Ежегодно в США рак головы и шеи развивается у более чем 70 000 человек (1).
Наиболее распространенными местами локализации рака головы и шеи являются:
Гортань (включая преддверие полости гортани, голосовую щель и подголосовую полость)
Ротовая полость (язык, дно ротовой полости, твердое небо, слизистая оболочка щеки и альвеолярные гребни)
Ротоглотка (задняя и боковая стенки глотки, основание языка, миндалины и мягкое небо)
Менее распространенные места локализации включают носоглотку, носовую полость и околоносовые пазухи, подглоточник и слюнные железы.
Другие участки опухолей головы и шеи:
Заболеваемость раком головы и шеи увеличивается с возрастом. Хотя большинство больных в возрасте от 50 до 70 лет, возрастает число заболеваний, связанных с раком (в первую очередь ротоглотки), вызванных инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), у более молодых людей. Рак головы и шеи чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин отчасти потому, что курящих мужчин по-прежнему больше, чем курящих женщин, а также потому, что пероральная инфекция ВПЧ чаще встречается у мужчин.
Общие справочные материалы
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
Этиология опухолей головы и шеи
Большинство пациентов, с раком головы и шеи имеют отягощенный анамнез в виде употребления алкоголя и/или курения. Хронические курильщики и алкоголики имеют почти в 40 раз более высокий риск развития плоскоклеточной карциномы. Другие предполагаемые причины включают употребление бездымного табака, воздействие солнечного света, предыдущие рентгенографии области головы и шеи, некоторые вирусные инфекции, плохо подогнанные зубные протезы, хронический кандидоз и плохую гигиену полости рта. В некоторых регионах Азии рак полости рта встречается чаще, что может быть связано с практикой жевания бетеля (смеси веществ, также называемой паан). Длительное нахождение на солнце и применение табачных продуктов являются основными причинами плоскоклеточных карцином нижней губы.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) связан с плоскоклеточной карциномой головы и шеи, в частности, раком ротоглотки. Рост заболеваемости раком, связанным с ВПЧ, привел к общему росту заболеваемости раком ротоглотки, которая, как можно было бы ожидать, снизилась бы из-за снижения курения за последние несколько десятилетий. Считается, что механизм вирусно-oпосредованного образования опухоли, по-видимому, отличается от путей, связанных с воздействием табака.
Немаловажную роль в развитии рака носоглотки отводят вирусу Эпштейна – Барр; определенные белки вируса Эпштейна – Барр могут являться маркерами рецидива рака.
Симптомы и признаки опухолей головы и шеи
Проявления рака головы и шеи в значительной степени зависят от местоположения и протяженности опухоли. Общие начальные проявления рака головы и шеи включают
асимптоматическую опухоль шеи
Болезненное изъязвление слизистой оболочки
Видимое поражение слизистой оболочки (например, лейкоплакия, эритроплакия)
Дисфония
Симптоматика зависит от локализации и распространения опухоли и включает
Боль
Парестезия
параличи нервов
Тризм
Галитоз
Часто появляется оталгия, часто имеющая иррадиирующий характер, первичной причиной которой является опухоль. Потеря веса объясняется сниженным аппетитом и болью при глотании, что также часто встречается.
Диагностика опухолей головы и шеи
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Биопсия
Проводится лучевая диагностика и эндоскопия для оценки распространенности процесса
Для ранней диагностики рака до появления симптомов особенно важно проводить тщательный осмотр пациента (особенно полости рта).
Необъяснимые симптомы со стороны головы и шеи, такие как боль в горле, осиплость голоса или оталгия, длящиеся > 2–3 недель, должны побудить пациента обратиться к отоларингологу (или специалисту по болезням уха, горла и носа), который обычно проводит гибкую волоконно-оптическую ларингоскопию для оценки состояния гортани и глотки.
Для точной диагностики необходимо выполнить биопсию. Для диагностики при объемном образовании шеи используется тонкоигольная аспирационная биопсия; она хорошо переносится, точна и, в отличие от открытой биопсии, не влияет на будущие варианты лечения. Поражения полости рта оцениваются с помощью инцизионной биопсии или браш-биопсии (щеточной биопсии). Биопсию носоглоточных, ротоглоточных или ларингеальных поражений проводят эндоскопически.
Томографию (КТ, МРТ или ПЭТ/КТ) выполняют, чтобы помочь определить протяженность первичной опухоли, вовлечение соседних структур и распространение на шейные лимфатические узлы.
Стадирование опухолей головы и шеи
Стадии рака головы и шеи определяются согласно расположению и размеру первичной опухоли (Т), количеству и размеру метастазов в шейные лимфоузлы (N), наличию отдаленных метастазов (М) (1). При раке ротоглотки статус ВПЧ также принимается во внимание. Для выявления стадии, как правило, необходимо проведение КТ и/или МРТ, но часто выполняется и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Клиническое стадирование (сTNM) основано на результатах объективного осмотра и предоперационных исследованиях. Стадирование патологического процесса (pTNM) основано на патологических признаках первичной опухоли и количестве метастаз-позитивных лимфоузлов, обнаруженных во время операции.
Экстранодальное распространение включено в категорию «N» для рака, метастазирующего до уровня шейных лимфоузлов. Клинический диагноз экстранодального распространения основывается на обнаружении признаков клинически явного экстранодального распространения при физикальном обследовании совместно с визуализирующими исследованиями, подтверждающими данную находку. Патологическое экстранодальное распространение определяется как гистологически подтверждённое наличие опухолевого процесса в лимфатическом узле, проростающего за пределы капсулы лимфатического узла в окружающую соединительную ткань с/без сопровождающейся стромальной реакцией.
Справочные материалы по стадиям
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
Лечение опухолей головы и шеи
Хирургическое лечение и/или лучевая терапия
Иногда химиотерапия
Основным лечением рака головы и шеи являются хирургическое вмешательства и облучение. Эти методы могут быть использованы по отдельности или в комбинации, с применением химиотерапии или без нее. Многие опухоли, независимо от локализации, дают сходный ответ на оперативное вмешательство и лучевую терапию, что позволяет выбирать терапию в зависимости от прочих факторов (таких, как предпочтения пациента или побочных эффектов, связанных со специфической локализацией).
Однако при определенных локализациях некоторые виды лечения имеют больше преимуществ. Например, операция рекомендуется на ранней стадии заболевания, связанного с ротовой полостью, поскольку лучевая терапия может вызвать нижнечелюстной остеорадионекроз. Эндоскопическая хирургия применяется часто; при некоторых видах рака головы и шеи, ее показатели излечения близки к соответствующим показателям открытых операций или лучевой терапии или даже лучше их, а побочные эффекты при этом значительно меньше. Эндоскопические подходы чаще всего используются для хирургии гортани, обычно используют лазер для разрезов. Эндоскопические методы также применяются при лечении некоторых опухолей придаточных пазух носа.
Если в качестве основного метода лечения выбрана лучевая терапия, то она направляется непосредственно на первичный очаг поражения и иногда на шейные лимфоузлы. Лечение лимфатических структур зависит от лучевой терапии или хирургического лечения, гистологических критериев и риска поражения лимфоузлов. Ранние стадии поражения часто не требуют лечения лимфатических узлов, в то время как при более прогрессирующих поражениях это необходимо. В случае локализации опухолм на голове и шее в местах, богатых лимфатическими узлами (например, ротоглотка, преддверие полости гортани), обычно требуется облучения лимфатических узлов, независимо от стадии опухоли, в то время как для локализации с меньшим количеством лимфатических сосудов (например, гортань), как правило, облучение лимфатических сосудов на ранних стадиях заболевания не требуется. Интенсивно-модулированная лучевая терапия (ИМЛТ) обеспечивает облучение очень конкретной области, потенциально снижая неблагоприятные эффекты без ущерба для подавления опухоли.
При тяжелых стадиях опухолевого процесса (III и IV стадии) зачастую необходимо комплексное лечение, включая химиотерапию, лучевую терапию и хирургию. При поражении костной или хрящевой ткани, как правило выполняется хирургическая резекция первичного очага и регионарных лимфоузлов, чтобы снизить риск лимфогенного распространения. Если первичный очаг поражения удален хирургически, то в послеоперационном периоде выполняется лучевая терапия шейных лимфоузлов, что выполняется при высоком риске, например при множественных пораженных лимфоузлов и экстракапсулярном распространении. Использование лучевой терапии в послеоперационном периоде более предпочтительно, чем в предоперационном, поскольку облученные ткани хуже заживают.
Добавление химиотерапии к адъювантной лучевой терапии шеи улучшает локальный контроль над раком и повышает выживаемость. Тем не менее, этот подход вызывает значительные побочные эффекты, такие как увеличение дисфагии и угнетение костного мозга, поэтому решение добавить химиотерапию должны быть тщательно продумано.
При наличии прогрессирующей плоскоклеточной карциномы без костной инвазии часто применяется сопутствующая химиотерапия и лучевая терапия. Несмотря на то что сочетание химиотерапии и лучевой терапии является органосохраняющим методом лечения, значительно увеличивается интоксикация, особенно выраженная дисфагия. Радиация в виде монотерапии применяется у ослабленных пациентов с прогрессирующим течением заболевания, при непереносимости химиотерапии и высоком риске при общей анестезии.
Химиотерапия почти никогда не используется в качестве первичного лечения. Химиотерапия в основном используется для химиочувствительных опухолей, таких как лимфома Беркета, или для пациентов с обширным метастазированием (с поражением печени и легких). При неэффективности других методов лечения для уменьшения болевого синдрома и уменьшения размера опухоли с паллиативной целью используют некоторые препараты – ципластин, флуороурацил, блеомицин и метотрексат. Вначале ответ может быть хорошим, но не продолжительным, и рак практически всегда возвращается. Для некоторых пациентов вместо традиционных химиотерапевтических препаратов можно использовать таргетные препараты, такие как цетуксимаб (1).
Поскольку лечение рака головы и шеи является очень сложным, большое значение имеет междисциплинарное планирование лечения. В идеале, опухоль каждого пациента должна обсуждаться консилиумом, состоящем из представителей всех лечащих специальностей, наряду с радиологами и патологами для достижения консенсуса при выборе наилучшего лечения. Когда лечение определено, его лучше всего координировать группой, которая включает оториноларингологов и реконструктивных хирургов, радиационных и медицинских онкологов, речевых и языковых патологов, стоматологов и диетологов.
Пластические и реконструктивные хирурги играют важную роль, так как использование свободной пересадки тканей позволило осуществлять функциональную и косметическую реконструкцию дефектов и достичь значительного улучшения качества жизни пациента после процедур, которые ранее вызывали большое количество осложнений. Распространенными донорскими участками, которые используются для реконструкции, являются малоберцовая кость (часто используется для восстановления челюсти), лучевая кость предплечья (обычно используется для языка и нижнего основания рта), а также передние боковые ткани бедра (часто используется для реконструкции гортани или глотки).
Лечение пациентов с рецидивом опухоли
Профилактика рецидивирования опухоли после проведенного лечения является сложной задачей и имеет ряд потенциальных осложнений. Наличие при пальпации образования плотной консистенции или язвенного очага с отеком и болью на месте первичного очага в значительной степени свидетельствует о наличии рецидива опухоли. Таким пациентам следует выполнять КТ (с тонкими срезами) или МРТ.
При локальном рецидиве после хирургического лечения все лоскуты и рубцовая ткань иссекаются вместе с новообразованием. Ограниченный эффект можно достигнуть при лучевой терапии, химиотерапии или их сочетании. При появлениии рецидива у пациентов после проведенной лучевой терапии наиболее оптимально использовать хирургическое лечение. Тем не менее, для некоторых пациентов может быть показана дополнительная лучевая терапия, но этот подход имеет высокий риск побочных эффектов и должен использоваться с большой осторожностью. Иммунные ингибиторы контрольных точек пембролизумаб и ниволумаб доступны для рецидивирующих или метастатических опухолей, резистентных к химиотерапии на основе платины; хотя первые результаты многообещающие, методические рекомендации для интеграции этих методов лечения в клиническую практику еще не готовы.
Симптоматическая терапия
Боль наблюдается при раковых заболеваниях области головы и шеи, но существует ряд методов купирования болевого синдрома. Паллиативная хирургия, лучевая или химиотерапия могут временно облегчить боль. Поэтапный подход к лечению боли имеет решающее значение для ее купирования (2). Сильный болевой синдром следует купировать при участии специалиста по боли и паллиативной медицине.
Часто больные жалуются на боль, снижение аппетита, поперхивание слюной и другие проблемы, что значительно помогает в диагностике. Предварительные распоряжения в случае утраты дееспособности или смерти относительно такого лечения пациентам следует уточнить заранее.
Побочные эффекты лечения
Любой метод лечения рака имеет потенциальные осложнения. Поскольку при многих методах лечения отмечается идентичный результат, то необходим дифференцированный подход в выборе метода лечения, основываясь на возможных последствиях такого лечения.
Хотя обычно считается, что операция вызывает наибольшие повреждения, многие процедуры можно осуществить без значительного нарушения внешнего вида или функций. Сложные реконструктивные процедуры и методы, включая протезы, трансплантаты, региональные лоскуты на ножке и сложные свободные лоскуты, могут восстановить функцию и внешний вид часто почти до нормального состояния.
К токсическим эффектам химиотерапии относится слабость, сильная рвота и тошнота, мукозит, потеря волос, гастроэнтерит, гематопоэтическую и иммунную супрессию, а также инфекцию.
Лучевая терапия при раке головы и шеи имеет несколько побочных эффектов. Функционирование любой слюнной железы в радиусе облучения с интенсивностью 40Грей может быть полностью нарушено, что приведет к ксеростомии, что существенно повысит риск развития кариеса. Лучевые методы, которые минимизируют воздействие радиации на нормальные ткани (например, лучевая терапия с модулированной интенсивностью), могут минимизировать или полностью исключить токсические дозы на околоушные железы.
Кроме того, при дозах > 60 Грей нарушается кровоснабжение кости, особенно в нижней челюсти, и может возникнуть остеорадионекроз (см. также Лучевая терапия). При таких состояниях возникает разрушение зуба при удалении, а также распад костей и мягких тканей. Таким образом, до начала лучевой терапии необходимо в полном объеме выполнить все необходимые стоматологические процедуры, включая снятие зубных отложений, лечение кариеса и экстракцию зубов. Любые зубы в плохом состоянии, которые невозможно востановить, необходимо удалять. Пока неясно, может ли гипербарическая оксигенация предотвратить развитие остеорадионекроза после удаления зуба.
Лучевая терапия может также вызывать мукозит полости рта и дерматит вышележащих кожных покровов, что может привести к развитию дермофиброза. Часто отмечаются потеря вкуса (агезия) и ухудшение обоняния (дисосмия).
Справочные материалы по лечению
1. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival [поправка была опубликована в Lancet Oncol. 2010 Jan;11(1):14]. Lancet Oncol 2010;11(1):21-28. doi:10.1016/S1470-2045(09)70311-0
2. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: World Health Organization; 2018.
Прогноз при опухолях головы и шеи
Прогноз при раке головы и шеи в значительной степени зависит от размера опухоли, первичной локализации, этиологии и наличия местных или отдаленных метастазов. Прогноз благоприятный в случае ранней диагностики и адекватного, своевременного лечения.
Рак головы и шеи вначале проникает локально, а затем метастазирует в соседние лимфатические узлы шеи. Распространение на местные лимфатические узлы частично связано с размером опухоли, ее степенью и агрессивностью, и снижает общую выживаемость почти наполовину. Отдаленные метастазы (чаще всего, в легкие), как правило, появляются позже, обычно у пациентов с болезнью в прогрессирующей стадии. Наличие отдаленных метастазов значительно снижает выживаемость и почти всегда некурабильно.
Локальная инвазия является критерием для развитой Т-стадии с инвазией в мышцы, кости или хряща, что также существенно снижает выживаемость пациентов. При распространении раковых клеток в нервные ткани возникает сильная боль, параличи, онемение, что свидетельствует о наиболее агрессивном процессе, который связан с метастазами в лимфоузлы и имеет наименее благоприятный прогноз.
Выживаемость во многом зависит от первичного расположения очага поражения и этиологии. По сравнению с другими локализациями наиболее высокий уровень выживаемости имеют больные с раком гортани I степени. Прогноз при раке ротоглотки, вызванным ВПЧ, по всей видимости, значительно лучший в сравнении с опухолями ротоглотки, вызванными табаком или алкоголем. Поскольку прогноз для ВПЧ-положительного и ВПЧ-отрицательного рака ротоглотки отличается, все опухоли ротоглотки необходимо рутинно проверять на ВПЧ.
Профилактика опухолей головы и шеи
Важным критерием эффективности лечения является исключение всех факторов риска, пациентам рекомендуется бросить курить и лимитировать употребление алкоголя. Исключение факторов риска также помогает снизить вероятность рецидива у больных, лечившихся от рака.
Вакцины против ВПЧ эффективны против некоторых штаммов ВПЧ, вызывающих рак ротоглотки, поэтому вакцинация, как рекомендуется в данное время, может снижать заболеваемость этими видами рака.
Для предотвращения рака нижней губы необходимо использовать солнцезащитный бальзам для губ и прекратить курение. Учитывая, что во многих случаях рак головы и шеи выявляется на III и IV стадии, необходимо проводить своевременную тщательную орофарингоскопию, что позволяет уменьшить заболеваемость и смертность.
