Лучевая терапия может приводить к излечению от многих онкологических заболеваний (см. также Обзор методов лечения рака), особенно при локальных опухолях или при опухолях, которые могут полностью попадать в поле облучения. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением (при раке головы и шеи, гортани, тела матки) или с химиотерапией и хирургическим лечением (при саркомах, раке молочной железы, пищевода, легкого или прямой кишки) увеличивает эффективность лечения и позволяет выполнять менее объемные операции. Лучевая терапия может быть проведена до операции или химиотерапии (неоадъювантная терапия) или после операции или химиотерапии (адъювантная терапия).
Лучевая терапия обеспечивает выраженный паллиативный эффект даже, когда излечение невозможно:
При опухолях головного мозга: препятствует преждевременной инвалидизации и предотвращает неврологические осложнения
При опухолях с компрессией спинного мозга: предотвращает прогрессирование с развитием неврологического дефицита
При синдроме верхней полой вены: уменьшает обструкцию
При болезненном повреждении костей: облегчает симптомы
Лучевая терапия не может уничтожить раковые клетки без разрушения прилежащих нормальных клеток. Следовательно, риск повреждения нормальной ткани должен быть сопоставлен с потенциальным усилением. Эффективность облучения зависит от ряда факторов:
Тип излучения (например, фотоны, электроны, протоны, альфа-частицы, тип радионуклида)
Дозы, схемы приема, фракционирования (то есть, как доза делится во временном промежутке)
Чувствительность рака к воздействию радиации
В целом, раковые клетки повреждаются избирательно в виду высокой скорости их метаболизма и пролиферации. Нормальная ткань восстанавливается более эффективно.
При применении лучевой терапии необходимо принимать во внимание:
Доза и схема применения
Фракционирование
Возможность точно нацеливаться на раковое заболевание
Целевой объем
Конфигурация пучка излучения
Распределение доз
Дизайн лечения составляется таким образом, чтобы с учетом клеточной кинетики раковой опухоли добиться максимального повреждения раковой опухоли при минимальном повреждении нормальных тканей.
Сеанс лучевой терапии начинается с точного расположения пациента. Формы из пенопласта или пластиковые маски часто применяются для достижения точного положения больного в серии сеансов лучевой терапии. Используются лазерные сенсоры. Стандартные курсы паллиативной терапии включают ежедневные крупные дозы облучения в течение нескольких недель; с лечебной целью применяются меньшие дозы с частотой 1 раз/день 5 дней в неделю, в течение 6–8 недель.
Виды лучевой терапии
Существует несколько различных видов лучевой терапии, включая
Внешнюю лучевую терапию
Стереотаксическую лучевую терапию
Конформная лучевая терапия
Брахитерапия
Системные радионуклиды
Внешняя лучевая терапия
Внешняя лучевая терапия может проводиться
Фотонами (гамма-излучение)
Электронами
Протонами
Чаще всего применяется гамма-излучение, производимое линейными ускорителями. Облучение прилежащих нормальных тканей может быть снижено при применении «конформного» облучения, при котором редуцируется рассеяние облучения на краях поля.
Лучевая терапия электронами проникает в ткани на небольшую глубину, что является оптимальным при поверхностно расположенном раке и раке кожи. В зависимости от необходимой глубины пенетрации и вида опухоли используют разную энергию электронов.
Протонная терапия имеет преимущества по сравнению с гамма-лучевой терапией. При протонной терапии основному воздействию подвергаются глубоко лежащие ткани, в то время как гамма-излучение повреждает все ткани на пути луча. Кроме того, терапия протонами имеет четкие границы облучения, создавая условия для меньшего повреждения прилежащих тканей, что особенно важно при лечении опухолей глаз, основания черепа и спинного мозга.
Стереотаксическая лучевая терапия
Стереотаксическая лучевая терапия использует множество точно сфокусированных пучков с точной стереотаксической локализацией опухоли для доставки одной высокой дозы или нескольких фракционированных доз к небольшой по объему внутричерепной или другой мишени. Лучи подаются под разными углами и собираются вместе в области расположения опухоли, проходя на своем пути к опухоли через множество различных участков здоровой ткани; это означает, что опухоль получает значительно более высокую дозу радиации, чем любая окружающая здоровая ткань. Стереотаксическая терапия часто используется для лечения метастазов в центральную нервную систему. Преимуществами являются полная абляция опухоли в локализациях, где применение хирургических методов невозможно, а также минимальное количество побочных явлений. Недостатками являются ограничение размеров опухоли, которая может быть облучена, и возможность повреждения окружающих тканей из-за высокой дозы облучения. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия не может применяться во всех областях тела. Необходима иммобилизация больного, целевая область облучения должна быть абсолютно неподвижна.
Конформная лучевая терапия
При конформной лучевой терапии технология визуализации позволяет сформировать пучок лучей в соответствии с размерами опухоли, что позволяет производить более точное нацеливание.
Брахитерапия
Брахитерапия включает размещение радиоактивных зерен в самом ложе опухоли (например, в предстательной железе или шейке матки). Как правило, эта манипуляция выполняется под наведением при помощи КТ или УЗИ. При брахитерапии высокие эффективные дозы облучения достигаются в течение более длительного периода времени, чем при фракционированной внешней лучевой терапии.
Системные радионуклиды
Системные радионуклиды способны направить облучение на органы, имеющие специфические рецепторы для связывания изотопов (т.е., радиоактивный йод при раке щитовидной железы) или в случаях, когда радионуклид связан с моноклональными антителами (т.е., йод-131 плюс тозитумомаб (в РФ не зарегистрирован) при неходжкинских лимфомах). Изотопы также применяются с паллиативной целью при метастатическом поражении костей (т.е., радиоактивный стронций при раке предстательной железы).
Различные агенты и методы, неоадъювантная химиотерапия, способны повысить чувствительность опухолевой ткани к облучению и повысить эффективность лучевой терапии.
Побочные эффекты лучевой терапии
Лучевая терапия может повреждать любые ткани в зоне своего действия.
Острые нежелательные явления зависят от зоны облучения и могут включать:
Летаргию
Усталость
Мукозиты
Кожные проявления (эритему, зуд, десквамацию)
Эзофагит
Пневмонит
Гепатит
Желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, диарея, тенезмы)
Симптомы со стороны мочеполовых органов (императивные позывы и увеличение частоты мочеиспускания, дизурию)
Подавление функции костного мозга
Поздние осложнения
Поздние осложнения лучевой терапии включают катаракту, кератит и повреждение сетчатки, если глаз находится в поле облучения. Также к поздним осложнениям относятся гипопитуитаризм, ксеростомия, гипотиреоз, пневмонит, перикардит, стриктуры пищевода, гепатит, язвы, гастрит, нефрит, стерильность, мышечные контрактуры и атеросклероз сосудов, в зависимости от зоны воздействия.
Облучение нормальных тканей приводит к плохому их заживлению в случаях, когда в дальнейшем требуется хирургическое вмешательство. К примеру, облучение головы и шеи нарушает восстановление тканей после стоматологических вмешательств (при протезировании, экстракции зубов), поэтому лучевая терапия должна назначаться только после выполнения необходимых стоматологических вмешательств.
Облучение может привести к повышению риска развития других онкологических заболеваний, особенно лейкозов, сарком, рака щитовидной железы и рака молочной железы. Пик развития данных осложнений приходится на 5–20-летний срок после облучения и зависит от возраста больного. К примеру, облучение грудной клетки по поводу лимфомы Ходжкина у девочек-подростков приводит к более высокому риску развития рака молочной железы, чем у взрослых женщин, которым лучевая терапия на идентичной зоне проводилась во взрослом возрасте.
