Стресс-тест

Физическую нагрузку считают более предпочтительной, чем использование лекарственных средств, для увеличения потребности миокарда в кислороде, поскольку она более точно соответствует естественным стрессорным воздействиям, вызывающим ишемию. Обычно пациент идет по стандартной бегущей дорожке, выполняя протокол Брюса, либо выполняет аналогичный протокол до тех пор, пока не будет достигнута целевая ЧСС или не появятся соответствующие симптомы. Согласно протоколу Брюса (наиболее часто используемому) увеличение скорости и наклона дорожки производят с интервалом приблизительно в 3 минуты.

Фармакологический стресс-тест выполняют обычно в тех ситуациях, когда пациент не может достаточно долго (до достижения целевой ЧСС) идти по бегущей дорожке из-за нарушений сознания, патологии скелета и мышц, ожирения, заболеваний периферических артерий или по другим причинам. Применяют внутривенные инфузии дипиридамола, аденозина, регаденозона и добутамина.

Дипиридамол увеличивает количество эндогенного аденозина, который приводит к дилатации венечных артерий. Это увеличивает кровоток в здоровых венечных артериях, однако в сегментах пораженных артерий, расположенных дистальнее места стеноза, вызывает феномен «обкрадывания». Дипиридамол-индуцированная ишемия или другие побочные эффекты (такие как тошнота, рвота, головная боль, бронхоспазм) появляются приблизительно у 10% пациентов, однако эти симптомы можно уменьшить внутривенным введением аминофиллина. Тяжелые реакции возникают менее чем у 1% пациентов. Противопоказаниями являются бронхиальная астма, острый период инфаркта миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, критический стеноз аортального клапана, системная гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст.).

Аденозин обладает теми же эффектами, что и дипиридамол, однако его необходимо вводить внутривенно длительно, поскольку он очень быстро инактивируется в плазме. Нежелательные эффекты включают транзиторную гиперемию лица, боль в грудной клетке и тахикардию, которые могут быть купированы прекращением введения препарата.

Регаденозон является более селективным агонистом аденозина, чем дипиридамол или аденозин, и не уступает этим препаратам в диагностике ишемии. Он характеризуется меньшим количеством побочных эффектов и более простым введением.

Добутамин – инотропное, хронотропное и вазодилатирующее средство, используемое преимущественно в тех случаях, когда противопоказано назначение дипиридамола и аденозина фосфата (например, у больных бронхиальной астмой или с атриовентрикулярной блокадой II степени), а также при выполнении стресс-теста с эхокардиографическим сопровождением. Добутамин необходимо с осторожностью назначать пациентам с тяжелой артериальной гипертензией и аритмиями, обструкцией выносящего тракта ЛЖ, множественными перенесенными инфарктами миокарда или острым инфарктом миокарда.

ЭКГ всегда используют при выполнении нагрузочного теста для выявления коронарной патологии и определения прогноза. Одна лишь нагрузочная ЭКГ (т.е., без радионуклидной визуализации или эхокардиографии) наиболее подходит пациентам с

• Промежуточным риском ИБС, связанным с возрастными и половыми характеристиками

• Нормальной ЭКГ в состоянии покоя

Диагностика включает оценку изменений сегмента ST (как показателя глобальной субэндокардиальной ишемии), реакции артериального давления и самочувствия пациента.

Чувствительность составляет 67%, специфичность – 72%. Чувствительность и специфичность ниже у женщин, поскольку частота коронарной патологии у молодых женщин и женщин среднего возраста ниже. Прогноз ухудшается пропорционально степени депрессии сегмента ST.

Радиоизотопная визуализация перфузии миокарда более чувствительна (85–90%) и специфична (70–80%), чем ЭКГ-стресс-тест. Объединение результатов обоих методов исследования повышает чувствительность диагностики ишемической болезни сердца.

Визуализация перфузии миокарда особенно полезна у пациентов с

• Аномальной ЭКГ покоя, которая препятствует правильной интерпретации изменений, возникающих во время стресс-теста (например, блокада ножки пучка Гиса, электрокардиостимулятор в режиме постоянной стимуляции, прием сердечных гликозидов).

• Высокой вероятностью ложноположительного результата стресс-теста (например, женщины в предменопаузальном периоде, пациенты с пролапсом митрального клапана)

Этот визуализирующий тест может помочь в определении функциональной значимости коронарных стенозов, выявленных при коронарографии, когда хирурги определяют показания к шунтированию или ЧКВ.

Эхокардиография пригодна в том случае, когда необходима информация не только об особенностях кровоснабжения. Эхокардиография позволяет диагностировать нарушения движения стенки сердца, что является показателем локальной ишемии, а также при использовании допплеровского метода помогает диагностировать патологию клапанного аппарата (может вносить свой вклад в развитие ишемии или быть ее следствием, или нарушения работы клапанного аппарата, могут быть не связанны с ишемией, но заслуживают сопутствующей оценки).

Эхокардиографию обычно выполняют непосредственно перед тредмил-тестом и после него либо во время инфузии добутамина.

Эхокардиография – относительно портативный метод, не связан с использованием ионизирующего излучения, не требует длительного времени на подготовку и недорог, однако есть сложности с его выполнением у пациентов с ожирением, ХОБЛ и эмфиземой легких. Если исследование выполняет эксперт, стресс-эхокардиография имеет такую же предсказательную ценность, как стресс-тест с радиоизотопной перфузией миокарда.

Стрессовая гемодинамическая эхокардиография рассматривается для отдельных лиц в качестве диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.

Радиоизотопную вентрикулографию иногда используют вместе с нагрузочным стресс-тестом вместо эхокардиографии для исследования фракции выброса (ФВ) при нагрузке как наилучшего прогностического показателя у пациентов с ишемической болезнью сердца.

В норме фракция выброса при нагрузке увеличивается на 5% и более по сравнению с состоянием покоя. Дисфункция желудочков (например, обусловленная поражением клапанного аппарата сердца, кардиомиопатией либо коронарной патологией) может приводить к снижению фракции выброса ниже исходной или препятствовать ее повышению.

У больных с коронарной патологией 8-летняя выживаемость составляет 80% в тех случаях, когда ФВ при нагрузке составляет 40–49%, 75% – при ФВ во время нагрузки в пределах 30–39%, 40% – у пациентов с ФВ при нагрузке < 30%.