Биполярное расстройство характеризуется чередованием периодов мании, депрессии и нормального настроения, каждый из которых длится от нескольких недель до месяцев за один раз. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение состоит в применении комбинации стабилизаторов настроения (например, лития, некоторых противосудорожных средства, антипсихотических препаратов), психотерапии и антидепрессантов.
Биполярное расстройство обычно начинается в возрасте 15–25 лет. У многих детей начальным проявлением является один или несколько эпизодов депрессии. (См. также Биполярные расстройства у взрослых.)
Биполярное расстройство у детей встречается редко. В прошлом, диагноз биполярное расстройство ставился детям препубертатного возраста, которые становились недееспособными из-за интенсивного нестабильного настроения. Однако, поскольку такие дети, как правило, прогрессировали скорее к депрессивным, чем к биполярным расстройствам, в настоящее время они классифицируются как имеющие деструктивное расстройство дисрегуляции настроения.
Этиология
Большую роль играет наследственность, и несколько генетических вариантов действительно были связаны с биполярным расстройством (1), однако в настоящее время не существует маркеров, полезных для диагностики биполярного расстройства. Однако нейровизуализацирующие исследования у молодых людей сообщают о меньших объемах миндалины (2-4) и префронтальной коры (5), а также об отсутствии нормального увеличения объема миндалины (6) и переднего белого вещества (5), которое встречается у здоровых детей в подростковом возрасте.
Некоторые препараты (например, кокаин, амфетамины, фенциклидины, некоторые антидепрессанты) и токсины окружающей среды (например, свинец) могут усугубить или имитировать расстройство. Некоторые заболевания (например, заболевания щитовидной железы) могут вызвать подобные симптомы. Есть также несколько сообщений о случаях мании, связанных с бессимптомной (7) и симптоматической (8) инфекциями COVID-19 у молодых людей.
Общие справочные материалы
1. Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381(9878):1654-1662, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60855-7
2. Phillips ML, Swartz HA: A critical appraisal of neuroimaging studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying neural circuitry and a road map for future research. Am J Psychiatry 171(8):829-843, 2014. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13081008
3. Hafeman D, Bebko G, Bertocci MA, et al: Amygdala-prefrontal cortical functional connectivity during implicit emotion processing differentiates youth with bipolar spectrum from youth with externalizing disorders. J Affect Disord 208:94-100, 2017. doi: 10.1016/j.jad.2016.09.064
4. Mwangi B, Spiker D, Zunta-Soares JC, et al: Prediction of pediatric bipolar disorder using neuroanatomical signatures of the amygdala. Bipolar Disord16(7):713-721, 2104.
5. Najt P, Wang F, Spencer L, et al: Anterior cortical development during adolescence in bipolar disorder. Biol Psychiatry 79(4):303-310, 2016.
6. Bitter SM, Mills NP, Adler CM, et al: Progression of amygdala volumetric abnormalities in adolescents following their first manic episode. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(10):1017-1026, 2011.
7. Meeder R, Adhikari S, Sierra-Cintron, et al: New-onset mania and psychosis in adolescents in the context of COVID-19 infection. Cureus14(4):e24322, 2022. doi: 10.7759/cureus.24322
8. Uzun O, Akpolat T, Varol A, et al: Could COVID-19 be a trigger for manic attack in an adolescent?Neurol Sci. 42(9):3521-3522, 2021. doi: 10.1007/s10072-021-05390-0
Клинические проявления
Биполярное расстройство характеризуется рецидивирующими эпизодами повышенного настроения (мания или гипомания). Маниакальные эпизоды чередуются с депрессивными, которые могут быть более частыми. Во время маниакального эпизода у подростка может быть очень хорошее настроение или он может чрезмерно легко раздражаться. Эти два настроения чередуются в зависимости от социальных обстоятельств. Речь быстрая и находится под давлением, сон укорачивается, чувство собственного достоинства возрастает. Мания может достигать психотической пропорции (например, «я стал единым с Богом»). Мышление может быть серьезно нарушено, и подростки могут реализовывать рискованное поведением (например, беспорядочным сексом, опасным вождением).
Дети препубертатного возраста могут испытывать драматические переживания, но их продолжительность намного короче (часто длятся всего несколько минут), чем у подростков.
Начало обычно коварное, управлять детьми особенно темпераментными сложно.
Диагностика
Психиатрическая оценка
Критерии пятого издания Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, (DSM 5-TR)
Тестирование на токсикологические причины
Диагностика биполярного расстройства основывается на идентификации симптомов мании, описанных выше, а также на наличии ремиссии и рецидива заболевания в анамнезе.
Ряд медицинских расстройств (например, заболевания щитовидной железы, инфекции или опухоли головного мозга) и наркотическое опьянение должны быть исключены при соответствующей медицинской оценке, включая токсикологическое исследование на наркотики и токсины окружающей среды. Интервьюер должен также искать события, ставшие предпосылками, такие как тяжелый психологический стресс, в том числе сексуальное насилие или инцест.
Лечение
Мания: нейролептики 2-го поколения, иногда стабилизаторы настроения
Депрессия: нейролептики 2-го поколения плюс СИОЗС, в некоторых случаях литий
При мании, нейролептики 2-го поколения являются первой линией терапии (1–3). К препаратам относятся: арипипразол, луразидон, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон. Литий или другие стабилизаторы настроения (дивалпроэкс, ламотриджин, карбамазепин) могут быть использованы у пациентов, которые не ответили на 2 или 3 курса антипсихотических препаратов (4).
Терапией первой линии при депрессии являются нейролептики 2-го поколения в сочетании с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Альтернативой является литий, который может также комбинироваться с СИОЗС. По сравнению с другими стабилизаторами настроения и нейролептиками литий приводит к снижению суицидальности, уменьшению депрессии и улучшению психосоциальной функции. Эти данные сходны с таковыми у взрослых (5). Антидепрессанты не должны использоваться отдельно, только в комбинации с антипсихотическими препаратами или литием. Антидепрессанты не увеличивают риск ятерогенной мании (как считалось в прошлом), но могут дестабилизировать состояние детей и подростков с биполярным расстройством (6-8). Также важной частью лечения является психотерапия.
Здравый смысл и предостережения
|
Отдельные препараты для лечения биполярного расстройства *
Медикаментозное лечение | Показания | Начальная доза† | пПоддерживающая доза† | Примечания |
|---|---|---|---|---|
Литий | ||||
Литий пролонгированного действия,‡,§, подросткам ≥ 12 лет | Острая мания и ведение | — | 450–900 мг два раза в день | Дозу титруют до уровня в крови 0,8-1,2 мг-экв/л (или ммоль/л) |
Литий с немедленным высвобождением‡,§ у подростков | Острая мания и ведение | 200–300 мг 3 раза в день | 300-600 мг 3 раза в день вплоть до 2400 мг | Максимальная суточная доза составляет 40 мг/кг Связан со снижением суицидальности, снижением депрессии и улучшением психосоциальной функции у детей и подростков с биполярным расстройством¶ |
Нейролептики | ||||
Арипипразол§ у детей ≥ 10 лет | Острая мания Психоз | 2-5 мг 1 раз в день | До 30 мг 1 раз в день | Ограниченный опыт у детей |
Азенапин у детей > 10 лет | Биполярная мания | 2,5 мг 2 раза в день под язык | До 10 мг два раза в день | Онемение языка и покалывание |
Аминазин у детей > 5 лет‡,§ | Острая мания Психоз | 0,6-1,5 мг/кг каждые 6 часов до 200 мг/день | — | Используется редко (у детей, не отвечающих на лечение новыми препаратами), поскольку новые препараты имеют более благоприятные побочные эффекты |
Люрасидон у детей > 10 лет | Биполярная депрессия | 20 мг 1 раз в день | До 80 мг/день | — |
Оланзапин у детей > 13 лет§ | Острая мания Психоз | 2,5-5 мг 1 раз в день | До 10 мг два раза в день | Вызывает увеличение массы тела, что может ограничивать использование у некоторых пациентов |
Фиксированная комбинация оланзапина/флуоксетина для детей старше 10 лет‡,§ | Биполярная депрессия | 3 мг/25 мг 1 раз в день | До 12 мг/50 мг 1 раз в день | Ограниченный опыт у детей |
Палиперидон у детей > 12 лет ‡,§ | Острая мания Психоз | 3 мг 1 раз в день | До 3 мг два раза в день | Близкородственный с респиридоном Очень ограниченный опыт у детей |
Кветиапин с немедленным высвобожденим у детей > 10 лет§ | Острая мания Психоз | 25 мг 2 раза в день | До 200 мг 2 раза в день | Обладает седативным эффектом, который может ограничить увеличение дозы |
Рисперидон у детей > 10 лет§ | Острая мания Психоз | 0,5 мг 1 раз в день | До 2,5 мг/день | Поддерживающая доза очень вариабельна. Были изучены дозы до 6 мг/день, но они не дают дополнительной пользы и увеличивают риск неврологических побочных эффектов. |
Зипрасидон у детей > 10 лет§ | Острая мания Психоз | 20 мг 1 раз в день | До 40 мг 2 раза в день | Очень ограниченный опыт у детей |
Противосудорожные препараты | ||||
Карбамазепин | Острая мания и смешанные эпизоды | По 200 мг 2 раза в день | До 600 мг 2 раза в день | Индукция метаболических ферментов, возможно, потребует коррекции доз Может вызывать Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ССД/ТЭН), особенно у пациентов с HLA-B * 15: 02 генотипом (чаще встречается в восточноазиатских популяциях) и макулопапулезную экзантему (МПЭ), лекарственную реакцию с эозинофилией (ЛРЭ [DRESS]) и СДС/ТЭН у пациентов с HLA-A * 31: 01 генотипом (чаще встречается у представителей европеоидной расы и латиноамериканцев) a |
Дивальпроекс (в РФ не зарегистрирован) | Острая мания | 5 мг/кг два или три раза в день | Вплоть до 10-20 мг/кг три раза в день | Дозу титруют до уровня в крови 50-125 мкг/мл |
Ламотриджин | Поддерживающая терапия | 25 мг 1 раз в день | До 100 мг 2 раза в день | Требуется внимательно ознакомиться с особенностями дозирования на инструкции-вкладыше |
* Эти препараты представляют небольшой, но серьезный риск возникновения широкого спектра серьезных неблагоприятных эффектов. Таким образом, преимущества должны быть тщательно взвешены относительно потенциальных рисков. | ||||
† Диапазоны доз являются приблизительными. Межиндивидуальная вариабельность терапевтической реакции и побочные эффекты являются значительными. Эта таблица не является заменой для полных указаний к применению препарата. | ||||
‡ Применение этих препаратов не были изучены у детей. Для дозирования у детей до 12 лет, см. инструкцию по применению препарата. | ||||
§ Препараты повышают риск увеличения веса, негативного воздействия на липидный профиль, увеличения уровней глюкозы и пролактина и продления интервала QT. | ||||
¶ Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.013 aPhillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo, et al: Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for HLA genotype and use of carbamazepine and oxcarbazepine: 2017 Update. https://doi.org/10.1002/cpt.1004 | ||||
Справочные материалы по лечению
1. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5673
2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
3. Walkup JT, Wagner KD, Miller L: Treatment of early-age mania: Outcomes for partial and nonresponders to initial treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(12):10081019, 2015.
4. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al: Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(6):713-720, 2000. doi: 10.1097/00004583-200006000-00009
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.013
6. Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al: Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 10(3):185-192, 2000. doi: 10.1089/10445460050167296
7. Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, et al: Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder. J Psychiatr Pract 17(3):186-193, 2011. doi: 10.1097/01.pra.0000398411.59491.8c
8. Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al: A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry60(9):1005-1012, 2006. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.06.010
Прогноз
Прогноз для подростков с биполярным расстройством может быть переменным, и ухудшается с каждым новым эпизодом. Факторы, которые увеличивают риск рецидива, включают ранний возраст начала, тяжесть, семейную психопатологию, а также отсутствие и/или плохую приверженность к лечению (1). При симптомах от легких до умеренных, хорошем ответе на лечение и сохранении приверженности к лечению и сотрудничеству прогноз отличный. Тем не менее ответ на лечение часто является неполным, а подростки, как известно, имеют плохую приверженность к медикаментозной терапии. Для таких подростков долгосрочный прогноз не так хорош.
Мало что известно о долгосрочном прогнозе для детей препубертатного возраста с диагнозом «биполярное расстройство», основанном на крайне нестабильных и интенсивных настроениях.
Справочные материалы по прогнозу
1. Birmaher B, Merranko JA, Gill MK: Predicting personalized risk of mood recurrences in youths and young adults with bipolar spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1156-1164, 2020. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.12.005
Основные положения
Биполярное расстройство характеризуется чередованием периодов мании, депрессии и нормального настроения, каждый из которых длится от нескольких недель до месяцев за один раз.
Биполярное расстройство обычно начинается в возрасте около 20-25 лет; у детей оно встречается редко.
Начало обычно коварное, дети темпераментны, ими сложно управлять.
Маниакальные эпизоды или эпизоды возбуждения у подростков и детей препубертатного возраста лечите сначала антипсихотиками, поскольку эти препараты действуют быстро, затем для предотвращения рецидивов используйте стабилизаторы настроения, а также СИОЗС и психотерапию для лечения депрессивных эпизодов.
