В США рак головы и шеи развивается почти у 65 000 человек ежегодно. За исключением рака кожи и щитовидной железы, > 90% раковых опухолей головы и шеи являются плоскоклеточными (эпидермоидными) карциномами; большая часть остальных – аденокарциномами, саркомами и лимфомами.
Наиболее распространенными местами локализации рака головы и шеи являются:
Гортань (включая преддверие полости гортани, голосовую щель и подголосовую полость)
Ротовая полость (язык, дно ротовой полости, твердое небо, слизистая оболочка щеки и альвеолярные гребни)
Ротоглотка (задняя и боковая стенки глотки, основание языка, миндалины и мягкое небо)
Менее распространенные места локализации включают носоглотку, носовую полость и околоносовые пазухи, подглоточник и слюнные железы.
Другие участки опухолей головы и шеи:
Заболеваемость раком головы и шеи увеличивается с возрастом. Хотя большинство больных в возрасте от 50 до 70 лет, возрастает число заболеваний, связанных с раком (в первую очередь ротоглотки), вызванных инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), у более молодых людей. Рак головы и шеи чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин отчасти потому, что курящих мужчин по-прежнему больше, чем курящих женщин, а также потому, что пероральная инфекция ВПЧ чаще встречается у мужчин.
Этиология опухолей головы и шеи
Большинство пациентов, 85% и более, с раком головы и шеи имеют отягощенный анамнез в виде употребления алкоголя и/или курения. Хронические курильщики и алкоголики имеют почти в 40 раз более высокий риск развития плоскоклеточной карциномы. К другим причинам можно отнести употребление нюхательного или жевательного табака, длительное нахождение на солнце, рентгенографию головы и шеи, некоторые вирусные инфекции, ношение зубных протезов, хронический кандидози недостаточную гигиену полости рта. Рак полости рта очень распространен в Индии, возможно, из-за жевания особого табака (т.н. бездымный табак пан-масала, гутка и т.д.). Длительное нахождение на солнце и применение табачных продуктов являются основными причинами плоскоклеточных карцином нижней губы.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) связан с плоскоклеточной карциномой головы и шеи, в частности, раком ротоглотки. Рост заболеваемости раком, связанным с ВПЧ, вызвало общее увеличение числа случаев рака ротоглотки, хотя можно было ожидать их снижения из-за уменьшения числа курильщиков в течение примерно последних 2 десятилетий. Считается, что механизм вирусно-oпосредованного образования опухоли, по-видимому, отличается от путей, связанных с воздействием табака.
Предрасположенность к развитию рака щитовидной железы и рака слюнных, а также доброкачественным образованиям слюнных желез имеют пациенты, получавшие радиационную терапию для лечения акне, удаления волос на лице, увеличенной вилочковой железы, нёбных миндалин и аденоидов.
Немаловажную роль в развитии рака носоглотки отводят вирусу Эпштейна – Барр; определенные белки вируса Эпштейна – Барр могут являться маркерами рецидива рака.
Симптомы и признаки опухолей головы и шеи
Проявления рака головы и шеи в значительной степени зависят от местоположения и протяженности опухоли. Общие начальные проявления рака головы и шеи включают
асимптоматическую опухоль шеи
Болезненное изъязвление слизистой оболочки
Видимое поражение слизистой оболочки (например, лейкоплакия, эритроплакия)
Дисфония
Симптоматика зависит от локализации и распространения опухоли и включает
Боль
Парестезия
параличи нервов
Тризм
Галитоз
Часто появляется оталгия, часто имеющая иррадиирующий характер, первичной причиной которой является опухоль. Потеря веса объясняется сниженным аппетитом и болью при глотании, что также часто встречается.
Диагностика опухолей головы и шеи
Клиническая оценка
Биопсия
Проводится лучевая диагностика и эндоскопия для оценки распространенности процесса
Для ранней диагностики рака до появления симптомов особенно важно проводить тщательный осмотр пациента (особенно полости рта). Для скрининговой диагности можно использовать доступные наборы со специальными щеточками для биопсии. Необъяснимые симптомы со стороны головы и шеи, такие как боль в горле, охриплость или оталгия, продолжающиеся > 2–3 недель, должны стать поводом для обращения к специалисту по заболеваниям головы и шеи, который обычно проводит ларингоскопию с помощью гибкого фиброскопа для обследования состояния гортани и глотки.
Для точной диагностики необходимо выполнить биопсию. Для диагностики при объемном образовании шеи используется тонкоигольная аспирационная биопсия; она хорошо переносится, точна и, в отличие от открытой биопсии, не влияет на будущие варианты лечения. Поражения полости рта оцениваются с помощью инцизионной биопсии или браш-биопсии (щеточной биопсии). Биопсию носоглоточных, ротоглоточных или ларингеальных поражений проводят эндоскопически.
Томографию (КТ, МРТ или ПЭТ/КТ) выполняют, чтобы помочь определить протяженность первичной опухоли, вовлечение соседних структур и распространение на шейные лимфатические узлы.
Стадирование опухолей головы и шеи
Стадии рака головы и шеи определяются согласно расположению и размеру первичной опухоли (Т), количеству и размеру метастазов в шейные лимфоузлы (N), наличию отдаленных метастазов (М) (1, 2). При раке ротоглотки статус ВПЧ также принимается во внимание. Для выявления стадии, как правило, необходимо проведение КТ и/или МРТ, но часто выполняется и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Клиническое стадирование (сTNM) основано на результатах объективного осмотра и предоперационных исследованиях. Стадирование патологического процесса (pTNM) основано на патологических признаках первичной опухоли и количестве метастаз-позитивных лимфоузлов, обнаруженных во время операции.
Экстранодальное распространение включено в категорию «N» для рака, метастазирующего до уровня шейных лимфоузлов. Клинический диагноз экстранодального распространения основывается на обнаружении признаков клинически явного экстранодального распространения при физикальном обследовании совместно с визуализирующими исследованиями, подтверждающими данную находку. Патологическое экстранодальное распространение определяется как гистологически подтверждённое наличие опухолевого процесса в лимфатическом узле, проростающего за пределы капсулы лимфатического узла в окружающую соединительную ткань с/без сопровождающейся стромальной реакцией.
Справочные материалы по стадированию
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
2. Cramer JD, Reddy A, Ferris RL, et al: Comparison of the seventh and eighth edition American Joint Committee on Cancer oral cavity staging systems. Laryngoscope, 128(10):2351-2360, 2018. doi: 10.1002/lary.27205
Прогноз при опухолях головы и шеи
Прогноз при раке головы и шеи в значительной степени зависит от размера опухоли, первичной локализации, этиологии и наличия местных или отдаленных метастазов. Прогноз благоприятный в случае ранней диагностики и адекватного, своевременного лечения.
Рак головы и шеи вначале проникает локально, а затем метастазирует в соседние лимфатические узлы шеи. Распространение на местные лимфатические узлы частично связано с размером опухоли, ее степенью и агрессивностью, и снижает общую выживаемость почти наполовину. Отдаленные метастазы (чаще всего, в легкие), как правило, появляются позже, обычно у пациентов с болезнью в прогрессирующей стадии. Наличие отдаленных метастазов значительно снижает выживаемость и почти всегда некурабильно.
Локальная инвазия является критерием для развитой Т-стадии с инвазией в мышцы, кости или хряща, что также существенно снижает выживаемость пациентов. При распространении раковых клеток в нервные ткани возникает сильная боль, параличи, онемение, что свидетельствует о наиболее агрессивном процессе, который связан с метастазами в лимфоузлы и имеет наименее благоприятный прогноз.
При адекватном лечении возможно достичь 5-летней выживаемости у 90% больных с I стадией, у 75–80% больных со II стадией, у 45–75% больных с III стадией и до 50% больных (при некоторых формах рака) с IV стадией заболевания. Выживаемость во многом зависит от первичного расположения очага поражения и этиологии. По сравнению с другими локализациями наиболее высокий уровень выживаемости имеют больные с раком гортани I степени. Прогноз при раке ротоглотки, вызванным ВПЧ, по всей видимости, значительно лучший в сравнении с опухолями ротоглотки, вызванными табаком или алкоголем. Поскольку прогноз для ВПЧ-положительного и ВПЧ-отрицательного рака ротоглотки отличается, все опухоли ротоглотки необходимо рутинно проверять на ВПЧ.
Лечение опухолей головы и шеи
Хирургическое лечение и/или лучевая терапия
Иногда химиотерапия
Основным лечением рака головы и шеи являются хирургическое вмешательства и облучение. Эти методы могут быть использованы по отдельности или в комбинации, с применением химиотерапии или без нее. Многие опухоли, независимо от локализации, дают сходный ответ на оперативное вмешательство и лучевую терапию, что позволяет выбирать терапию в зависимости от прочих факторов (таких, как предпочтения пациента или побочных эффектов, связанных со специфической локализацией).
Однако при определенных локализациях некоторые виды лечения имеют больше преимуществ. Например, операция рекомендуется на ранней стадии заболевания, связанного с ротовой полостью, поскольку лучевая терапия может вызвать нижнечелюстной остеорадионекроз. Эндоскопическая хирургия используется все чаще; при некоторых видах рака головы и шеи, ее показатели излечения близки к соответствующим показателям открытых операций или лучевой терапии или даже лучше их, а побочные эффекты при этом значительно меньше. Эндоскопические подходы чаще всего используются для хирургии гортани, обычно используют лазер для разрезов. Эндоскопические подходы также используются для лечения определенных типов синоназальных опухолей.
Если в качестве основного метода лечения выбрана лучевая терапия, то она направляется непосредственно на первичный очаг поражения и иногда на шейные лимфоузлы. Лечение лимфатических структур зависит от лучевой терапии или хирургического лечения, гистологических критериев и риска поражения лимфоузлов. Ранние стадии поражения часто не требуют лечения лимфатических узлов, в то время как при более прогрессирующих поражениях это необходимо. В случае локализации опухолм на голове и шее в местах, богатых лимфатическими узлами (например, ротоглотка, преддверие полости гортани), обычно требуется облучения лимфатических узлов, независимо от стадии опухоли, в то время как для локализации с меньшим количеством лимфатических сосудов (например, гортань), как правило, облучение лимфатических сосудов на ранних стадиях заболевания не требуется. Интенсивно-модулированная лучевая терапия (ИМЛТ) обеспечивает облучение очень конкретной области, потенциально снижая неблагоприятные эффекты без ущерба для подавления опухоли.
При тяжелых стадиях опухолевого процесса (III и IV стадии) зачастую необходимо комплексное лечение, включая химиотерапию, лучевую терапию и хирургию. При поражении костной или хрящевой ткани, как правило выполняется хирургическая резекция первичного очага и регионарных лимфоузлов, чтобы снизить риск лимфогенного распространения. Если первичный очаг поражения удален хирургически, то в послеоперационном периоде выполняется лучевая терапия шейных лимфоузлов, что выполняется при высоком риске, например при множественных пораженных лимфоузлов и экстракапсулярном распространении. Использование лучевой терапии в послеоперационном периоде более предпочтительно, чем в предоперационном, поскольку облученные ткани хуже заживают.
Недавние исследования показали, что добавление химиотерапии к адъювантной лучевой терапии области шеи улучшает локальный контроль над раковым заболеванием и улучшает выживаемость. Тем не менее, этот подход вызывает значительные побочные эффекты, такие как увеличение дисфагии и угнетение костного мозга, поэтому решение добавить химиотерапию должны быть тщательно продумано.
При наличии прогрессирующей плоскоклеточной карциномы без костной инвазии часто применяется сопутствующая химиотерапия и лучевая терапия. Несмотря на то что сочетание химиотерапии и лучевой терапии является органосохраняющим методом лечения, значительно увеличивается интоксикация, особенно выраженная дисфагия. Радиация в виде монотерапии применяется у ослабленных пациентов с прогрессирующим течением заболевания, при непереносимости химиотерапии и высоком риске при общей анестезии.
Химиотерапия почти никогда не используется в качестве первичного лечения. Химиотерапия в основном используется для химиочувствительных опухолей, таких как лимфома Беркета, или для пациентов с обширным метастазированием (с поражением печени и легких). При неэффективности других методов лечения для уменьшения болевого синдрома и уменьшения размера опухоли с паллиативной целью используют некоторые препараты – ципластин, флуороурацил, блеомицин и метотрексат. Вначале ответ может быть хорошим, но не продолжительным, и рак практически всегда возвращается. Для отдельных пациентов вместо традиционных химиотерапевтических препаратов все чаще используются препараты направленного действия, такие как цетуксимаб, но данные по их эффективности пока ограничены.
Поскольку лечение рака головы и шеи является очень сложным, большое значение имеет междисциплинарное планирование лечения. В идеале, опухоль каждого пациента должна обсуждаться консилиумом, состоящем из представителей всех лечащих специальностей, наряду с радиологами и патологами для достижения консенсуса при выборе наилучшего лечения. Когда лечение определено, его лучше всего координировать группой, которая включает оториноларингологов и реконструктивных хирургов, радиационных и медицинских онкологов, речевых и языковых патологов, стоматологов и диетологов.
Пластические и реконструктивные хирурги играют все более важную роль, так как использование свободной пересадки тканей позволило осуществлять функциональную и косметическую реконструкцию дефектов и достичь значительного улучшения качества жизни пациента после процедур, которые ранее вызывали большое количество осложнений. Распространенными донорскими участками, которые используются для реконструкции, являются малоберцовая кость (часто используется для восстановления челюсти), лучевая кость предплечья (обычно используется для языка и нижнего основания рта), а также передние боковые ткани бедра (часто используется для реконструкции гортани или глотки).
Лечение пациентов с рецидивом опухоли
Профилактика рецидивирования опухоли после проведенного лечения является сложной задачей и имеет ряд потенциальных осложнений. Наличие при пальпации образования плотной консистенции или язвенного очага с отеком и болью на месте первичного очага в значительной степени свидетельствует о наличии рецидива опухоли. Таким пациентам следует выполнять КТ (с тонкими срезами) или МРТ.
При локальном рецидиве после хирургического лечения все лоскуты и рубцовая ткань иссекаются вместе с новообразованием. Ограниченный эффект можно достигнуть при лучевой терапии, химиотерапии или их сочетании. При появлениии рецидива у пациентов после проведенной лучевой терапии наиболее оптимально использовать хирургическое лечение. Тем не менее, для некоторых пациентов может быть показана дополнительная лучевая терапия, но этот подход имеет высокий риск побочных эффектов и должен использоваться с большой осторожностью. Иммунные ингибиторы контрольных точек пембролизумаб и ниволумаб доступны для рецидивирующих или метастатических опухолей, резистентных к химиотерапии на основе платины; хотя первые результаты многообещающие, методические рекомендации для интеграции этих методов лечения в клиническую практику еще не готовы.
Симптоматическая терапия
Боль наблюдается при раковых заболеваниях области головы и шеи, но существует ряд методов купирования болевого синдрома. Паллиативная хирургия и лучевая терапия может временно облегчить боль, а у 30–50% пациентов химиотерапия может оказывать положительный эффект сроком на 3 месяца. Поэтапный подход к лечению боли, как рекомендует Всемирная организация здравоохранения: "Руководство по фармакологическому и радиотерапевтическому лечению боли при раке у взрослых и подростков" (World Health Organization: Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents), имеет решающее значение для контроля боли. Сильный болевой синдром следует купировать при участии специалиста по боли и паллиативной медицине.
Часто больные жалуются на боль, снижение аппетита, поперхивание слюной и другие проблемы, что значительно помогает в диагностике. Предварительные распоряжения в случае утраты дееспособности или смерти относительно такого лечения пациентам следует уточнить заранее.
Побочные эффекты лечения
Любой метод лечения рака имеет потенциальные осложнения. Поскольку при многих методах лечения отмечается идентичный результат, то необходим дифференцированный подход в выборе метода лечения, основываясь на возможных последствиях такого лечения.
Хотя обычно считается, что операция вызывает наибольшие повреждения, многие процедуры можно осуществить без значительного нарушения внешнего вида или функций. Качественно восстановить голос практически до нормальных характеристик можно, используя протезы, трансплантаты, локальные лоскуты на ножке и сложные свободные лоскуты.
К токсическим эффектам химиотерапии относится слабость, сильная рвота и тошнота, мукозит, потеря волос, гастроэнтерит, гематопоэтическую и иммунную супрессию, а также инфекцию.
Лучевая терапия при раке головы и шеи имеет несколько побочных эффектов. Функционирование любой слюнной железы в радиусе облучения с интенсивностью 40Грей может быть полностью нарушено, что приведет к ксеростомии, что существенно повысит риск развития кариеса. С развитием новых методов лучевой терапии, таких как лучевая терапия с модуляцией интенсивности (ЛТМИ), можно минимизировать или исключить токсическое воздействие на слюнные железы у некоторых пациентов.
Кроме того, при дозах > 60 Грей нарушается кровоснабжение кости, особенно в нижней челюсти, и может возникнуть остеорадионекроз (см. также Лучевая терапия). При таких состояниях возникает разрушение зуба при удалении, а также распад костей и мягких тканей. Таким образом, до начала лучевой терапии необходимо в полном объеме выполнить все необходимые стоматологические процедуры, включая снятие зубных отложений, лечение кариеса и экстракцию зубов. Любые зубы в плохом состоянии, которые невозможно востановить, необходимо удалять. Пока неясно, может ли гипербарическая оксигенация предотвратить развитие остеорадионекроза после удаления зуба.
Лучевая терапия может также вызывать мукозит полости рта и дерматит вышележащих кожных покровов, что может привести к развитию дермофиброза. Часто отмечаются потеря вкуса (агезия) и ухудшение обоняния (дисосмия).
Профилактика опухолей головы и шеи
Важным критерием эффективности лечения является исключение всех факторов риска, пациентам рекомендуется бросить курить и лимитировать употребление алкоголя. Исключение факторов риска также помогает снизить вероятность рецидива у больных, лечившихся от рака. Первичный рак выявляется у 5% пациентов в год (максимально 20%); риск развития рака ниже у пациентов, которые прекратили употреблять табачные изделия.
Современные вакцины против ВПЧ эффективны против некоторых штаммов ВПЧ, вызывающих рак ротоглотки, поэтому вакцинация, как рекомендуется в данное время, может снижать заболеваемость этими видами рака.
Для предотвращения рака нижней губы необходимо использовать солнцезащитный бальзам для губ и прекратить курение. Учитывая, что в 60% случаев рак головы и шеи выявляется на III и IV стадии, необходимо проводить своевременную тщательную орофарингоскопию, что позволяет уменьшить заболеваемость и смертность.
