ в моче, но концентрация кальция в сыворотке или содержание фосфата в моче не возрастает. Предполагают, что в этих случаях имеет место резистентность внутриклеточных процессов к цАМФ.
Симптомы и признаки гипопаратиреоза
Гипопаратиреоз можно заподозрить при наличии симптомов гипокальциемии, включая покалывание в руках или вокруг рта и мышечные спазмы. В тяжелых случаях развивается тетания.
Могут присутствовать клинические проявления любого основного заболевания.
При псевдогипопаратиреозе Iа типа часто присутствуют аномалии скелета, в том числе низкорослость и укорочение 1, 4 и 5 пястных костей, круглое лицо, умственная отсталость, обызвествление базальных ганглиев и иногда витилиго.
Пациенты с болезнью Ib типа имеют почечные проявления гипокальциемии и гиперфосфатемии без скелетных аномалий, которые встречаются при типе Ia.
Пациенты с псевдогипопаратиреозом II типа также имеют почечные аномалии.
Пациенты с мутациями, включающими каталитическую субъединицу цАМФ, также имеют множественную гормональную резистентность, умственную отсталость и короткопалость.
Диагностика гипопаратиреоза
Определение уровней ПТГ и кальция
Концентрацию ПТГ нужно измерять методом, определяющим интактную молекулу гормона. Поскольку гипокальциемия является главным стимулятором секреции ПТГ, его концентрация в норме должна быть повышенной вследствие ответа на гипокалиемию. Таким образом,
Низкие или даже низконормальные концентрации ПТГ у пациентов с гипокальциемией являются не являються нормой и указывают на гипопаратиреоз.
Неопределимые концентрации ПТГ свидетельствуют об идиопатическом гипопаратиреозе.
Высокая концентрация ПТГ предполагает псевдогипопаратиреоз или нарушение метаболизма витамина D.
Наличие гипопаратиреоза доказывается дальше высоким уровнем фосфата и нормальным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке.
При псевдогипотиреозе I типа, несмотря на высокую концентрацию ПТГ в крови, в моче отсутствуют цАМФ и фосфаты. Инъекции экстракта околощитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не повышают уровня цАМФ в сыворотке или моче.
Лечение гипопаратиреоза
Кальций и витамин D
При транзиторном гипопаратиреозе, развивающемся после тиреоидэктомии или частичной паратиреоидэктомии, часто достаточно назначить пероральные добавки кальция: 1-2 г элементарного кальция/день в виде глюконата кальция (90 мг элементарного кальция/1г) или карбоната кальция (400 мг элементарного кальция/1 г).
Промежуточная паратиреоидэктомия может вызвать гипокальциемию, которая является особенно тяжелой и длительной, особенно у пациентов с хронической болезнью почек или у пациентов, у которых удалена большая опухоль. Длительное парентеральное введение кальция может быть необходимо в послеоперационном периоде; внутривенное добавление до 1 г/день элементарного кальция (например, 111 мл/день глюконата кальция, который содержит 90 мг элементарного кальция/10 мл) может потребоваться в течение 5-10 дней до того, как станет достаточно перорального приема кальция и витамина D. Повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке в таких случаях может быть признаком быстрого поглощения кальция костной тканью. Необходимость парентерального введения большого количества кальция обычно сохраняется до начала снижения уровня щелочной фосфатазы.
При гипопаратиреозе, не реагирующем адекватно на препараты кальция и витамина D, может потребоваться лечение рекомбинантным паратиреоидным гормоном (rhPTH), который также может снизить риск долгосрочных осложнений гипопаратиреоза (например, гиперкальциурии, снижения минеральной плотности кости) и снизить необходимые дозы кальция и витамина D. Дозирование rhPTH начинается с 50 мкг подкожно 1 раз в день, одновременно вместе со снижением дозы витамина D на 50%. При этом тщательно контролируются сывороточные кальций и фосфаты, а доза rhPTH по мере необходимости увеличивается или уменьшается с интервалами в несколько недель: до максимума 100 мкг 1 раз в день или до минимума 25 мкг 1 раз в день.
Основные положения
Гипопаратиреоз - это дефицит паратиреоидного гормона, часто вызванный аутоиммунным заболеванием или удалением желез во время тиреоидэктомии.
Гипопаратиреоз вызывает гипокальциемию и связанные с ней симптомы покалывания в руках или вокруг рта и мышечные спазмы. В тяжелых случаях развивается тетания.
Диагноз ставится при выявлении низких или даже пониженных концентраций паратгормона у пациентов с гипокальциемией.
В качестве лечения назначают кальций, иногда с витамином D. Некоторым пациентам требуется рекомбинантный паратиреоидный гормон (rhPTH).
