В 90% случаев рак гортани представляет собой плоскоклеточную карциному. К факторам риска относятся курение, употребление алкоголя, низкий социально-экономический статус, мужской пол и возраст > 60 лет. Ранняя диагностика нередко возможна при опухолях голосовых связок вследствие раннего развития охриплости. Однако опухоли, расположенные супраглоттально (над голосовыми связками) и субглоттально (под голосовыми связками), часто проявляются на развившейся стадии, поскольку они могут оставаться асимптоматическими в течение более длительного промежутка времени. Диагноз ставится на основании ларингоскопии и биопсии. Лечение рака гортани на ранних стадиях заключается в лучевой терапии и хиругическом удалении. На поздних стадиях опухоли чаще используется химиотерапия и лучевая терапия. Хирургическое лечение применяется только с паллиативной целью и при экстраларингеальном прорастании или хрящевой деструкции. При тотальной ларингэктомии проводятся мероприятия по восстановлению голоса.
(См. также Обзор опухолей головы и шеи).
Плоскоклеточная карцинома является самым частым видом рака гортани. В США она встречается в 4 раза чаще у мужчин и людей с низким социально-экономическим статусом. Более 95% пациентов курят; 15 пачко-лет курения увеличивают риск развития рака гортани в 30 раз. По оценкам, заболеваемость раком гортани в 2024 году составит 12 650 новых случаев; ежегодное число новых случаев снижается, особенно среди мужчин, скорее всего, из-за изменения привычек курения. По оценкам, в 2024 году ежегодное количество смертей составит 3880 (1).
У сорока девяти процентов пациентов наблюдается только локализованное заболевание; у 28% — местное заболевание и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов; у 16% — метастазы; у 7% стадия не определена (2). Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при надсвязочных и подсвязочных опухолях, чем при раке, расположенном в области связок, из-за минимального лимфодренажа голосовой щели и еще потому, что при опухолях голосовой щели симптомы появляются раньше. Отдаленные метастазы обнаруживаются чаще всего в легких и печени.
Наиболее частой локализацией являются истинные голосовые складки (голосовая щель) и надскладковое пространство. Реже всего рак локализуется в подскладковом пространстве (1%). Бородавчатая (варрукозная) карцинома является редкой формой плоскоклеточного рака, чаще всего расположена в области голосовой щели и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с плоскоклеточной карциномой.
Общие справочные материалы
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
2. National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: Cancer Stat Facts: Laryngeal Cancer. Laryngeal Cancer — Cancer Stat Facts Accessed July 30, 2024.
Симптомы и признаки рака гортани
Симптомы и признаки рака гортани разнятся в зависимости от пораженной части гортани.
У пациентов с надсвязочным раком часто присутствует дисфагия; другими характерными симптомами этого заболевания является обструкция дыхательных путей, оталгия, развитие опухоли в области шеи. Распространенным поздним симптомом рака верхней части глотки является охриплость. Пациентов с этими симптомами следует немедленно направить на непрямую ларингоскопию.
При раке голосовых связок охриплость голоса часто наблюдается на ранних стадиях.
У пациентов с подсвязочным раком часто присутствует обструкция дыхательных путей и охриплость является распространенным симптомом в поздних стадиях.
Диагностика рака гортани
Ларингоскопия
Хирурггическая эндоскопия и биопсия
Лучевая диагностика для определения стадии процесса
Все пациенты, у которых наблюдается охриплость голоса в течение > 2-3 недель, должны пройти осмотр гортани специалистами в области заболеваний головы и шеи. Некоторые врачи используют зеркало для оценки состояния гортани, но чаще всего проводится осмотр с помощью гибкого волоконно-оптического видеоэндоскопа. При выявлении каких-либо очагов поражения необходимо дальнейшее обследование, включая интраоперационную эндоскопическую биопсию с последующим обследованием верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта на наличие сопутствующей онкологии. Частота синхронно возникающей второй первичной опухоли может достигать 10% (1).
© Springer Science+Business Media
При подтверждении карциномы пациентам необходимо провести КТ шеи с контрастом и рентген или КТ грудного отдела. Большинство клиницистов также рекомендует ПЭТ шеи и грудной клетки.
Справочные материалы по диагностике
1. de Vries N, Snow GB. Multiple primary tumours in laryngeal cancer. J Laryngol Otol 1986;100(8):915-918. doi:10.1017/s0022215100100313
Стадирование рака гортани
Для удобства классификации клинических стадий гортань разделяют на 3 области: преддверие гортани, голосовую щель и подголосовую полость (1). Рак гортани стадируется в зависимости от размера и места первичной опухоли (T), количества и размера метастазов в шейные лимфоузлы (N) и наличия отдаленных метастазов (М). Существуют отдельные категории N для рака, связанного и не связанного с HPV. Для выявления стадии, как правило, необходимо проведение КТ и/или МРТ, но часто выполняется и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Клиническое стадирование (сTNM) основано на результатах объективного осмотра и предоперационных исследованиях. Стадирование патологического процесса (pTNM) основано на патологических признаках первичной опухоли и количестве метастаз-позитивных узлов, обнаруженных во время операции.
Экстранодальное распространение включено в категорию «N» для рака, метастазирующего до уровня шейных лимфоузлов. Клинический диагноз экстранодального распространения основывается на обнаружении признаков клинически явного экстранодального распространения при физикальном обследовании совместно с визуализирующими исследованиями, подтверждающими данную находку. Патологическое экстранодальное распространение определяется как гистологически подтверждённое наличие опухолевого процесса в лимфатическом узле, проростающего за пределы капсулы лимфатического узла в окружающую соединительную ткань с/без сопровождающейся стромальной реакцией.
Справочные материалы по стадиям
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
Лечение рака гортани
На ранних стадиях (Т1 и Т2): хирургическое вмешательство или лучевая терапия
На умеренных стадиях (T3): лучевая терапия и в некоторых случаях химиотерапия
На поздних стадиях (T4): хирургическое лечение (часто с последующей лучевой терапией, а иногда и химиотерапией) или иногда химиотерапия и лучевая терапия
Подход к лечению варьируется в зависимости от анатомического расположения (в надглоточном или подглоточном пространстве, в области голосовых связок) и стадии опухоли (1).
Надгортанный рак
На ранних стадиях карциномы надскладкового отдела гортани эффективны лучевая терапия или частичная резекция гортани. Применение лазерной резекции на ранних стадиях плоскоклеточной карциномы показало достаточно хорошие результаты. Если карцинома продолжает развиваться, но не влияет на настоящие голосовые связки, то можно провести надгортанную частичную ларингоэктомию для сохранения голоса и сфинктера голосовой щели. Если у больного поражены также и голосовые связки, требуется ларингоэктомия над перстневидным хрящом или тотальная ларингоэктомия, если решено проводить хирургическое лечение.
Большинство случаев надгортанного рака на поздних стадиях первоначально лечат с помощью химиотерапии и лучевой терапии. Надсвязочная область гортани имеет богатую лимфатическую сеть, поэтому у всех пациентов с надсвязочными опухолями область шеи также должна входить в поле лечения хирургическим, радиологическим методом или их комбинацией.
Рак голосовых связок
Лечение рака гортани на ранних стадиях проводится с помощью лазерной резекции, лучевой терапии или, в отдельных случаях, хирургической операции на гортани с открытым доступом. Эндоскопическая лазерная резекция и лучевая терапия, как правило, позволяют сохранить голос больных. Выбор между хирургическим вмешательством и лучевой терапией для лечения рака голосовой щели на ранней стадии обычно зависит от локализации поражения в области голосовой щели, предпочтений пациента и лечебного учреждения.
При умеренно распространенной карциноме глотки, определяемой отсутствием подвижности голосовых связок или распространением на язык, большинство пациентов лечатся как химиотерапией, так и лучевой терапией. Если у пациента наблюдается распространение опухоли за пределы гортани или инвазия в хрящи, наилучшие онкологические результаты дает ларингэктомия; обычно проводится тотальная ларингэктомия, но в отдельных случаях может применяться эндоскопическая лазерная резекция или открытая частичная ларингэктомия. Обширная ларингоэктомия широко используется также в сложных ситуациях для спасения пациента; однако иногда в таких ситуациях могут быть использованы эндоскопическая резекция или открытая частичная ларингоэктомия.
Подсвязочный рак
Карцинома подголосовой полости на ранних стадиях редко поддается лечению с помощью эндоскопической резекции, поэтому основным методом лечения является лучевая терапия. Для более распространенных очагов поражения подголосовой полости или поражений, сопровождающихся метастазированием, стандартом медицинской помощи является химиолучевая терапия, за исключением случаев распространения патологического процесса за пределы гортани или обширного прорастания в хрящ, когда наилучший результат даёт тотальная ларингэктомия.
Реабилитация
Реабилитация может потребоваться после любого вида лечения. Обычно возникают серьезные затруднения с процессом глотания пищи после химиотерапии или лучевой терапии для чего может понадобится дилатация пищевода, в более тяжелых случаях – пластика глотки или наложение гастростомы. При хирургическом вмешательстве может быть нарушен также процесс глотания, при этом может потребоваться лечение, в том числе расширение глотательных путей.
С другой стороны, хирургическое вмешательство более значительно влияет на речь. После тотальной ларингэктомии пациенту требуется создание нового голоса путем:
Пищеводного голоса
Пищеводно-трахеального прокола
Электронного горла (электрогортани)
При всех 3 способах речь формируется при участии глотки, мягкого нёба, языка, зубов и губ.
В основе механизма образования «пищеводного голоса» (псевдоголоса) лежит создание псевдоголосовой щели в пищеводе и выработка ее произвольного смыкания.
При трахеоэзофагеальной фистуле помещают клапан между трахеей и пищеводом с целью усиления фонации. Клапан способствует нагнетанию воздуха в пищевод во время акта вдоха. Пациенты проходят физическую реабилитацию, курсы по технике речи, их обучают правилам обращения с фистулой, также всех больных предупреждают о риске аспирации пищи и воды.
Электрическая гортань – аппарат, питаемый от батарейки, расположенный на поверхности шеи. Несмотря на дискомфорт, создаваемый социальным стигмой при его ношении для многих пациентов, он прост в обращении и пракичиски не требует специального обучения.
Справочные материалы по лечению
1. National Cancer Institute: Laryngeal Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Updated February 2024
Прогноз при раке гортани
Общая относительная 5-летняя выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями гортани составляет 61% (1). На ранних стадиях карциномы гортани 5-летняя выживаемость составляет 85–95% (2). У пациентов с вовлеченными в патологический процесс регионарными лимфоузлами относительная 5-летняя выживаемость составляет 48%, а у пациентов, имеющих отдаленные метастазы, относительная 5-летняя выживаемость составляет 34% (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. National Cancer Institute: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: Cancer Stat Facts: Laryngeal Cancer. Laryngeal Cancer — Cancer Stat Facts Accessed July 30, 2024.
2. Chen JJ, Stessin A, Christos P, et al: Differences in survival outcome between stage I and stage II glottic cancer: A SEER-based analysis. Laryngoscope 125(9):2093-2098, 2015. doi:10.1002/lary.25338
Основные положения
Осиплость голоса является ранним признаком при расположении карциномы на голосовых складках, но появляется на поздних стадиях при локализации в надскладковом и подскладковом отделах.
Все пациенты, у которых наблюдается охриплость голоса в течение > 2-3 недель, должны пройти осмотр гортани специалистами в области заболеваний головы и шеи.
Пациентам с подтвержденной карциномой обычно назначают КТ с контрастом и часто ПЭТ-КТ на поздних стадиях.
Лечение надгортанного рака, рака голосовой щели и подсвязочной области на ранних стадиях (T1 и T2) проводится хирургическим путем или с помощью лучевой терапии.
Лечение надгортанного рака, рака голосовой щели и подсвязочной области средней степени тяжести (T3) проводится с помощью лучевой терапии, а иногда и химиотерапии.
Лечение наиболее запущенных (T4) случаев надгортанного рака, рака голосовой щели и подсвязочной области, которые распространяются за пределы гортани, осуществляется хирургическим путем с последующей послеоперационной химиотерапией и лучевой терапией.
При некоторых минимально инвазивных опухолях T4 в качестве первичного лечения можно применять химиотерапию с облучением.
