Обзор жестокого обращения с детьми (Overview of Child Maltreatment)

Физическое насилие это нанесение физического вреда опекуном или его участие в действиях, которые создают высокий риск причинения вреда. Нападение кого-либо, кто не является воспитателем ребенка или не несет за него ответственности (например, преступника при массовом расстреле в школе), не классифицируется как жестокое обращение с детьми. Оно включает тряску, падения, удары, укусы и ожоги (например, от прикосновения сигаретой).

Младенцы и дети младшего возраста являются наиболее уязвимыми, так как этапы развития, которые они проходят (например, колики, несогласованный режим сна, истерики, приучение к туалету), могут вывести опекунов из равновесия. Эта возрастная группа также подвержена повышенному риску, потому что они не могут самостоятельно сообщить о жестоком обращении. Жестокое обращение является наиболее распространенной причиной серьезных травм головы у младенцев. У детей раннего возраста также распространены травмы брюшной полости. Дети в этих возрастных группах также подвержены повышенному риску травм головного мозга и позвоночника из-за относительного размера головы по отношению к телу и из-за слабости мышц шеи.

Риск физического насилия снижается в ранние школьные годы.

Любое действие с ребенком, совершаемое для сексуального удовлетворения взрослого или значительно более старшего (по развитию или хронологически) ребенка, представляет собой сексуальное насилие ( see page Педофилическое расстройство). Руководства, которые определяют разницу между сексуальным насилием и игрой, варьируют от штата к штату, но в целом сексуальный контакт между лицами с разницей в возрасте > 4 лет (календарная или в умственном или физическом развитии) считается недопустимым.

Формы сексуального насилия включают:

• Половой акт, который представляет собой оральное, анальное или вагинальное проникновение.

• Растление, то есть генитальный контакт без полового акта

• Формы, которые не связаны с физическим контактом со стороны правонарушителя, включая воздействие на гениталии правонарушителя, демонстрацию сексуально откровенного материала ребенку, пересылка или размещение фотографий ребенка и принуждение ребенка к участию в сексуальном акте с другим лицом или к участию в производстве сексуального материала

Сексуальное насилие не включает сексуальную игру, в которой дети близкого возраста и развития рассматривают или касаются области гениталий друг друга без силы или принуждения.

Эмоциональное насилие – это причинение вреда ребенку с помощью слов или действий.

Специфические формы включают следующие действия:

• Ругать ребенка криком или воплем

• Пренебрежение через принижение способностей и достижений ребенка

• Запугивание и терроризирование с угрозами

• Эксплуатация или развращение путем поощрения девиантного или преступного поведения

К эмоциональному насилию относится и отсутствие ожидаемого ребенком вербального контакта, в ситуации социальной изоляции (например, изоляции ребенка от общения с близкими или со сверстниками).

Запущенность (пренебрежение нуждами) – неспособность взрослого обеспечить или удовлетворить основные физические, эмоциональные, образовательные и медицинские потребности ребенка. Запущенность отличается от насилия тем, что обычно происходит без намерения причинить вред.

Можно определить различные виды запущенности, такие как

• Пренебрежение физическими потребностями включает неспособность взрослого обеспечить ребенка питанием, одеждой, жильем, защитить от возможных опасностей.

• Пренебрежение эмоциональными потребностями предполагает отсутствие эмоциональной привязанности к ребенку со стороны взрослого, отказ от проявления любви и эмоциональной поддержки.

• К пренебрежениям образовательных потребностей относят: отказ родителей от зачисления ребенка в школу, обеспечения им ее посещения или предоставления домашнего обучения в случае необходимости.

• Пренебрежение медицинской помощью – это невозможность обеспечить ребенку получение соответствующей помощи или необходимого лечения травм, физических и психических нарушений.

Однако неспособность обеспечить профилактический уход (например, прививки, обычные стоматологические обследования) обычно не рассматривается как пренебрежение.

Во многих случаях насилие происходит при потери контроля над эмоциями у родителя или опекуна. Этому может способствовать несколько факторов.

Определенную роль играют личностные особенности и опыт виктимизации самого родителя, склонного к насилию. Сами родители в детстве могли испытывать дефицит привязанности и теплоты со стороны близких, что могло негативно отразится на развитии их адекватной самооценки или эмоциональной зрелости, и, во многих случаях, они также являлись объектами различных форм жестокого обращения. Жестокие родители могут видеть в своих детях источник неограниченной и безусловной любви и обращаться к ним за поддержкой, которую они никогда не получали. В результате, они могут иметь нереалистичные ожидания того, что их дети могут дать им, они легко разочаровываются, имеют плохой контроль над импульсивными действиями и могут быть неспособны дать детям то, чего они сами никогда не испытывали. Употребление психоактивных веществ может спровоцировать импульсивное и неконтролируемое поведение по отношению к детям. Нелеченные нарушения психического здоровья у родителей также повышают риск жестокого обращения.

Если у детей с особые потребности и/или сложное поведение, родители могут достигать порога фрустрации и последующих насильственных действий легче и чаще (1). Такой недостаток эмоциональной связи чаще всего наблюдается с недоношенными или больными младенцами, разлученными с родителями рано в младенчестве, или с биологически неродственными детьми (например, приемными), что повышает риск насилия.

Ситуационный стресс может спровоцировать насилие, в частности когда эмоциональная поддержка родственников, друзей, соседей или коллег недоступна.

Все виды насилия, включая сексуальное, выявляют во всех социально-экономических группах. Социально-экономический стресс (например, финансовый стресс, социальная изоляция, молодые родители или родители-одиночки) связан с повышенным риском. Физическое насилие, эмоциональное насилие и небрежность могут быть связаны с бедностью и более низким социально-экономическим статусом.

Небрежность обычно возникает в результате сочетания таких факторов, как трудности с воспитанием детей, плохие навыки по снятию стресса, неблагоприятные семейные условия и стрессовые жизненные обстоятельства. Небрежность часто возникает в семьях, испытывающих стресс, связанный с финансами и окружающей средой, особенно в тех семьях, в которых родители также страдают нелеченными расстройствами психического здоровья (обычно депрессией, тревогой, биполярным расстройством или шизофренией), имеют расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, или имеют ограниченные интеллектуальные способности. Дети в семьях с одним родителем могут подвергаться риску проявления небрежности из-за низкого дохода и меньшего количества доступных ресурсов.

1. 1. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020. doi: 10.1007/s40471-020-00252-3

Поражения кожи являются наиболее распространенными признаками. Кожные проявления обычно незначительны (например, небольшой синяк, петехии на лице и/или шее) (1).

Более тяжелые проявления могут включать

• Отпечатки рук или овальные следы от кончиков пальцев, вызванные хлопками или захватами и тряской

• Длинные узкие кровоподтеки, вызванные ударами ремня

• Узкие дугообразные ушибы, вызванные побоями удлинительным кабелем

• Многочисленные небольшие круглые ожоги от сигарет

• Симметричные ожоги на верхних или нижних конечностях или ягодицах, вызванные умышленным погружением в горячую жидкость

• Следы укусов

• Утолщения кожи или рубцы на уголках рта, вызванные зажиманием рта

• Пятнистая алопеция с различной длиной волос, вызванная их выдергиванием

К переломам, которые с высокой вероятностью возникли вследствие физического насилия, относятся классические метафизарные поражения (обычно вызванные тряской младенца или ребенка), переломы ребер и переломы остистых отростков. Переломы, которые наиболее часто связанны с физическим насилием, включают переломы черепа, длинных костей и ребер. У детей < 1 года около 75% переломов причиняются другими лицами.

Спутанность сознания и очаговая неврологическая симптоматика может возникать при травмах центральной нервной системы. Отсутствие видимых повреждений головы не исключает черепно-мозговой травмы, особенно у младенцев, которых подвергали сильной тряске. Такие дети могут быть коматозными или заторможенными из-за черепно-мозговой травмы, для подтверждения которой еще не хватает видимых признаков повреждения (за частым исключением кровоизлияния в сетчатку глаза) или они проявляются в виде неспецифических симптомов, таких как нервозность или рвота. При травматических повреждениях органов грудной или брюшной полости и органов таза проходить видимые признаки также могут отсутствовать.

Дети старшего возраста, которые часто подвергаются жестокому обращению, часто бывают пугливыми, раздражительными и плохо спят. Они могут иметь симптомы депрессии, посттравматические стрессовые реакции или беспокойство. Иногда жертвы жестокого обращения проявляют симптомы, сходные с симптомами Синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), и у них ошибочно диагностируется это расстройство. Может возникнуть насильственное или суицидальное поведение.

В большинстве случаев дети не сообщают спонтанно о сексуальном насилии и не всегда проявляют поведенческие или физические признаки сексуального насилия. Если ребенок и сообщает о насилии, то, как правило, с задержкой от нескольких дней до нескольких лет. В некоторых случаях могут произойти внезапные или резкие изменения в поведении. Могут развиться агрессивность или синдром отмены, как и фобии или нарушение сна. Некоторые дети, подвергшиеся сексуальному насилию, имеют черты поведения, сексуально не соответствующие их возрасту.

Физические признаки сексуального насилия, сопровождающегося проникновением, могут включать в себя

• Сложности при ходьбе или сидении

• Синяки или повреждения вокруг гениталий, ануса или рта

• Выделения из влагалища, кровотечения или зуд

Другие проявления включают инфекцию, передающуюся половым путем, или беременность. В течение нескольких дней после насилия осмотр половых органов, ануса или рта скорее всего, будет нормальным, но специалист, проводящий осмотр может выявить зажившие или едва различимые повреждения.

В раннем детстве эмоциональное насилие может притуплять эмоциональную выразительность и снижать интерес к окружающей среде. Эмоциональное насилие обычно приводит к отказу активно развиваться и часто неправильно диагностируется как умственная отсталость или физическая патология. Задержка развития социальных и языковых навыков может быть признаком неадекватной родительской стимуляции и взаимодействия.

Подвергшиеся эмоциональному насилию дети могут не чувствовать себя в безопасности, испытывать тревогу, недоверчивы и поверхностны в межличностных отношениях, пассивны и склонны заискивать со взрослым. Дети, которые были отвергнуты, имеют низкую самооценку. Дети, подвергающиеся нападениям или угрозам, могут показаться испуганными и замкнутыми.

Эмоциональное воздействие на детей, как правило, становится явным в школьном возрасте, когда они испытывают сложности в формировании и развитии отношений с учителями и сверстниками. Часто степень вреда от эмоционального насилия можно оценить только после того, как ребенок помещается в благоприятную социальную среду, а его поведение становится более социально приемлемым. Дети, которых эксплуатируют, могут совершать преступления или иметь расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.

Недостаточное питание, утомляемость, плохая гигиена, отсутствие подходящей одежды, а также отказ активно развиваться являются общими признаками нехватки продуктов питания, одежды или жилья. В результате голода или воздействия экстремальных температур или погодных условий может произойти замедление роста и смерть. Запущенность, включающая недостаточный надзор за детьми, может привести к развитию предотвратимой болезни или травме.

(См. также evaluation guidelines for suspected child physical abuse [2015].)

Как анамнез, так и объективное обследование предоставляют улики, предполагающие жестокое обращение.

Черты, предполагающие насилие в анамнезе

• Нежелание родителей или неспособность сообщить о серьезной травме

• Истории, которые не согласуются с травмой (например, синяки на задней стороне ног, которые приписывают падению вперед) или явной стадией рассасывания (например, старые травмы описаны как недавние)

• Анамнез, который изменяется в зависимости от источника информации или с течением времени (необходимо признать, что некоторые расхождения могут быть приписаны тому, как информация была задокументирована врачом)

• Анамнез травмы, несовместимой с этапом развития ребенка (например, травмы, подаваемые как результат скатывания ребенка с кровати, который еще слишком мал для того, чтобы самостоятельно переворачиваться, или как результат падения с лестницы ребенка, который еще не научился ползать)

• Неадекватная реакция со стороны родителей на тяжесть травмы: либо чрезмерная озабоченность, либо равнодушие

• Задержка в обращении за медицинской помощью при травме

Основными показателями жестокого обращения при осмотре являются

• Атипичная травма

• Травмы, не соответствующие заявленному анамнезу

Детский травматизм в результате падений, как правило, одиночный, и следы остаются на лбу, подбородке, или в области рта, или на разгибательных поверхностях конечностей, особенно локтях, коленях, предплечьях и голенях. Синяки на ягодицах и задней части ног при падении встречаются крайне редко. Переломы, кроме переломов ключицы, большеберцового перелома (перелом ребенка, начинающего ходить) и перелома дистального отдела лучевой кости (перелом Коллеса), редко встречаются при типичных падениях во время игры или при спуске по лестнице. Переломов патогномоничных для насилия не существует, но классические метафизарные поражения, переломы ребер (особенно сзади и 1-го ребра) и вдавленные или множественные переломы черепа (вызванные, по всей видимости, незначительными травмами), лопаточные переломы, переломы грудины и остистых отростков должны вызвать обеспокоенность возможным жестким обращением.

Переломы ребер у новорожденного

Изображение

PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Физическое насилие следует рассматривать, когда у младенца, который не умеет ходить или, по крайней мер,е ходит с поддержкой (т.е., опираясь на различные предметы окружающей среды) имеются серьезные травмы. Маленьких детей с, казалось бы, незначительными травмами также следует дополнительно обследовать. Маленький ребенок может казаться совершенно нормальным, несмотря на значительную травму головного мозга, так что нанесенная острая травма головы должна быть частью дифференциальной диагностики у каждого летаргичного младенца. Другие намеки на насилие – множественные травмы на различных этапах заживления или развития; характерные кожные повреждения, позволяющие предположить конкретные источники получения травм; а также повторяющиеся травмы ( see page Физическое насилие), которые наводят на мысль о насилии или недостаточном контроле.

Расширенное обследование глаз и нейровизуализация рекомендована всем детям < 1 года с подозрением на насилие. Кровоизлияния в сетчатку глаза происходят в 85–90% случаев насильственной травмы головы против < 10% при случайных травмах. Однако кровоизлияния в сетчатку не являются патогномоничными для жестокого обращения (1). Они также могут быть следствием родов и сохраняться в течение 4 и более недель. Когда кровоизлияния в сетчатку являются результатом случайных травм, их механизмы, как правило, очевидны и опасны для жизни (например, серьезная автокатастрофа), а сами кровоизлияния, как правило, малочисленны и расположены на задних полюсах глаз.

Дети < 36 месяцев (24 месяцев согласно предыдущим рекомендациям) с подозрением на физическое насилие должны пройти обследование на наличие скелетных признаков предыдущих костных повреждений (переломы на различных стадиях заживления или субпериостальные валики на длинных костях). Обследование редко проводят у детей> 3 лет. Стандартное обследование включает в себя снимки

• Аппендикулярного скелета: плечевых костей, предплечий, рук, бедер, голеней и стоп

• Осевого скелета: Грудной клетки (в том числе под углом), таза, поясничное-крестцового и шейного отделов позвоночника и черепа

Физические расстройства, вызывающие множественные переломы, включают несовершенный остеогенез, рахит и врожденный сифилис. При наследственном дефиците меди (синдром Менкеса) остеопороз может привести к переломам костей.

(См. также updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused [2016].)

Инфекции, передающиеся половым путем (2) у ребенка < 12 лет, почти всегда являются результатом сексуального насилия. Когда ребенок подвергся сексуальному насилию, на начальном этапе единственными признаками этого могут быть поведенческие изменения (например, раздражительность, страх, бессонница). При подозрении на сексуальное насилие нужно проверить периоральную и анальную области и наружные половые органы на наличие травм. При подозрении на сексуальное насилие, произошедшее недавно (≤ 96 часов), вещественные доказательства должны быть собраны при помощи соответствующего комплекта инструментов и обработаны в соответствии с требуемыми правовыми нормами ( see page Обследование и сбор данных). Обследование, включающее использование источника направленного света с камерой, такого как специально оборудованный кольпоскоп, может быть полезно для эксперта, в том числе и для сбора улик.

Оценка сфокусирована на общем внешнем виде и поведении, чтобы определить, действительно ли ребенок не в состоянии нормально развиваться. Часто учителя и социальные работники первыми выявляют небрежность. Врач может отметить пропуск регулярных визитов и прививки, не соответствующие современным требованиям. Пренебрежение медицинской помощью при опасных для жизни, хронических заболеваниях, таких как астма или диабет, может привести к последующему увеличению числа посещений врача или отделений скорой помощи и несоблюдению рекомендуемых схем лечения.

1. 1. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review. Eye (Lond) 27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213

2. 2. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected. Pediatrics 132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741

Врачи и другие специалисты, контактирующие с детьми (например, медсестры, учителя, работники детских садов, полиция), являются уполномоченных представителями, которые по закону во всех штатах США обязаны сообщать о случаях предполагаемого жестокого обращения с детьми или небрежности (см. Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Каждое государство имеет собственные законы. Широкой общественности рекомендуется сообщать о предполагаемом насилии, но это не является обязательным.

Любой человек, который сообщает о насилии, основываясь на разумных причинах, и является добросовестным гражданином, застрахован от уголовной и гражданской ответственности. Уполномоченный заявитель, который не сообщил о совершенном или предполагаемом насилии, может быть привлечен к уголовной и гражданско-правовой ответственности. Соответствующие доклады представляются в службы защиты детей или другие агентства по защите детей. В большинстве ситуаций специалистам целесообразно сообщать лицам, осуществляющим уход, о том, что отчет составляется в соответствии с законом и что с ними свяжутся, проведут собеседование и, вероятно, посетят их дома, если отчет будет принят. В некоторых случаях врач может предупредить, что информирование родителей или опекунов до того, как будет доступна помощь полиции или других организаций, создает больший риск травмы для ребенка и/или их самих. В этих условиях профессионал может решить отложить информирование родителей или опекуна.

Представители органов по защите детей и социальные работники проводят оценку событий и обстоятельств ребенка и могут помочь врачу или другому специалисту определить вероятность последующего вреда и, таким образом, определить наилучшие немедленные действия для ребенка. Варианты включают:

• Защитную госпитализацию

• Размещение у родственников или во временном жилье (иногда вся семья переезжает из дома агрессивного партнера)

• Временное направление в приемные семьи

• Направление домой под контролем службы быстрой социальной помощи и последующее медицинское наблюдение

Недоедающий ребенок, который предположительно является жертвой пренебрежения, должен быть госпитализирован и получить соответствующее возрасту питание до начала любого другого поддерживающего питания (например, гастростомической трубки). Ребенок, который начинает развиваться во время госпитализации, является убедительным доказательством отсутствия заботы (или бедности с недостатком пищи).

Врач играет важную роль в работе с общественными организациями, предлагая наиболее подходящий и безопасный вариант размещения ребенка. В США медицинских работников часто просят написать заявление потерпевшего, которое является письмом, адресованным, как правило, на имя работника Службы защиты детей (который затем может довести его до сведения судебной системы), о ребенке, который возможно является жертвой жестокого обращения. Письмо должно содержать четкое объяснение анамнеза и результатов медицинского осмотра (в непрофессиональных терминах) и мнение о вероятности жестокого обращения с ребенком.

Источник первичной медицинской помощи является основополагающим. Однако семьи детей, подвергшихся насилию и небрежности, часто меняют место жительства, что осложняет непрерывное оказание помощи. Они часто не приходят на назначенные приемы; могут помочь разъяснительная работа и посещение их на дому социальными работниками и/или медсестрами. Местный центр защиты детей может помочь общественным организациям, медицинским работникам и правовой системе в организации совместной работы в более скоординированной, дружественной к детям и эффективной манере.

Детальный обзор семейной обстановки, истории контактов с различными общественными учреждениями и потребностей опекунов имеет большое значение. Проводить такие обзоры и помочь с интервью и семейным консультированием могут социальные работники. Социальные работники также обеспечивают ощутимую помощь опекунам, помогая им получить государственную помощь, уход за детьми и услуги передышки и реабилитации (которая может уменьшить стресс для опекунов). Они также могут помочь в координации работы служб охраны психического здоровья для опекунов. Периодические или текущие контакты с социальными работниками обычно не требуются.

В некоторых регионах доступны программы помощи родителям, в которых работают непрофессионалы, обученные оказывать поддержку жестоким и небрежными родителям и подавать пример надлежащего воспитания. Другие группы поддержки родителей также были успешными.

Сексуальное насилие может иметь длительные последствия для развития ребенка и его сексуальной адаптации, особенно у детей старшего возраста и подростков. Консультирование или психотерапия ребенка и заинтересованных взрослых может ослабить эти эффекты. Физическое насилие, в частности, серьезная травма головы, также может иметь длительные последствия для развития. Если врачи или опекуны обеспокоены тем, что маленькие дети имеют инвалидность или задержки развития, они могут запросить проведение оценки Системой раннего вмешательства в своем штате (см. Early Intervention Services), которая представляет собой программу оценки и лечения детей с ограниченными возможностями с подозрением на инвалидность или задержку развития.

Конечная цель службы защиты детей – создавать безопасную, здоровую обстановку для детей внутри своей семьи, хотя иногда и совершается экстренное временное изъятие ребенка из семьи до завершения оценки и обеспечения безопасности. Часто семьям предлагают услуги по реабилитации опекунов, чтобы дети, которые были изъяты из семьи, могли быть воссоединены с их семьями.

Если ранее описанные мероприятия не обеспечивают безопасность, необходимо рассмотреть возможность длительного переселения из дома и, возможно, лишения родительских прав. Этот серьезный шаг требует ходатайства суда, представленного юрисконсультом в соответствующий отдел. Конкретные процедуры варьируются от штата США к штату США, но обычно влекут за собой свидетельские показания семьи в суде по назначению врача. Когда суд принимает решение об изъятии ребенка из семьи, его, как правило, определяют на временное размещение, такое как приемные семьи. В то время как ребенок находится во временном размещении, лечащий врач ребенка или медицинская бригада, которая специализируется на детях в приемных семьях, должны, по возможности, поддерживать контакт с родителями и убедить их в том, что для их помощи предпринимаются адекватные усилия. Иногда дети вновь подвергаются жестокому обращению уже в приемных семьях. Врач должен быть готов к такой вероятности.

Если атмосфера в семье улучшается, принимается решение о возврате ребенка под опеку родителей. Однако важно учитывать, что рецидивы насилия распространены.