Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка. Дисфагию не следует путать с ощущением «комка в горле» (ощущением наличия комка в горле), которое не связано с актом глотания и нарушением прохождения пищи.
(См. также Обзор заболеваний пищевода и нарушений глотательного рефлекса).
Глотательный аппарат состоит из глотки, верхнего пищеводного (крикофарингеального) сфинктера, тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Верхняя треть пищевода и структуры проксимальнее пищевода представлены поперечно-полосатой мускулатурой; дистальная часть пищевода и НПС представлены гладкомышечной тканью. Эти структуры функционируют как интегрированная система, которая транспортирует пищу от полости рта до желудка и предотвращает ее рефлюкс в пищевод. Функционирование этой системы может нарушаться вследствие физической обструкции или нарушений, приводящих к изменению моторной функции (нарушения моторики пищевода).
Этиология дисфагии
Дисфагия классифицируется на орофарингеальную или эзофагеальную в зависимости от того, на каком уровне она происходит.
Орофарингеальная дисфагия
Орофарингеальная дисфагия представляет собой затрудненное продвижение пищи из ротоглотки в пищевод; возникает из-за нарушения функции проксимальнее пищевода. Симптомы включают изначально затрудненное глотание, носовую регургитацию и аспирацию в трахею, сопровождаемую кашлем.
Чаще всего ротоглоточная дисфагия встречается у пациентов с неврологическими состояниями или мышечными нарушениями, которые затрагивают поперечно-полосатую мускулатуру.
Некоторые причины орофарингеальной дисфагии
Механизм | Примеры |
|---|---|
Неврологические симптомы | Некоторые поражения моторных нейронов (боковой амиотрофический склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, псевдобульбарный паралич) |
Мышечные | Перстневидноглоточная дискоординация |
Пищеводная дисфагия
Эзофагеальная дисфагия представляет собой затрудненный пассаж пищи по пищеводу. Она является результатом либо механической обструкции, либо нарушения моторики.
Некоторые причины пищеводной дисфагии
Механизм | Примеры |
|---|---|
Нарушения моторики | |
Механическая обструкция | Пептическая стриктура Радиационная стриктура Наружное сдавление (например, по причине влияния увеличенного левого предсердия, аневризмы аорты, сосудистых изменений, такие как аберрантная подключичная артерия [дисфагия загадочная], загрудинного зоба, цервикального костного экзостоза или опухоли грудной полости) Ожоги щелочами |
Осложнения дисфагии
Орофарингеальная (ротоглоточная) дисфагия может привести к аспирации в трахею пищи, секрета ротовой полости, или того и другого. Аспирация может вызвать острую пневмонию; повторная аспирация может привести со временем к хроническому заболеванию легких. Длительная дисфагия часто ведет к неадекватному питанию и потере веса.
Пищеводная дисфагия может привести к потере веса, недоеданию, аспирации проглоченной пищи в трахею, а в тяжелых случаях – к задержке пассажа пищевых остатков. Пищевая непроходимость повышает риск спонтанной перфорации пищевода, что может привести к сепсису и даже смерти.
Обследование при дисфагии
Анамнез
Анамнез болезни начинается с описания остроты начала и длительности существования симптомов. Пациенты должны описать, какие продукты вызывают дисфагию и где локализуется затруднение проглатывания. Особенное внимание следует обратить на то, какая – твердая, жидкая или и та и другая – пища вызывает дисфагию, выбрасывается ли пища через нос, вытекает ли изо рта слюна или выпадает пища, наблюдалось ли застревание пищи, кашляют ли они или поперхиваются во время еды.
При анализе симптомов необходимо обратить внимание на проявления, указывающие на нервно-мышечные, желудочно-кишечные (ЖКТ) и системные ревматические заболевания (особенно системный склероз), а также на наличие осложнений. Значимые симптомы нейромышечных болезней включают слабость и быструю утомляемость, нарушения походки или балансирования, тремор, затруднения речи. Значимые симптомы желудочно-кишечной патологии включают изжогу или другие жалобы, свидетельствующие о рефлюксе. Симптомы системных ревматических заболеваний могут проявляться болью в мышцах и суставах, феноменом Рейно и кожными изменениями (например, сыпью, отеками, уплотнением кожного покрова).
При сборе анамнеза перенесенных заболеваний следует выявить диагностированные заболевания, которые могут вызвать дисфагию (см. таблицы Некоторые причины орофарингеальной дисфагии и Некоторые причины пищеводной дисфагии).
Объективное обследование
При осмотре особое внимание уделяется находкам, свидетельствующим о нервно-мышечных, ЖК и системных ревматических заболеваниях, а также наличию осложнений.
Общий осмотр должен определить нутритивный статус (включая массу тела). Полное неврологическое обследование является обязательным и должно уделять особое внимание наличию тремора в покое, функции черепных нервов (рефлекс со стороны зева в норме может отсутствовать; его отсутствие, таким образом, не является достоверным свидетельством дисфункции глотания) и мышечную силу. Пациенты, у которых отмечается быстрая утомляемость, должны пройти исследования на выполнение повторяющихся действий (таких как мигание, устный счет) до достижения быстрого снижения их работоспособности, свидетельствующие о тяжелой миастении. Следует провести наблюдение за походкой пациентов и их способностью к поддержанию равновесия.
Кожа проверяется на наличие высыпаний и утолщений или изменение текстуры, особенно на кончиках пальцев.
Проводится обследование мускулатуры на предмет наличия мышечной слабости и фасцикуляций, а также пальпация мускулатуры на болевую чувствительность. Шея исследуется на наличие тиреомегалии или других опухолевидных образований.
Тревожные симптомы
Дисфагия сама по себе выступает как тревожный симптом, но некоторые критерии особенно важны:
признаки полной непроходимости (в частности, истечение содержимого полости рта, полная неспособность глотания)
дисфагия, приводящая к похуданию;
появление новых признаков очагового неврологического дефицита, особенно объективно подтвержденной мышечной слабости
Рецидивирующая аспирационная пневмония
Интерпретация результатов
Дисфагия, которая возникает в сочетании с острой неврологической патологией, наиболее вероятно, представляет одно из ее проявлений; впервые возникшая дисфагия на фоне стабильно протекающего хронического неврологического заболевания может иметь другое происхождение. Дисфагия только плотной пищи указывает на механическую обструкцию; затруднение глотания как плотной, так и жидкой пищи не имеет специфического характера. Истечение слюны и пищи из полости рта во время еды или регургитация в полость носа характерны для орофарингеального типа поражения. Регургитация небольших количеств пищи при надавливании на шею сбоку указывает на наличие глоточного дивертикула.
Жалобы на затрудненную эвакуацию пищи из ротовой полости или застревание на уровне нижнего пищеводного сфинктера, как правило, достаточно точно указывают на уровень локализации патологического процесса. При ощущении затрудненного прохождения пищи в верхней части пищевода локализацию процесса установить сложнее.
Многии признаки указывают на возможность наличия того или иного заболевания (см. таблицу Вспомогательные признаки при дисфагии), но их чувствительность и специфичность варьируют и не позволяют надежно подтвердить или опровергнуть конкретный диагноз; однако на их основе можно планировать дальнейшее обследование.
Вспомогательные признаки при дисфагии
Признаки | Возможная причина |
|---|---|
Тремор, атаксия, нарушения равновесия | |
Повышенная утомляемость отдельных групп мышц, в особенности лицевых | |
Мышечные подергивания, уменьшение мышечной массы, слабость | Заболевания с поражением мотонейронов, миопатия |
Быстрое прогрессирование, постоянная дисфагия, без признаков неврологической патологии | Непроходимость пищевода, вероятность рака |
Затруднённое прохождение пищи | |
Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса | Пептическая стриктура |
Перемежающаяся дисфагия | |
Медленное прогрессирование дисфагии по отношению к плотной пище, а затем к жидкостям (в течение месяцев и лет), иногда в сочетании с проявлениями регургитации в ночное время | |
Объемное образование в области шеи, увеличение щитовидной железы | Сдавление извне |
Гиперпигментация, эритематозная сыпь, мышечная болезненность | |
Феномен Рейно, артралгии, уплотнение кожи/контрактуры пальцев |
Обследование
Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ
Рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси
Пациенты с дисфагией всегда должны проходить эндоскопию верхних отделов ЖКТ, что очень важно для исключения раковых заболеваний (1). Эозинофильный эзофагит может быть обнаружен при эндоскопии и биопсии пищевода.
Если пациент не в состоянии пройти верхнюю эндоскопию, можно провести исследование глотания с помощью бариевой взвеси (с добавлением твердого комка пищевого продукта – обычно зефира или шоколада).
Если ни исследование глотания с помощью бариевой взвеси, ни эндоскопия верхних отделов ЖКТ не выявили нарушений, проводят исследования моторной функции пищевода. Другие исследования для выявления конкретных причин выполняются в соответствии с результатами исследований.
Импедансная планиметрия одновременно измеряет площадь поперечного сечения пищевода и давление внутри его просвета. Эта процедура позволяет оценить растяжимость пищевода и может быть полезна при обследовании пациентов с дисфагией.
Справочные материалы по обследованиям
1. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc 79(2):191-201, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.042
Лечение дисфагии
Лечение дисфагии направлено на конкретную причину заболевания. При развитии полной непроходимости необходимо провести неотложное эндоскопическое исследование. В случае обнаружения стриктуры, кольца или пищеводной перепонки с осторожностью проводят их расширение. При замедленном разрешении симптомов орофарингеальной дисфагии целесообразно обратиться к специалисту по реабилитации. В ряде случаев глотание облегчается при изменении положения головы во время приема пищи, специальной тренировки глотательных мышц, после специальных упражнений, способствующих улучшению аккомодации ротовой полости к пищевому комку, повышению силы и улучшению координации языка. При тяжелой дисфагии и повторной аспирации может потребоваться наложение гастростомы.
Основы гериатрии: дисфагия
Для процессов жевания, глотания, ощущения вкуса и разговора необходима ненарушенная, хорошо координированная деятельность нервов и мышц ротовой полости, лица и шеи. При старении, даже у здоровых людей, наиболее существенно снижается двигательная активность мышц рта. Это имеет различные проявления:
Часто отмечается снижение силы и нарушение координированной работы жевательных мышц, особенно при частичном и полном протезировании зубов, при этом появляется склонность к глотанию кусочков пищи больших размеров, что увеличивает риск и асфиксии, и аспирации.
Отвисание нижней части лица и губ вследствие снижения тонуса круговой мышцы рта и уменьшения костной опоры при потере зубов представляет не только эстетическую проблему, но, сопровождается слюнотечением и истечением пищи и жидкости из ротовой полости, а также затрудняет поддержание рта в закрытом состоянии при жевании, во время сна и в покое. Первым проявлением обычно является сиалорея (слюнотечение).
Нарастают затруднения глотания. Удлиняется время продвижения пищи из ротовой полости в ротоглотку, что повышает вероятность аспирации.
При наличии возрастных изменений наиболее распространенными причинами нарушений моторной функции ротовой полости становятся нервно-мышечные расстройства (например, нейропатия черепных нервов при сахарном диабете, инсульте, болезни Паркинсона, боковом амиотрофическом склерозе и рассеянном склерозе). Возможны ятрогенные причины. Лекарственные средства (антихолинергические, диуретики), лучевая терапия на область головы и шеи, химиотерапия могут существенно нарушать продукцию слюны. Гипосаливация – основная причина затрудненного и чрезмерно продолжительного глотания.
Лечение двигательных нарушений со стороны ротовой полости целесообразно проводить с позиции мультидисциплинарного подхода. Требуются согласованные усилия протезистов, реабилитологов, специалистов по коррекции речи, отоларингологов и гастроэнтерологов.
Основные положения
Все пациенты с дисфагией должны пройти эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта для исключения рака.
Если эндоскопия верхних отделов ЖКТ не выявляет структурные причины симптомов, для исключения эозинофильного эзофагита необходимо выполнить биопсию.
Лечение дисфагии подразумевает воздействие на основную причину.
