Травма позвоночника может привести к повреждениям спинного мозга, позвонков или их сочетанию. Иногда повреждаются спинномозговые нервы. Более подробную информацию см. в разделе Анатомия позвоночника.
Травма спинного мозга может быть:
Полной
Неполный аборт
(См. также Подходы к лечению травматологических пациентов).
Этиология спинальной травмы
Травма спинного мозга
Обычно ежегодно в Соединённых Штатах происходит около 18 000 случаев травм спинного мозга, что составляет примерно 54 случая на миллион человек (1).
К наиболее частым причинам повреждений спинного мозга относятся:
Дорожно-транспортные происшествия
Падения
База данных населения Соединенных Штатов, содержащая информацию о пациентах с травмами спинного мозга, показала, что дорожно-транспортные происшествия стали причиной 38% травм, а падения – 31% (2). Остальные травмы спинного мозга были связаны с насилием (13%), спортивными травмами (9%) и осложнениями медицинских или хирургических вмешательств (5%). Около 80 % пациентов составляли мужчины.
У пожилых пациентов падения являются наиболее частой причиной травмы спинного мозга (1, 3). При остеопорозе костей и дегенеративных заболеваниях суставов может увеличиться риск повреждения спинного мозга при ударах на более низких скоростях, поскольку дегенеративные суставы расположены неровно, остеофиты задевают спинной мозг, а хрупкие кости ломаются легче, и с повреждением ключевых костных структур.
Травмы спинного мозга возникают, когда тупая физическая сила повреждает позвонки, связки или межпозвоночные диски, вызывая ушиб, сдавление или разрыв ткани спинного мозга, и при проникающих ранениях спинного мозга (например, огнестрельное или ножевое ранение). Такие травмы могут также приводить к повреждению сосудов с развитием ишемии или возникновением гематом (обычно экстрадуральных) и соответственно к дополнительному повреждению. Все типы травмы могут вызывать отек спинного мозга, что дополнительно снижает кровоток и оксигенацию. С травмой могут быть связаны избыточное выделение нейромедиаторов из поврежденных клеток, воспалительный иммунный ответ с выделением цитокинов, накопление свободных радикалов и апоптоз.
Травма позвонков
Анатомия позвоночника и спинного мозга
Macrovector/stock.adobe.com |
Травмы позвонков могут быть:
Переломами, с поражением тела, пластинки и дужки позвонка, а также остистого, суставного и поперечного отростков позвонка
Вывихами, обычно дугоотростчатых суставов
Подвывихами, в том числе с разрывом связок без повреждения костных структур
В шейном отделе позвоночника переломы задних элементов и вывихи могут повредить позвоночные артерии и привести к синдрому, напоминающему стволовой инсульт.
При нестабильных повреждениях позвонков нарушается целостность костей и/или связок до такой степени, что позвонки двигаются без ограничений, что может привести к компрессии спинного мозга или питающих его сосудов, а в итоге к значительной боли и возможному нарушению неврологической функции. Такая подвижность позвонков возможна даже при изменении положения тела больного (например, при транспортировке, во время проведения первичного осмотра). Стабильные переломы позвоночника устойчивы к таким движениям.
Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARY
Обычно специфические повреждения различаются в зависимости от механизма травмы. Повреждения, полученные во время сгибания, могут стать причиной клиновидных переломов тел позвонков или остистых отростков. Воздействие больших сгибательных сил может привести к двухстороннему смещению пластинок позвонков или, если сила воздействует на уровне С1 или С2, к перелому зуба позвонка, атлантоокципитальному или атлантоаксиальному подвывиху, либо сочетанию перелома и подвывиха. Ротационное повреждение может вызвать одностороннее смещение фасеток. Повреждение во время разгибания наиболее часто приводит к перелому задней невральной дуги. Компрессионные повреждения могут вызвать взрывной перелом тел позвонков.
Повреждение конского хвоста
Нижний отдел спинного мозга (мозговой конус) обычно располагается на уровне L1 позвонка или выше него. Спинномозговые нервы ниже этого уровня образуют конский хвост. Следовательно, клиническая картина при травмах позвоночника ниже этого уровня может имитировать состояние при повреждениях спинного мозга, особенно синдром мозгового конуса (см. таблицу Синдромы поражения спинного мозга).
Справочные материалы по этиологии
1. Jain NB, Ayers GD, Peterson EN, et al. Traumatic spinal cord injury in the United States, 1993-2012. JAMA. 2015;313(22):2236-2243. doi:10.1001/jama.2015.6250
2. Chen Y, He Y, DeVivo MJ. Changing Demographics and Injury Profile of New Traumatic Spinal Cord Injuries in the United States, 1972-2014. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(10):1610-1619. doi:10.1016/j.apmr.2016.03.017
3. Bruggink C, van de Ree CLP, van Ditshuizen J, et al. Increased incidence of traumatic spinal injury in patients aged 65 years and older in the Netherlands. Eur Spine J. 2024;33(10):3677-3684. doi:10.1007/s00586-024-08310-w
Симптомы и признаки спинальной травмы
Основным признаком повреждения спинного мозга служит дискретный уровень травмы, на котором неврологическая функция сохранена, а ниже этого уровня функция отсутствует или значительно снижена. Мышечную силу оценивают по стандартной шкале от 0 до 5 баллов. Отдельные проявления зависят от точного уровня (см. таблицу Проявления травмы спинного мозга по лоализации) и от того, является ли повреждение спинного мозга полным или неполным. В острой стадии повреждения спинного мозга может развиться приапизм.
В дополнение к двигательной и сенсорной функции, при повреждении спинного мозга важно выявить симптомы поражения верхнего мотонейрона. К этим симптомам относятся усиление глубоких сухожильных рефлексов и повышение тонуса мышц, реакция подошвенных разгибателей или симптом Бабинского (подъем большого пальца ноги), клонус (наиболее часто выявляется в области голеностопного сустава при быстром сгибании стопы вверх), и рефлекс Хоффмана (положительный ответ заключается в сгибании концевой фаланги большого пальца после щелчка по ногтю среднего пальца).
Как и другие переломы и вывихи, повреждения позвоночника очень болезненны, но больные с другими болезненными травмами (например, переломы длинных костей) или с замутненным сознанием на фоне интоксикации либо травмы головы, могут не жаловаться на боль.
Проявления травмы спинного мозга по лоализации
Уровень повреждения позвонка* | Возможные проявления† |
|---|---|
На уровне С5 или выше | Паралич дыхательных мышц Тетраплегия |
Между С5 и С6 | Параличи нижних конечностей, кистей и предплечий Ослабленное отведение плеча и сгибания в локтевом суставе Утрата плечелучевого рефлекса |
Между С6 и С7 | Параличи нижних конечностей, кистей и предплечий, однако сохранны движения в плечевом и локтевом суставах Утрата рефлекса с двуглавой мышцы плеча |
Между С7 и С8 | Параличи нижних конечностей и предплечий Утрата рефлекса с трехглавой мышцы плеча |
С8-Т1 | При поперечных повреждениях — синдром Горнера (птоз, суженые зрачки, ангидроз лица). Паралич нижних конечностей |
Между Т1 и L1 | Паралич мышц туловища и нижних конечностей Потеря чувствительности ниже уровня плеч Потеря контроля над опорожнением кишечника и мочевого пузыря |
Синдром конского хвоста (Cauda equina)(обычно примерно от L2 до S5) | Гипорефлексичный или арефлексичный паралич нижней конечности Обычно наблюдается боль и гиперестезия по ходу пораженных нервных корешков Часто потеря контроля функций кишечника и мочевого пузря |
От S3 до S5 или мозговой конус на уровне L1 | Полная потеря контроля функций кишечника и мочевого пузря Утрата чувствительности в области промежности (седловая анестезия) Различные степени слабости ног в зависимости от локализации поражения и ассоциированной травмы |
* Сокращения относятся к уровню позвонка. Следует учитывать, что уровень повреждения позвонка не всегда точно соответствует поражённому сегменту спинного мозга. Поскольку чувствительные и двигательные нервные корешки отходят от спинного мозга на 1–2 позвонка выше уровня соответствующего межпозвонкового отверстия и межпозвонкового диска, отмечаемый неврологический уровень повреждения часто выше, чем рентгенологический уровень компрессии и повреждения. | |
†Приапизм, снижение тонуса ректальных сфинктеров и изменение каудальных рефлексов может иметь место при поврежлении на любом уровне. | |
Полное повреждение спинного мозга
Полное повреждение спинного мозга приводит к
Немедленный, полный атонический паралич (включая потерю функций анального сфинктера)
Полная потеря чувствительности и рефлекторной активности
Вегетативная дисфункция ниже уровня травмы
Повреждения шейного отдела позвоночника (на или выше C5) приводят к дыхательной недостаточности; может потребоваться ИВЛ, особенно при травмах выше С3. Вегетативная дисфункция из-за травмы шейного отдела спинного мозга может вызывать брадикардию и гипотонию;это состояние называют неврогенным шоком. В отличие от других видов шока, кожа остается теплой и сухой. Могут развиться аритмии и нестабильность артериального давления.
Вялый паралич постепенно, в течение нескольких часов или недель, сменяется спастическим параличом с повышением глубоких сухожильных рефлексов вследствие потери нисходящего торможения. В дальнейшем, если пояснично-крестцовый отдел спинного мозга не поврежден, появляются спазмы мышц-сгибателей, и сохранены вегетативные рефлексы.
Неполное повреждение спинного мозга
При неполном повреждении спинного мозга происходит потеря двигательных и чувствительных функций, а глубокие сухожильные рефлексы могут быть гиперактивными, однако чувствительность сохраняется, по крайней мере, в сегментах S4 - S5 (1). В зависимости от этиологии потеря двигательной активности и чувствительности может быть постоянной или временной; кратковременная потеря функции может быть результатом сотрясения, а более длительная – сотрясением или рваной раной. Иногда, однако, быстрый отек спинного мозга приводит к появлению общей дисфункции нервной системы, напоминающей полное повреждение спинного мозга; это состояние называют спинальным шоком (не путать с нейрогенным шоком). Симптомы проходят в период времени от одного до нескольких дней, но остаточная инвалидизация часто остается.
Анатомия спинного мозга
Macrovector/stock.adobe.com |
Проявления зависят от того, какой сегмент спинного мозга поражен; выделяют несколько специфических синдромов (см. таблицу Синдромы поражения спинного мозга).
Синдром Броун-Секара возникает в результате разрыва одной половины спинного мозга. У больных развиваются ипсилатеральный спастический паралич и потеря позиционной чувствительности ниже уровня повреждения, а на противоположной стороне – потеря болевой и температурной чувствительности.
Передний спинномозговой синдром является результатом прямой травмы переднего отдела спинного мозга или передней спинномозговой артерии. У больных нарушены двигательная активность с двух сторон и болевая чувствительность ниже уровня поражения. Функция заднего отдела спинного мозга (выбрационная и проприоцептивная чувствительность) интактна.
Центральный спинномозговой синдром обычно развивается у больных с сужением шейного отдела спинномозгового канала (врожденным или дегенеративным) после переразгибания. Двигательная функция мышц рук нарушается в большей степени, чем мышц ног. При поражении задних рогов спинного мозга утрачиваются позиционная, вибрационная чувствительность, и чувствительность к легким прикосновениям. При поражении спино-таламических трактов утрачиваются болевая, температурная чувствительность и, нередко, чувствительность к легким или глубоким прикосновениям. Кровоизлияние в спинной мозг в результате травмы (гематомиелия) обычно происходит в серое вещество центрального шейного отдела позвоночника, приводя к признакам повреждения нижних двигательных нейронов (мышечная слабость, подергивание мышечных волокон, снижение сухожильных рефлексов в верхних конечностях), которое обычно сохраняется длительно. Двигательная слабость часто проксимальная и сопровождается селективным нарушением болевой и температурной чувствительности.
Травмы конского хвоста
Потеря двигательной функции и/или чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей обычно частичная. Симптом нарушения чувствительности обычно двусторонний, но асимметричный, затрагивающий одну сторону больше, чем другую. Чувствительность снижена также в области промежности (седловидная блокада). Может развиться дисфункция кишечника и мочевого пузыря: возможны недержание или задержка. У мужчин возможно нарушение эректильной функции, а у женщин – снижение либидо. Тонус сфинктера заднего прохода снижен, а бульбокавернозный и анальный рефлексы нарушены. Эти признаки могут быть подобны таковым при синдроме мозгового конуса.
Осложнения повреждения спинного мозга
Последствия зависят от тяжести и уровня повреждения. Нарушения дыхания возможны при травмах на уровне позвонка C5 и выше, однако повышенный риск сохраняется даже при повреждениях до уровня позвонка T4. Сниженная подвижность повышает риск образования сгустков крови, инфекции мочевыводящих путей, контрактур, ателектаза, пневмонии и пролежней. Может развиваться инвалидизируютая спастичность. Вскоре после травмы шейного отдела спинного мозга широко распространено возникновение сердечно-сосудистой нестабильности, которое связано с нейрогенным шоком и вегетативной дисрефлексией, возникшими в ответ на инициирующие события, такие как боль или давление на тело. Хроническая неврогенная боль может проявляться ощущением жжения или покалывания.
Справочные материалы по симптоматике
1. ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new?. Spinal Cord. 2019;57(10):815-817. doi:10.1038/s41393-019-0350-9
Диагностика спинальной травмы
Следует учитывать возможность повреждения спинного мозга у пациентов с травмами высокого риска (даже при отсутствии симптомов).
КТ, МРТ или рентгенограммы в вертикальном положении
Иногда проводится КТ-миелография у пациентов, которым МРТ противопоказана
При травмах повреждения спинного мозга не всегда очевидны. Повреждение позвоночника и спинного мозга необходимо рассматривать при:
Травмах с повреждением головы
Переломах костей таза
Проникающей травме в области позвоночника
Травмах при дорожно-транспортных происшествиях
Тяжелых тупых травмах
Травмы, связанные с падением с высоты или нырянием в воду
У пожилых пациентов повреждение позвоночного столба также следует исключать после даже незначительных падений.
Наличие повреждения позвоночника и спинного мозга необходимо предположить при нарушении чувствительности, локализованной болезненности в области позвоночника, болезненных дистракционных повреждениях или совместимом неврологическом дефиците.
Диагностика травм позвоночника и спинного мозга включает в себя оценку нервных функций, включая рефлексы, двигательные и чувствительные функции и визуализацию.
Проявления травмы можно охарактеризовать по шкале ААСТ (Американская ассоциация спинальной травмы) или аналогичной (см. таблицу Шкала повреждений при травме спинного мозга).
Шкала повреждений при травме спинного мозга*
Уровень | Нарушение |
|---|---|
A | Полное: Двигательная и чувствительная функции отсутствуют, включая уровень крестцовых сегментов S4-S5. |
В | Неполное: чувствительная, но не двигательная функция сохранена ниже пораженного неврологического (спинного мозга) уровня, включая крестцовые сегменты S4-S5. |
С | Неполное: Двигательная функция сохранена ниже неврологического уровня и в более чем половине контрольных групп мышц ниже неврологического уровня мышечная сила < 3 баллов. |
D | Неполное: Двигательная функция сохранена ниже неврологического уровня и по крайней мере в половине контрольных групп мышц ниже неврологического уровня мышечная сила ≥ 3 баллов. |
Е | Норма: Двигательная и чувствительная функции в норме. |
* В соответствии с Американской ассоциацией по травмам спинного мозга (ASIA) и Международным обществом повреждений спинного мозга (ISCoS). Kirshblum S, Snider B, Rupp R, et al; International Standards Committee of ASIA and ISCoS. Updates of the International Standards for Neurologic Classification of Spinal Cord Injury: 2015 and 2019. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2020;31(3):319-330. doi:10.1016/j.pmr.2020.03.005 ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new?. Spinal Cord. 2019;57(10):815-817. doi:10.1038/s41393-019-0350-9 | |
Исследования нервов
Двигательную функцию проверяют во всех конечностях. Исследование чувствительности должно включать легкое прикосновение (функция заднего столба), укол (передний спиноталамический тракт) и ощущение положения (функция заднего столба). Для определения уровня чувствительности лучше всего проводить тестирование от дистального к проксимальному отделу и тестировать грудные корешки на спине, чтобы не быть введенным в заблуждение зоной нарушения чувствительности в виде "плаща" в зоне шеи (включающим сенсорные изменения в верхней части спины, основании шеи и проксимальных отделах верхней части рук), характерным для синдрома центрального пучка. Приапизм указывает на повреждение спинного мозга. Ректальный тонус может быть снижен, глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены или отсутствовать.
Визуализация
Обычно выполняют прямую рентгенографию всех возможно поврежденных областей. Выполняют КТ областей, которые выглядят патологическими на рентгенограммах, и областей риска повреждения на основании клинических данных. Тем не менее, для первичной визуализации травмы позвоночника все чаще используется КТ, поскольку она обладает более высокой диагностической точностью и во многих травматологических центрах может быть выполнена быстро в рамках стандартизированного протокола лечения травм (1).
МРТ помогает определить тип и место повреждения спинного мозга; это наиболее точное исследование для визуализации самого спинного мозга и других мягких тканей, но оно не всегда может быть доступно немедленно. У пациентов с имплантированными устройствами (например, кардиостимулятором), которые не являются кандидатами для МРТ, иногда выполняется КТ-миелография для выявления структур, сдавливающих спинной мозг.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
При выявлении перелома, подвывиха или повреждения связок шейного отдела позвоночника обычно требуется проведение сосудистого исследования (как правило, КТ-ангиографии) для исключения сопутствующего повреждения сонных или позвоночных артерий (2, 3).
Справочные материалы по диагностике
1. Expert Panel on Neurological Imaging and Musculoskeletal Imaging, Beckmann NM, West OC, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Spine Trauma. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S264-S285. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.002
2. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al. Blunt cerebrovascular injuries: Redefining screen criteria in the era of non-invasive diagnosis. J Trauma Acute Care Surg. 72(2):p 539, 2012. | doi: 10.1097/TA.0b013e31824b6133
3. Tobert DG, Le HV, Blucher JA, et al. The Clinical Implications of Adding CT Angiography in the Evaluation of Cervical Spine Fractures: A Propensity-Matched Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(17):1490-1495. doi:10.2106/JBJS.18.00107
Лечение спинальной травмы
Иммобилизация
Поддержка оксигенации и кровоснабжения спинного мозга
Поддерживающая терапия
Хирургическая стабилизация при необходимости
Длительное симптоматическое лечение и реабилитация
Неотложная помощь
Начальный этап лечения травм спинного мозга предполагает неотложные мероприятия по стабилизации состояния пациента и предотвращению дальнейшего повреждения позвоночника и/или спинного мозга (1). При отсутствии адекватной иммобилизации сгибание или разгибание позвоночника может привести к ушибу или разрыву спинного мозга и спровоцировать параплегию, квадриплегию или даже смерть вследствие травмы позвоночника.
Больного с подозрением на травму спинного мозга необходимо немедленно иммобилизовать; во время эндотрахеальной интубации шею поддерживают в выпрямленном положении вручную (по линии стабилизации). Как можно скорее позвоночник надо иммобилизовать на жестком плоском щите или подобной поверхности с мягкой прокладкой, чтобы стабилизировать его положение без чрезмерного давления. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника используют жесткий воротник. Больных с повреждениями грудного или поясничного отдела позвоночника переносят в положении лежа на животе или на спине. Если повреждение спинного мозга может вызвать дыхательную недостаточность, то больного надо переносить в положении лежа на спине, контролируя проходимость дыхательных путей и избегая сдавления грудной клетки. Желательно перевезти пострадавшего в специализированный травматологический центр.
Медицинская помощь должна быть направлена на предупреждение развития гипотензии и гипоксии, каждая из которых может вызвать дополнительное напряжение спинного мозга. Многие эксперты выступают за поддержание умеренно повышенного кровяного давления со средним артериальным давлением (САД) ≥ 85-90 мм рт.ст. в течение 5-7 дней для улучшения перфузии спинного мозга и уменьшения количества гипотензивных эпизодов, которые могут неблагоприятно влиять на восстановление (1, 2, 3, 4). Целевые показатели САД могут быть достигнуты с помощью восполнения объема циркулирующей жидкости кристаллоидами и/или коллоидами, вазопрессорами или их комбинацией. Травмы выше T6–T7, поскольку они снижают выход симпатической системы к сердечно-легочным нервам грудной клетки, лечатся вазопрессорами, которые имеют хронотропный и инотропный эффекты, такими как норадреналин и дофамин. Поражения ниже T7 могут в достаточной степени реагировать на "чистые" вазоконстрикторы, такие как фенилэфрин (5). Для предотвращения ишемии спинного мозга насыщение кислородом должно поддерживаться на уровне ≥ 90%. При повреждениях шейного отдела хребта выше С5, которые нарушают прохождение диафрагмального нерва, обычно требуется интубация и респираторная поддержка.
Глюкокортикостероиды в высоких дозах не рекомендуются для рутинного применения (1, 6). Использование кортикостероидов при острых травмах позвоночника остается спорным вопросом, главным образом из-за ограниченных и противоречивых данных. Данные множественных рандомизированных исследований не продемонстрировали клинической пользы, а также выявили увеличение частоты нежелательных явлений, включая раневую инфекцию, тромбоэмболию легочной артерии, сепсис и летальный исход (1, 7). Однако некоторые эксперты рекомендуют 24-часовую инфузию метилпреднизолона в высокой дозе для отдельных пациентов, которые поступают в течение 8 часов после травмы. Такой подход основан на данных рандомизированных исследований, которые показали умеренную пользу у пациентов, поступивших в больницу вскоре после травмы, без увеличения частоты осложнений (8). Однако эта польза не была последовательно воспроизведена.
Травмы лечатся покоем, анальгетиками и мышечными релаксантами с применением хирургического вмешательства или без него пока локальная боль и отек не уменьшатся. Дополнительное общее лечение больных с травмой проводят по мере необходимости.
Нестабильные травмы иммобилизируют до момента заживления кости и мягких тканей при условии правильного сопоставления костных отломков; иногда необходимы спондилодез и наружная фиксация. После декомпрессии у больных с неполными повреждениями спинного мозга может значительно улучшиться неврологический статус. В противоположность этому при полном повреждении восстановление неврологических функций ниже уровня травмы мало вероятно. Поэтому целью хирургического вмешательства является стабилизация позвоночника для возможно ранней мобилизации пациента.
Может потребоваться снижение компрессии, вызванной костными фрагментами, эпидуральной гематомой или острым смещением. При трансляционно-ротационной или дистракционной травме шейного отдела позвоночника, вызывающей активную компрессию спинного мозга, многие хирурги рекомендуют проводить ручную репозицию у кровати даже перед МРТ (или операцией). Тем не менее в целом пациенты с очевидными неврологическими нарушениями вследствие травмы позвоночника должны пройти МРТ для оценки повреждения мягких тканей и исключения любой активной компрессионной патологии до любого хирургического вмешательства. Раннее оперативное лечение позволяет раньше начать мобилизацию и реабилитацию. Оптимальные сроки декомпрессионной операции при неполных повреждениях спинного мозга — в пределах 24 часов после травмы (9). При полных повреждениях спинного мозга хирургическое вмешательство также рекомендуется в первые 24 часа после травмы, поскольку имеются аналогичные данные о клинической эффективности, как и при частичных повреждениях. В единственном на сегодняшний день рандомизированном контролируемом исследовании по определению сроков хирургического вмешательства при травме спинного мозга совместно анализировались полные и неполные травмы спинного мозга (10, 11). Через 6 месяцев у пациентов, которым была проведена ранняя декомпрессионная операция в течение 24 часов после травмы, наблюдается более выраженное восстановление неврологических функций по сравнению с пациентами, перенёсшими более позднее хирургическое вмешательство.
Другие инвазивные методы лечения, которые все еще исследуются, включают размещение люмбального дренажа для отведения спинномозговой жидкости (СМЖ) при повреждении спинного мозга и хирургическую дуропластику во время операции декомпрессии. Оба метода направлены на снижение повышенного интратекального давления СМЖ (и вторичного повреждения в результате), вызванного ушибом спинного мозга и отеком.
Сестринский уход включает в себя профилактику мочевых и легочных инфекций, а также пролежней - например, переворачивание обездвиженного пациента каждые 2 часа (при необходимости в пронированное положение на кровати). Необходима профилактика тромбоза глубоких вен. Установка съёмного фильтра в нижнюю полую вену может быть рассмотрена у малоподвижных пациентов с противопоказаниями к применению антикоагулянтов (как для профилактики, так и для лечения).
Долгосрочный уход после повреждения спинного мозга
У некоторых пациентов спастичность может поддаваться воздействию лекарственных препаратов. При спастичности, возникающей после повреждения спинного мозга, обычно используются баклофен и тизанидин перорально. Интратекальное введение баклофена может рассматриваться у пациентов, для которых пероральные препараты оказываются неэффективными.
Для как можно более полного восстановления пациентам необходима реабилитация. Реабилитация лучше всего обеспечивается командным подходом и сочетает физиотерапию, обучение навыкам и консультирование для удовлетворения социальных и эмоциональных потребностей. Лучше всего, если руководить реабилитационной бригадой будет врач с подготовкой и опытом работы в области реабилитации (реабилитолог); в состав бригады обычно входят медицинские сестры, социальные работники, диетологи, психологи, физиотерапевты и профпатологи, рекреологи и консультанты по выбору профессии.
Физиотерапия сфокусирована на упражнениях для восстановления мышечной силы, упражнения на пассивное растяжение для предупреждения развития контрактур, а также правильного использования вспомогательных устройств, таких как ортопедические аппараты, ходунки или кресло-каталка, которые могут потребоваться для облегчения передвижения. Больных обучают навыкам контроля спастики мышц, вегетативной дисрефлексии и нейрогенной боли.
Профессиональная терапия направлена на восстановление утраченных мелких двигательных навыков. Программы контроля функций мочевого пузыря и кишечника обучают техникам туалета, которые могут потребовать периодической канюляции. Часто необходимо научить соблюдать режим опорожнения кишечника, включающий своевременный прием слабительных средств.
Профессиональная реабилитация включает оценку как мелкой, так и крупной моторики, а также когнитивных способностей, чтобы определить вероятность достойного трудоустройства больного. Специалист по подбору профессии помогает идентифицировать возможные места работы пациента, определяет потребность во вспомогательном оборудовании и видоизменении рабочего места. Рекреологи используют такой же подход при определении возможностей и участия пациента в занятиях хобби, спортом и других видах активности.
Эмоциональная помощь направлена на борьбу с деперсонализацией и практически неизбежной депрессией, которая возникает после потери контроля над своим телом. Эмоциональная помощь является основой достижения успеха во всех других компонентах реабилитации и должна сопровождаться усилиями по обучению пациента и поощрением активного участия в данном процессе членов его семьи и друзей.
Экспериментальные методы лечения
Методы стимулирования регенерации нервов и минимизации образования рубцовой ткани в поврежденном спинном мозге находятся на стадии изучения. Такие методы включают имплантацию полимерного костякя на уровне повреждения позвоночника, а также инъекции аутологичных инкубированных макрофагов; эмбриональных стволовых олигодендроцитов человека; нервных стволовых клеток; трофических факторов. Проводятся исследования стволовых клеток; многие предварительные исследования показали многообещающие результаты (12, 13, 14).
Еще один изучаемый метод лечения - имплантация эпидурального стимулятора для улучшения произвольных движений после повреждения спинного мозга (15). При эпидуральной стимуляции электрические импульсы поступают на поверхность спинного мозга ниже места повреждения.
Справочные материалы по лечению
1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates. Neurosurgery. 60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f
2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al. Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma. 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778
3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg. 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239
4. Kwon BK, Tetreault LA, Martin AR, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on Hemodynamic Management. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):187S-211S. doi:10.1177/21925682231202348
5. Muzevich KM, Voils SA. Role of vasopressor administration in patients with acute neurologic injury. Neurocrit Care. 2009;11(1):112-119. doi:10.1007/s12028-009-9214-z
6. Tetreault LA, Kwon BK, Evaniew N, et al. A Clinical Practice Guideline on the Timing of Surgical Decompression and Hemodynamic Management of Acute Spinal Cord Injury and the Prevention, Diagnosis, and Management of Intraoperative Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):10S-24S. doi:10.1177/21925682231183969
7. Liu Z, Yang Y, He L, et al. High-dose methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury: A meta-analysis. Neurology. 2019;93(9):e841-e850. doi:10.1212/WNL.0000000000007998
8. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J.7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085
9. Badhiwala JH, Wilson JR, Witiw CD, et al. The influence of timing of surgical decompression for acute spinal cord injury: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2021;20(2):117-126. doi:10.1016/S1474-4422(20)30406-3
10. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One. 7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037
11. Fehlings MG, Tetreault LA, Hachem L, et al. An Update of a Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Role and Timing of Decompressive Surgery. Global Spine J. 2024;14(3_suppl):174S-186S. doi:10.1177/21925682231181883
12. Khan FI, Ahmed Z. Experimental Treatments for Spinal Cord Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cells. 2022;11(21):3409. Published 2022 Oct 28. doi:10.3390/cells11213409
13. Hosseini SM, Borys B, Karimi-Abdolrezaee S. Neural stem cell therapies for spinal cord injury repair: an update on recent preclinical and clinical advances. Brain. 2024;147(3):766-793. doi:10.1093/brain/awad392
14. Saremi J, Mahmoodi N, Rasouli M, et al. Advanced approaches to regenerate spinal cord injury: The development of cell and tissue engineering therapy and combinational treatments. Biomed Pharmacother. 2022;146:112529. doi:10.1016/j.biopha.2021.112529
15. Chalif JI, Chavarro VS, Mensah E, et al. Epidural Spinal Cord Stimulation for Spinal Cord Injury in Humans: A Systematic Review. J Clin Med. 2024;13(4):1090. Published 2024 Feb 14. doi:10.3390/jcm13041090
Прогноз при спинальной травме
Разрыв спинного мозга приводит к его необратимому повреждению и постоянной потере неврологической функции ниже уровня травмы. Отрыв нервных корешков также вызывает постоянную потерю функций; менее тяжелые травмы от компрессии или растяжения нервной ткани могут привести к восстановлению функции в зависимости от степени повреждения аксонов, эндоневрия и эпиневрия. (См. классификацию Седдона [1] и классификацию Сандерленда [2]). Восстановление некоторых движений или чувствительности в течение первых недель после травмы говорит о благоприятном прогнозе. Дисфункция, оставшаяся после 6–9 месяцев, вероятно, будет постоянной; однако в течение до одного года после травмы показатель по шкале Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA) может улучшиться на один балл (3, 4). Обычно самый быстрый темп восстановления двигательной функции наблюдается в первые 3 месяца после травмы (3). В некоторых исследованиях показано некоторое восстановление функции после полных травм спинного мозга при стимуляции спинного мозга.
Пневмония часто становится причиной смерти пациентов со значительными повреждениями шейного отдела спинного мозга, особенно тех, кто находится на ИВЛ (5).
Справочные материалы по прогнозам
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
2. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 74(4):491–516, 1951. https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491
3. Kirshblum S, Snider B, Eren F, Guest J. Characterizing Natural Recovery after Traumatic Spinal Cord Injury. J Neurotrauma. 2021;38(9):1267-1284. doi:10.1089/neu.2020.7473
4. Wu L, Marino RJ, Herbison GJ, Ditunno JF Jr. Recovery of zero-grade muscles in the zone of partial preservation in motor complete quadriplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(1):40-43.
5. Reyes MRL, Elmo MJ, Menachem B, et al. A Primary Care Provider's Guide to Managing Respiratory Health in Subacute and Chronic Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2020;26(2):116-122. doi:10.46292/sci2602-116
Основные положения
В дополнение к пациентам с очевидными спинальными травмами, подозрение на повреждения спинного мозга возникают у пациентов с повышенным риском спинальных травм, включая пациентов пожилого возраста, которые могут упасть, и пациентов с измененным сознанием, неврологическим дефицитом, указывающим на повреждение спинного мозга, или с локализованной болезненностью в спине.
Чтобы выявить неполные повреждения спинного мозга, проводят функциональное тестирование двигательных и сенсорных функций (в том числе тестирование с легким прикосновением, уколом, тесты на ощущение положения тела), оценивают непропорциональную слабость в верхних конечностях.
При повышенном риске немедленно обеспечивают иммобилизацию позвоночника.
Организуют немедленную КТ, или, если доступна, МРТ.
При неполном повреждении спинного мозга хирургическое лечение организуют в течение 24 часов после травмы.
Необратимые повреждения спинного мозга лечат методом мультимодальной реабилитации и назначением лекарственных средств, купирующих спастичность.
