Задержка развития у детей регистрируется в случаях, если масса тела ребенка постоянно не достигает 3–5-го процентиля соразмерно его возрасту и полу; при прогрессирующем снижении массы тела до уровня ниже 3–5-го процентиля, или в случае снижения темпов роста до 2-го процентиля в течение короткого периода времени. Причиной может быть состояние здоровья ребенка или влияние факторов окружающей среды. Все виды задержки развития связаны с недостаточным питанием. Лечение направляется на восстановление правильного питания.
Этиология задержки развития у детей
Физиологической подоплекой задержки развития (FTT) является неадекватное питание, и в настоящее время выделяют
Органические задержки развития
Неорганические задержки развития
Смешанные задержки развития
Большинство случаев задержки развития смешанные.
Органические задержки развития
Задержка роста является следствием острого или хронического заболевания, которое препятствует потреблению питательных веществ, их всасыванию, метаболизму или экскреции, либо увеличивает потребность в энергии (см. таблицу Некоторые причины органических задержек развития). Болезнь любого органа или системы органов может стать причиной задержки развития.
Дети с органической задержкой развития могут быть выявлены в любом возрасте, в зависимости от основного заболевания.
Некоторые причины органических задержек развития
Механизм | Заболевание |
|---|---|
Снижение потребления питательных веществ | Центральная нервная система (например, церебральный паралич) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Паразиты |
Недостаточность дисахаридаз (например, лактазы) Воспалительные заболевания кишечника Синдром укороченного кишечника | |
Нарушение обмена веществ | Хромосомные аномалии (например, Синдром Дауна, синдром Тернера) Дефицит галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы (классическая галактоземия) |
Повышенная экскреция | |
Увеличение потребности в энергии | Муковисцидоз Инфекция |
Неорганические задержки развития
Неорганическая задержка развития связана с недостаточным потреблением калорий. Обычно это проявляется в первую очередь в виде неспособности набрать вес. Увеличение длины тела и окружности головы остаются нормальными в течение некоторого времени, пока на этих показателях также не начнет сказываться недостаточное потребление калорий. Это наиболее распространенная форма неорганической задержки развития. Большинство детей с неорганической задержкой прибавки в весе проявляют задержку в росте в возрасте до 1 года, и многие к 6 месяцам.
Когда неорганическая задержка развития вызвана психологическими факторами, плохую прибавку в весе сопровождает задержка роста, или предшествует ей. Считается, что это происходит потому, что психологический стресс у ребенка может вызвать повышение уровня контррегуляторных гормонов (например, кортикостероидов, катехоламинов), которые противодействуют эффектам гормона роста.
До 80% детей с нарушением роста не имеют очевидных расстройств, вызывающих задержку роста (органических); нарушение роста возникает из-за внешних причин (например, недостаток пищи) и/или отклонений в поведении.
Недостаток питания может быть вызван
Бедность
Плохим пониманием методов кормления
Неправильно приготовленными смесями (например, при слишком сильном их разбавлении, чтобы продлить их использование из-за финансовых трудностей)
Недостаточное грудное вскармливание (например, потому, что мать находится в состоянии стресса, истощена или плохо питается)
Неорганическая задержка развития зачастую является результатом нарушенного взаимодействия между ребенком и опекуном. В некоторых случаях психологическая основа неорганической задержки развития, по-видимому, аналогична той, которая возникает у младенцев, госпитализированных в течение длительного периода, у которых развивается депрессия на фоне сенсорной депривации. При отсутствии побуждения (стимула) ребенок становится подавленным, апатичным, и, в конечном счете, развивается анорексия. Стимуляция может отсутствовать, потому что опекун
Депрессивен или апатичен
Имеет плохие родительские навыки
Беспокоится о или неудовлетворен ролью опекуна
Ощущает враждебность по отношению к ребенку
Реагирует на реальные или мнимые внешние стрессовые факторы (например, требования других детей в многодетных или асоциальных семьях, семейные дисфункции, значительные потери, финансовые трудности)
Плохой уход не в полной мере объясняет все варианты неорганических задержек развития. Темперамент ребенка, его возможности и ответы помогают ухаживающему лицу понять модели воспитания. Общим сценарием, вовлечения в несоответствующие детско-родительские отношения является невозможность удовлетворить потребности ребенка (например, сложности при кормлении), даже непатологические, при этом родители могут хорошо относиться к ребенку, имеющему отличные потребности, или к этому же ребенку при других обстоятельствах. Трудности в кормлении могут выявить проблему взаимодействия ребенка с родителем, которая осталась бы скрытой, если бы ребенка было легко кормить.
Смешанные задержки развития
При смешанной задержке развития сочетаются органические и неорганические причины. Например, дети с органическими расстройствами также могут жить в нездоровой психической обстановке и иметь дисфункциональные отношения в семье. Кроме того, у детей с тяжелой недостаточностью питания, обусловленной неорганическими задержками прибавки в весе, могут развиваться органические медицинские проблемы.
Диагностика задержки развития у детей
Частый контроль массы
Тщательный сбор медицинского, семейного и социального анамнеза
Анамнез питания
Лабораторные исследования
Возраст должен быть сопоставлен с весом, ростом и размером головы на основе стандартов роста и диаграмм роста, таких как рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ). (Для детей от 0 до 2 лет см. карту физического развития ВОЗ [Карты физического развития ВОЗ]; для детей 2 лет и старше см. Карты физического развития Центров по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ]). До тех пор, пока недоношенные дети не достигнут 2-летнего возраста, возраст необходимо корректировать с учетом гестации.
Масса является наиболее чувствительным индикатором состояния питания. Другим полезным показателем недостаточного питания является Z-показатель индекса массы тела (ИМТ) менее -2 (т.е. на 2 стандартных отклонениях ниже среднего ИМТ). Когда задержка развития связана с недостаточным потреблением калорий, масса падает ниже базового процентиля быстрее, чем рост.
Снижение показателей линейного роста обычно указывает на тяжелое продолжительное недоедание. Одновременное снижение длины или высоты и массы тела указывает на первичное нарушение роста или длительный воспалительный процесс.
Поскольку мозг преимущественно защищен от белково-энергетической недостаточности, уменьшение прироста окружности головы происходит поздно и указывает на очень тяжелое или длительное недоедание.
Дети, имеющие недостаточную массу тела, могут быть меньше и короче, чем их сверстники, и могут представлять такие симптомы, как суетливость или плач, вялость или сонливость,запор. Плохая прибавка в весе связана с физическим хадержкой (например, навыки сидения, ходьбы), социальной задержкой (например, взаимодействия, обучения),и, если наблюдается у старших детей,то с задержкой полового созревания.
Обычно, когда задержка в росте подмечена, (включая анамнез питания—см. таблицу Неотъемлемые элементы анамнеза при задержке развития) собирают анамнез, обсуждают пищевой рацион и часто проводят контроль веса ребенка.
Ключ к диагнозу может дать тщательное изучение карты физического развития. Например, если вес и рост начинают отставать от возрастной нормы одновременно, вероятен диагноз органического заболевания. Без доказательств, полученных с помощью сбора анамнеза или объективных признаков определенного основного заболевания, влияющего на задержку в росте, ни один клинический признак или тест не может помочь надежно различить органическую и неорганическую этиологию плохой прибавки в весе. Поскольку у детей может одновременно наблюдаться неорганическая и органическая задержка развития, врач должен искать одновременно основную органическую проблему и личные, семейные обстоятельства, а также особенности взаимодействия ребенка и семьи, которые могут поддерживать психосоциальную этиологию расстройства.
Оптимально оценка должна быть междисциплинарной с привлечением врача, медсестры, социального работника, диетолога, специалиста в области развития ребенка и часто психиатра или психолога. Необходимо наблюдать поведение ребенка при кормлении медицинскими сотрудниками и родителями как в стационаре, так и амбулаторно. В случае недостаточного набора веса, несмотря на контроль и лечение в амбулаторных условиях, ребенка обычно госпитализируют для наблюдения и экстренной диагностики.
Во время госпитализации необходимо внимательно наблюдать, как ребенок взаимодействует с людьми в его окружении, и отмечать доказательства самостимулирующего поведения (например, раскачивание, битье головой). Некоторые дети с неорганической задержкой развития были описаны как очень бдительные, опасающиеся близкого контакта с людьми, предпочитающие взаимодействие с неодушевленными объектами, на глазах у всех. И хотя причиной неорганического отставания в развитии чаще является пренебрежительное, а не насильственное воспитание ребенка, тем не менее ребенка необходимо внимательно осмотреть на предмет возможных признаков жестокого обращения. Должен быть проведен скрининг-тест уровня развития и по показаниям – последующие более сложные оценки. Госпитализированные дети, которые начинают хорошо набирать вес при надлежащем кормлении, подготовки смесей и количестве потребляемых калорий, более вероятно имеют неорганическую.
Привлечение родителей в качестве со-исследователей имеет большое значение. Это воспитывает у них чувство собственного достоинства и позволяет избегать обвинений родителей, которые, возможно, уже чувствуют досаду или вину за субъективное ощущение неспособности воспитать своего ребенка. Семьи следует поощрять к посещениям госпитализированного ребенка так часто и так долго, как это возможно. Сотрудники должны радушно принимать их, поддерживать их попытки кормить ребенка, а также обеспечить игрушки и идеи, которые стимулируют родителей к игре с детьми и другим взаимодействиям.
Должны быть оценены родительская компетентность и чувство ответственности. О заподозренной запущенности или жестокости необходимо сообщить в социальные службы, однако, во многих случаях обращение в службы, ответственные за профилактические меры, предназначенные для удовлетворения потребностей семьи в поддержке и обучении (например, дополнительные талоны на продовольствие, более доступный уход за ребенком, родительские курсы) является более подходящим.
Неотъемлемые элементы анамнеза при задержке развития
Параметр | Примечания |
|---|---|
Шкалы роста | Измерения, в том числе проведенные при рождении, если это возможно, должны быть оценены, чтобы определить тенденции скорости роста. Из-за широкого варьирования нормы, диагноз плохой прибавки в весе не должен быть основан на одном измерении, за исключением случаев очевидного недоедания. |
История питания (3 дня) | История питания должна быть детализирована, в том числе, график кормления и методы приготовления и подачи смесей или адекватность грудного вскармливания. По возможности нужно наблюдать кормление ребенка родителями, чтобы оценить их технику и силу сосания младенца. Младенец, который быстро устает во время кормления, возможно, имеет заболевания сердца или легких. Активное отрыгивание или быстрое качание ребенка во время кормления может привести к чрезмерному срыгиванию и даже рвоте. Незаинтересованный родитель может находиться в депрессии или в состоянии апатии, предполагающих, что в психосоциальной среде не хватает стимулов для взаимодействия с ребенком. |
Оценка образцов выделений ребенка | Аномалии мочи или стула и частые рвоты, должен быть порогом начала расследования для выявления основного заболевания почек, синдрома мальабсорбции, стеноза привратника (пилоростеноза), или желудочно-пищеводного рефлюкса. |
Анамнез болезни и анамнез рождения | Вызывает озабоченность внутриутробная задержка роста или недоношенные с задержкой роста, которая не была компенсирована; задержка развития; необычно, длительная или хроническая инфекция (например, туберкулез, паразитарные инвазии, ВИЧ); неврологические, сердечные, легочные или почечные заболевания; состояние болезни или госпитализация; и, возможно, пищевая непереносимость. |
Семейный анамнез | Содержит информацию о семейных моделях роста, особенно у родителей и сиблингов; возникновении заболеваний, которые, как известно, влияют на рост (например, муковисцидоза); или недавних физических или психических заболеваниях родителей, приведших к неспособности обеспечить последовательную стимуляцию и заботу. |
Социальная история | Особое внимание уделяют составу семьи, социально-экономическому статусу, желанию беременности и принятию ребенка, а также стрессам (например, смене работы, переезду семьи, разделению (разлуке), разводу, смерти, другим потерям). |
Обследование
Многочисленные лабораторные исследования, как правило, непродуктивны. Если тщательный сбор анамнеза или объективное обследование не указывают на конкретную причину, большинство экспертов рекомендуют ограничить скрининг-тесты следующим
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Скорость оседания эритроцитов
Определение азота мочевины крови (АМК), креатинина в сыворотке крови и электролитов
общий анализ мочи (в том числе способность к концентрированию и закислению), посев мочи
Кал для измерения рН, восстанавливающих веществ, запаха, цвета, консистенции и содержания жира
В зависимости от распространенности отдельных болезней, в обществе могут быть оправданы тестирование на уровень свинца в крови, диагностика ВИЧ или туберкулеза.
Результаты скринингового обследования новорожденных должны быть пересмотрены в отношении признаков других генетических заболеваний. Дополнительно, даже несмотря на то что в настоящее время скрининговые тесты оценивают новорожденных на наличие муковисцидоза, следует провести потовую пробу, если у ребенка в анамнезе рецидив заболевания верхних или нижних дыхательных путей, наблюдается повышенный аппетит, дурно пахнущий объемный стул, гепатомегалия или имеется муковисцидоз в семейном анамнезе.
Иногда целесообразно провести тестирование на эндокринные нарушения, которые могут повлиять на рост. К потере веса может привести гипертиреоз. Тестирование включает определение уровней тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Проведение оценки гормона роста (выполняется путем измерения уровней инсулиноподобного фактора роста 1 [ИФР-1] и ИФР-связывающего белка 3 типа [ИФРСБ-3] в крови натощак) целесообразно, когда процесс роста в длину более серьезно нарушен, чем увеличение массы тела, или когда рост и увеличение массы тела задерживаются одновременно.
Как часть первоначального обследования, может быть сделано тестирование на целиакию. Тестирование может включать анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе (тТГ) как серологические маркеры, и на антитела к эндомизию (ЕМА), иногда биопсию тонкой кишки.
Детей с признаками инфекции (например, лихорадкой, рвотой, кашлем, диареей) необходимо обследовать на предмет инфекционных заболеваний. Также рекомендуется провести посев мочи, поскольку у некоторых детей с задержкой развития из-за инфекции мочевыводящих путей не наблюдаются другие симптомы и признаки.
Радиологическое исследование должно быть зарезервировано для детей с признаками анатомической или функциональной патологии (например, стеноз привратника, гастроэзофагеальный рефлюкс). Однако, при подозрении на эндокринную причину иногда определяют костный возраст.
Лечение задержки развития у детей
Достаточное питание
Лечение основного заболевания
Длительная социальная поддержка
При потере веса и отставании в физическом развитии лечение направлено на предоставление достаточного количества ресурсов здравоохранения и природных ресурсов для обеспечения удовлетворительного развития.
Обычно требуется полноценное питание, содержащее достаточное количество калорий для догоняющего роста (около 150% от нормальной потребности в калориях), а также индивидуальная медицинская и социальная поддержка.
Способность набирать вес в больнице не всегда отличает детей грудного возраста с неорганической задержкой развития от детей грудного возраста с органической задержкой развития; все дети растут, если получают достаточное питание. Тем не менее, некоторые дети с неорганическими задержками развития теряют вес в больнице, что указывает на сложность этого состояния.
У детей с органической или смешанной задержкой развития основное заболевание должно быть вылечено быстро.
Для детей с явной неорганической задержкой развития (ЗР) или смешанной ЗР тактика ведения лечения включает в себя обучение и эмоциональную поддержку для устранения проблем, мешающих взаимоотношениям между родителями и детьми. Поскольку часто требуется долгосрочная социальная поддержка или психиатрическое лечение, группа специалистов по оценке может только определить потребности семьи, обеспечить начальное обучение и поддержку, а также направить соответствующие направления в общественные учреждения. Родители должны понять, почему выдаются эти направления, и если существует такая возможность, должны участвовать в принятии решения – какие учреждения будут задействованы. Если ребенок госпитализирован в центр специализированной помощи, лечащий врач должен проконсультировать о доступных местных органах и об уровне экспертизы, имеющейся в обществе.
Идеальный вариант – планирование конференций перед выпиской с участием персонала больницы, представителей общественных учереждений, которые будут проводить последующее обсдуживание, и лечащего врача ребенка. Сферы ответственности и подотчетности должны быть четко определены, желательно в письменном виде, и распространены среди всех участников. Родителей необходимо пригласить подвести итоги после конференции, чтобы они могли встретиться с социальными работниками, задать им вопросы, а также систематизировать последующие назначения.
В некоторых случаях, ребенок должен быть помещен в приемную семью. Если ожидается, что ребенок в конце концов вернется к биологическим родителям, для них должны быть обеспечены образовательная программа и развитие навыков психологического консультирования. Успехи ребенка должны скрупулезно контролироваться. Возвращение ребенка биологическим родителям должно быть основано на демонстрации родителями способности адекватно заботиться о ребенке.
Прогноз при задержке развития у детей
Прогноз при органической задержке развития зависит от причины.
При неорганических задержках развития большинство детей в возрасте > 1 года достигают стабильного веса выше 3-го процентиля при соответствующем лечении.
Дети, у которых развивается любой тип задержки развития в возрасте до 1 года, имеют высокий риск задержки умственного развития, особенно вербальных и математических навыков. Дети с диагнозом задержки развития в возрасте < 6 месяцев, когда скорость роста мозга максимальна, подвергаются наибольшему риску.
Общие поведенческие проблемы, выявленные учителями или специалистами в области психиатрии, встречаются примерно у 50% детей. Проблемы, в особенности связанные с едой (например, придирчивость, медлительность) или элиминацией, как правило, возникают у такого же процента детей, как и с другими нарушениями поведения или личности.
Основные положения
Cнижение прибавки в весе регистрируется в случае, если масса тела ребенка постоянно не достигает 3–5-го процентиля соразмерно его возрасту и полу; при прогрессирующем снижении массы тела до уровня ниже 3–5-го процентиля или в случае снижения темпов роста до 2-го процентиля в течение короткого периода времени.
Органическая задержка развития связана с соматическим заболеванием (например, нарушение всасывания нутриентов, врожденное нарушение обмена веществ).
Неорганическая задержка развития обусловлена психосоциальными проблемами (например, нехваткой внимания, бедностью, сложными взаимоотношениями родитель-ребенок).
В дополнение к получению тщательного медицинского, социального и пищевого анамнеза медицинским работникам следует наблюдать за кормлением ребенка родителями/лицом, осуществляющим уход.
Госпитализация может быть необходима для обследования ребенка, наблюдения за ним во время кормления и для привлечения команды кормления, если это необходимо.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
World Health Organization: Growth charts for children 0 to 2 years
Centers for Disease Control and Prevention: Growth charts for children 2 years and older
