Острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) являются реакциями на травмирующие события. Реакции включают навязчивые мысли или мечты, уклонение от напоминаний о событии, а также негативное воздействие на настроение, когнитивную деятельность, возбуждение и реактивность. ОСР, как правило, начинается сразу после травмы и длится от 3 дней до 1 месяц ПТСР может быть продолжением ОСР или может проявляться до 6 месяцев после травмы и длится в течение > 1 месяца. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Лечение состоит из поведенческой терапии и, иногда, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или антиадренергических препаратов.
(См. также Острое стрессовое расстройство (Acute Stress Disorder) иПосттравматическое стрессовое расстройство Posttraumatic Stress Disorder у взрослых).
ОСР и ПТСР - это расстройства, связанные с травмой или стрессом Они рассматривались, как тревожные расстройства, но теперь они считаются разными, так как многие пациенты не испытывают тревоги, но вместо этого имеют другие симптомы.
Из-за различных уязвимости и темперамента не у всех детей, которые подвергаются тяжелым травматическим событиям, развивается стрессовое расстройство. Травматические события, обычно связанные с этим нарушением, включают: нападения, сексуальные нападения, дорожно-транспортные происшествия, нападения собак и травмы (особенно ожоги). У маленьких детей насилие в семье является самой распространенной причиной посттравматических стрессовых расстройств.
Детям в возрасте 6 лет и младше требуется непосредственный опыт травматического события. Подростки в возрасте 6 лет и старше не должны непосредственно переживать травматическое событие; у них может развиться стрессовое расстройство, если они станут свидетелями травмирующего события, происходящего с другими (даже через средства массовой информации; 1), или узнают, что это произошло с близким членом семьи.
Общие справочные материалы
1. Comer JS, Kendall PC: Terrorism: The psychological impact on youth. Clin Psychol 14:179-212, 2007.
Клинические проявления
Симптомы ОСР или ПТСР сходны и обычно включают комбинацию нижеперечисленных:
Симптомы вторжения: Периодические, непроизвольные и тревожные воспоминания или сны о травматическом событии (у детей < 6 лет может быть не ясно, связаны ли их тревожные сны с событием); диссоциативные реакции (как правило, ретроспективные кадры, в которых пациенты повторно испытывают травму, хотя дети часто могут воспроизводить события во время игры) и дистресс на внутренние или внешние сигналы, которые напоминают некоторые аспекты травмы (например, появление собаки или кого-нибудь, кто напоминает человека, причинившего травму)
Симптомы избегания: стойкое избегание воспоминаний, чувств или внешних напоминаний о травме
Негативные эффекты познания и/или настроения: неспособность вспомнить важные аспекты травматического события, искаженные мысли о причинах и/или последствиях травмы (например, что они сами виноваты, или могли бы избежать события при определенных действиях), снижение положительных эмоций и увеличение негативных эмоций (страх, чувство вины, печаль, стыд, растерянность), общее отсутствие интереса, социальная изоляция, субъективное чувство беспомощности и укороченное ожидание будущего (например, мысль: "Я не доживу до 20-летия")
Измененное возбуждение и/или реактивность (например, перевозбуждение): нервозность, преувеличенный испуг, трудности с отдыхом, трудности с концентрацией внимания, нарушение сна (иногда с частыми кошмарами) и агрессивное или неосторожное поведение
Диссоциативные симптомы: чувство оторванности от своего тела, как будто во сне, и чувство нереальности мира
Как правило, дети с расстройствамии аутистического спектра находятся в оцепенении и могут показаться отчужденными от повседневного окружения.
Дети с ПТСР имеют навязчивые воспоминания, которые заставляют их повторно испытывать травматическое событие. Самый драматический вид воспоминаний – возвращение к прошлому. Воспоминания могут быть спонтанными, но чаще всего вызваны чем-то связанным с первоначальной травмой. Например, вид собаки может вызвать воспоминания у детей, которые пережили нападения собаки. При возвращении к прошлому дети могут быть испуганы и не понимать, что происходит вокруг, пока отчаянно ищут способ, чтобы скрыться или избежать опасности; они могут временно потерять связь с реальностью и полагать, что находятся в серьезной опасности. Некоторые страдают от ночных кошмаров. Когда дети повторно переживают события другим образом (например, в мыслях), они сохраняют представление об окружающей обстановке, однако, все еще могут быть очень встревожены.
Диагностика
Психиатрическая оценка
Критерии пятого издания Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, (DSM 5-TR)
Диагностика ОСР и ПТСР основывается на наличии пугающей и ужасающей травмы в анамнезе с последующим повторением события, эмоциональным ступором и повышенной возбудимостью. Эти симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы вызвать ухудшение или дистресс.
Симптомы, длящиеся ≥ 3 дней и < 1 месяца, считаются ОСР. Симптомы, длящиеся более 1 месяца считаются ПТСР, который может быть продолжением ОСР или может возникнуть в течение 6 месяцев после травмы.
Лечение
Травматерапия
Поддерживающая психотерапия
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и иногда антиадренергические средства
Сообщалось, что у детей с ПТСР эффективна психотерапия с фокусом на травме (1–4). Травма-фокусированная психотерапия включает краткосрочные вмешательства, в которых используются когнитивно-поведенческие методы для изменения искаженного мышления, негативных реакций и поведения. Сюда также относится обучение родителей навыкам снижения стресса и коммуникационным способностям.
Поддерживающая психотерапия может помочь детям, если адаптационные проблемы, связанные с травмами, возникли в результате увечья из-за ожогов. Поведенческая терапия может быть использована для систематического уменьшения чувствительности детей к ситуациям, которые заставляют их повторно переживать события (экспозиционная терапия). Несомненно, эффективной в лечении дистресса и нарушений у детей и подростков с ПТСР является поведенческая терапия.
Не существует препаратов, одобренных для лечения ПТСР у детей, потому что еще не проводились надлежащие клинические испытания. Тем не менее у подростков с сопутствующими тревогой, депрессией, нарушениями сна могут быть эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (5).
Антиадренергические препараты (например, клонидин, гуанфацин [6], празозин [7]) могут помочь облегчить симптомы чрезмерного возбуждения, но подтверждающие данные являются предварительными.
Справочные материалы по лечению
1. Kowalik J, Weller J, Venter J, et al: Cognitive behavioral therapy for the treatment of pediatric posttraumatic stress disorder: A review and meta-analysis. J Behav Ther Exp Psychiatry 42(3):405-413, 2011. doi: 10.1016/j.jbtep.2011.02.002
2. Kataoka SH, Stein BD, Jaycox LH, et al: A school-based mental health program for traumatized Latino immigrant children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 42(3):311-318, 2003. doi: 10.1097/00004583-200303000-00011
3. McMullen J, O'Callaghan P, Shannon C, et al: Group trauma-focused cognitive-behavioural therapy with former child soldiers and other war-affected boys in the DR Congo: A randomised controlled trial. J Child Psychol Psychiatry54(11):1231-1241, 2013. doi: 10.1111/jcpp.12094
4. Deblinger E, Steer RA, Lippmann J: Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering post-traumatic stress symptoms. Child Abuse Negl 23(12):1371-1378, 1999. doi: 10.1016/s0145-2134(99)00091-5
5. Strawn JR, Keeshin BR, DelBello MP, et al: Psychopharmacologic treatment of posttraumatic stress disorder in children and adolescents: A review. J Clin Psychiatry 71(7):932-941, 2010. doi: 10.4088/JCP.09r05446blu
6. Connor DF, Grasso DJ, Slivinsky MD, et al: An open-label study of guanfacine extended release for traumatic stress related symptoms in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 23(4):244-251, 2013. doi: 10.1089/cap.2012.0119
7. Keeshin BR, Ding Q, Presson AP, et al: Use of prazosin for pediatric PTSD-associated nightmares and sleep disturbances: A retrospective chart review. Neurol Ther 6(2):247-257, 2017. doi: 10.1007/s40120-017-0078-4
Прогноз
Прогноз гораздо лучше для детей с ОСР, чем для детей с ПТСР, но в обоих случаях эффект достигается при раннем начале лечения расстройства.
К факторам риска относятся (1)
Тяжесть травмы
Сопутствующие физические травмы
Базовая стойкость и характер детей и членов семьи
Социоэкономический статус
Неблагоприятные условия в детстве (см. Adverse Childhood Experience (ACE) Response)
Семейная дисфункция
Несовершеннолетие
Семейный анамнез психических заболеваний
Наличие семейной и социальной поддержки до и после травмы смягчает конечный результат.
Справочные материалы по прогнозу
1. Trickey D, Siddaway AP, Meiser-Stedman R, et al: A meta-analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Clin Psychol Rev 32(2):122-138, 2012. doi: 10.1016/j.cpr.2011.12.001
Основные положения
ОСР, как правило, начинается сразу после травмы и длится от 3 дней до 1 месяца, в то время как ПТСР длится > 1 месяца и может быть продолжением ОСР, либо может развиться на протяжении 6 месяцев после травмы.
Стрессовые расстройства могут начаться после того, как дети непосредственно испытали травматическое событие, если они становятся свидетелями оного или узнают, что событие случилось с близким членом семьи.
Симптомы ОСР и ПТСР похожи, и обычно включают сочетание симптомов интрузии (например, повторное переживание события), избегания, негативного воздействия на способности к познанию и/или настроение (например, эмоциональная опустошенность), измененную активность и/или способность реагировать и диссоциативных симптомы.
Лечение проводится с использованием травма-фокусированной психотерапии, а у детей с сопутствующими тревожностью, депрессией и/или нарушениями сна – с помощью СИОЗС; иногда могут быть эффективны антиадренергические препараты.
