Смешанное заболевание соединительной ткани является редким специфическим синдромом, характеризующимся одновременным наличием проявлений системной красной волчанки, системного склероза и полимиозита при очень высоких титрах циркулирующих антинуклеарных антител к рибонуклеопротеиновому антигену. Характерно развитие отека кистей, синдрома Рейно, полиартралгии, воспалительной миопатии, снижения моторики пищевода и интерстициального заболевания легких. Диагностика основывается на анализе клинической картины заболевания и выявлении антител к рибонуклеопротеину при отсутствии антител, характерных для других аутоиммунных заболеваний. Лечение зависит от тяжести заболевания и поражения органов и обычно включает назначение кортикостероидов, которые комбинируют с иммуносупрессорами.
Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) встречается повсеместно у представителей всех рас с пиком заболеваемости в подростковом возрасте и молодежи с 20ти лет. Около 80% больных женщины. Причина СЗСТ неизвестна. Во многих случаях заболевание трансформируется в классическую системную склеродермию или системную красную волчанку (СКВ).
Симптомы и признаки СЗСТ
Синдром Рейно (феномен Рейно) может развиваться на несколько лет раньше других проявлений болезни. Часто первые проявления СЗСТ могут напоминать начало СКВ, системного склероза, полимиозита и даже ревматоидного артрита. Многие пациенты изначально имеют недифференцированные заболевания соединительной ткани. Проявления болезни могут прогрессировать и распространяться, и клиническая картина со временем изменяется.
В начале заболевания диффузный отек кистей является типичным, но не универсальным симптомом. Изменения кожи напоминают таковые при волчанке или дерматомиозите. Могут развиваться кожные изменения по типу диффузного системного склероза, ишемический некроз и изъязвления кончиков пальцев.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Почти все пациенты жалуются на полиартралгии, 75% имеют явные признаки артрита. Обычно артрит не приводит к развитию деформаций, однако могут встречаться эрозии и деформации, как при ревматоидном артрите (например, по типу пуговичной петли и шеи лебедя). Часто наблюдается слабость проксимальных мышц, иногда с болезненностью, обычно у пациентов с повышенным уровнем ферментов мышечной ткани (например, креатинкиназы).
Поражение почек (чаще мембранозная нефропатия) встречается примерно у 25% пациентов и, как правило, характеризуется легким течением; тяжелое течение со смертельным исходом является нетипичным для СЗСТ. До 75% пациентов с СЗСТ имеют поражение легких. Интерстициальное заболевание легких является наиболее распространенным проявлением болезни; основной причиной смерти является легочная гипертензия. Возможна сердечная недостаточность. Может также развиваться синдром Шегрена.
Диагностика СЗСТ
Анализ на антинуклеарные антитела (AНА) к экстрагируемому ядерному антигену (антитела к рибонуклеопротеину U1 [U1-RNP]), антитела к антигену Смита (Sm) и антитела к ДНК
Органная патология определяется в соответствии с клиническими признаками
СЗСТ должно подозреваться у всех пациентов, страдающих системной красной волчанкой (СКВ), системным склерозом или полимиозитом, при развитии дополнительных перекрестных клинических проявлений.
Прежде всего необходимо определение АНА, антител к U1 рибонуклеопротину. Почти все пациенты имеют высокие титры АНА крапчатого типа свечения. Антитела к U1 рибонуклеопротину присутствуют, обычно в очень высоком титре. Антитела к рибонуклеазо-резистентному компоненту экстрагируемого ядерного антигена (СМ-антиген) и двухцепочечной ДНК (негативен при СЗСТ) измеряются для исключения других заболеваний. Наличие анти-RNP антител недостаточно для постановки диагноза СЗСТ, в симптоматике также должны присутствовать типичные клинические проявления.
Часто выявляется ревматоидный фактор (РФ), титры которого должны быть высокими. Часто повышен уровень скорости оседания эритроцитов.
Легочная гипертензия должна быть выявлена как можно раньше путем легочной функциональной пробы и эхокардиографии. План дальнейших исследований зависит от имеющихся симптомов поражения органов и систем: наличие признаков миозита, поражения почек и легких требует соответствующих методов диагностики.
Креатинкиназа, МРТ, электромиограмма или биопсия мышц могут помочь подтвердить наличие миозита как части СЗСТ.
Прогноз при СЗСТ
В целом десятилетняя выживаемость составляет около 80%, однако прогноз во многом зависит от преобладающей симптоматики. Он хуже для больных с признаками системной склеродермии и полимиозита. Пациенты имеют повышенный риск атеросклероза. Основными причинами смерти являются легочная гипертензия, почечная недостаточность, инфаркт миокарда, перфорация толстой кишки, диссеминированные инфекции, кровоизлияние в головной мозг. У некоторых пациентов в течение многих лет сохраняется стойкая ремиссия без лечения.
Лечение СЗСТ
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или противомалярийные препараты (например, гидроксихлорохин, хлорохин) при легкой форме заболевания
Кортикостероиды и другие иммуносупрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, мофетила микофенолат) при умеренных и тяжелых заболеваниях
Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин) и иногда ингибиторы фосфодиэстеразы (например, тадалафил) для синдрома Рейно
Исходное и поддерживающее лечение для пациентов с СЗСТ выбирают в соответствии с клинической картиной; оно может быть схожим на лечение при СКВ или зависеть от доминирующего клинического фенотипа. Большинство пациентов со средней или тяжелой формой заболевания реагируют на кортикостероиды, особенно при раннем их назначении, и на другие иммунодепрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, мофетила микофенолат). Заболевание легкой степени успешно контролируется салицилатами, другими НПВП, антималярийными препаратами (например, гидроксихлорохин, хлорохин), в некоторых случаях – низкими дозами глюкокортикоидов. Тяжелое поражение органов и систем требует назначения глюкокортикоидов в высоких дозах (преднизона в дозе 1 мг/кг 1 раз в день перорально) или иммунодепрессантов. При появлении признаков миозита или системной склеродермии проводят соответствующее лечение.
Пациентов с синдромом Рейно следует лечить блокаторами кальциевых каналов (например, нифедипин) и ингибиторами фосфодиэстеразы (например, тадалафил) на основании их симптомов и переносимости согласно уровня артериального давления.
Все больные должны наблюдаться для выявления признаков атеросклероза. При длительной терапии кортикостероидами пациентам следует проводить профилактику остеопороза. Если используется комбинированная иммуносупрессивная терапия, пациенты должны получать профилактику оппортунистических инфекций, таких как инфекция, вызванная Pneumocystis jirovecii (см. профилактику пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii), и вакцинацию вакцинами против распространенных инфекций (например, стрептококковой пневмонии, гриппа, COVID-19).
Некоторые специалисты рекомендуют проведение периодического скрининга на легочную гипертензию с исследованием функции легких и/или эхокардиографии каждые 1-2 года в зависимости от симптомов.
Основные положения
СЗСТ чаще напоминает СКВ, системный склероз и/или полимиозит.
Как правило, присутствуют AНА и антитела к U1 РНП, а анти-СМ и анти-ДНК антитела отсутствуют, но наличия антител против РНП недостаточно для постановки диагноза.
Следует ожидать легочную гипертензию.
Для лечения заболевания используют НПВС или противомалярийные препараты, при более тяжелых формах – кортикостероиды и другие иммуносупрессанты.
