Симптомы и нарушения функций желудочно-кишечного тракта являются довольно распространенными. Часто для оценки состояния пациентов с незначительными жалобами достаточны анамнез и медицинский осмотр; в иных случаях необходимо проведение анализов.
Анамнез пациента с заболеванием ЖКТ
В ходе расспроса пациента врач устанавливает локализацию патологических изменений и характер симптомов, факторы, усиливающие или ослабляющие клинические проявления.
Боль в животе является частой жалобой при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (смотрите Острая боль в животе, а также Хронические и рецидивирующие боли в животе). При постановке диагноза может быть полезным определение локализации боли. Например, боль в эпигастрии может быть обусловлена заболеваниями поджелудочной железы, желудка или тонкой кишки. Боли в правом подреберье могут отражать нарушения функции печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, такие как холецистит или гепатит. Боль в правом нижнем квадранте живота может указывать на воспаление аппендикса, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, свидетельствующее об аппендиците, илеите или болезни Крона. Боль в левом нижнем квадранте живота может свидетельствовать о дивертикулите или запоре. Боли в левом или правом нижнем квадранте могут указывать на колит, илеит, или иметь овариальную (у женщин) этиологию. (См. рисунок Локализация боли в животе и ее возможные причины.)
Локализация боли в животе и ее возможные причины
Опрос пациентов об иррадиации боли может помочь при уточнении диагноза. Например, боль с иррадиацией в плечо может свидетельствовать о холецистите, поскольку это заболевание может вызвать раздражение диафрагмы. Боль с иррадиацией в спину может отражать панкреатит. При опросе пациентов следует просить их описать характер боли (т.е., острая и постоянная, тупая боль волнообразного характера) и ее начало (внезапное, такое как в результате перфорации внутренних органов или разрыва при внематочной беременности), что может помочь дифференцировать причины заболевания.
Пациенты должны быть опрошены об изменениях в питании и опорожнении кишечника. Что касается вопроса питания, то пациентов следует опросить о затруднениях при глотании (дисфагии), потере аппетита и присутствии тошноты и рвоты. Если у пациентов присутствует рвота, они должны описать, как часто и насколько долго она наблюдается, и отмечается ли в ней кровь или рвотные массы в виде кофейной гущи, свидетельствующие о желудочно-кишечном кровотечении. Кроме этого, пациенты должны быть опрошены о типе и количестве жидкости, которую они пытались употребить, после приступов рвоты, и были ли они в состоянии удержать ее.
Что касается опорожнения кишечника, пациентов следует опросить об их последней дефекации, как часто у них бывает опорожнение кишечника, и отличается ли эта частота от их типичной частоты опорожнения. Гораздо полезнее задавать вопросы пациентам для получения конкретной, количественной информации о дефекации, а не просто выяснять, наблюдались ли у них запор либо диарея, поскольку различные люди используют эти термины совершенно по-разному. Пациентам следует также предложить описать цвет и консистенцию каловых масс, в том числе ответить, наблюдался ли у них черный или кровянистый стул (свидетельствующий о желудочно-кишечных кровотечениях), либо гнойный или слизистый. Пациенты, которые отмечали наличие крови, должны ответить, покрывала ли она каловые массы, была ли смешана с ними, или же наблюдался выход крови без процесса дефекации.
Для женщин является важным гинекологический анамнез, поскольку гинекологические и акушерские осложнения могут проявляться в виде желудочно-кишечных симптомов.
Следует оценить связанные, неспецифические симптомы, такие как лихорадочное состояние или снижение массы тела. Непреднамеренная потеря веса является сопутствующим симптомом, который может указывать на более серьезную проблему, например рак, и врачу следует предложить провести более тщательное обследование.
Рассказ пациентов о проявлениях болезни зависит от особенностей их личности, степени влияния патологии на повседневную жизнь, социальные и культурные аспекты. Например, такие симптомы, как тошнота и рвота могут быть описаны минимально или опосредованно пациентом с тяжелой депрессией, но пациентами с тревогой представлены, как таковые, что требуют безотлагательного вмешательства.
Важные элементы в анамнезе перенесенных заболеваний включают наличие ранее диагностированных желудочно-кишечных нарушений, предшествующие операции на брюшной полости, и использование медицинских препаратов и веществ, которые могут вызвать желудочно-кишечную симптоматику (такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), этиловый спирт).
Медицинский осмотр пациента с заболеваниями ЖКТ
Физическое обследование можно начать с осмотра ротовой части глотки для оценки гидратации, язв или возможного воспаления.
При наличии кишечной непроходимости, асцита, реже – объемного образования большого размера при осмотре живота пациента в горизонтальном положении может определяться выбухание. Необходимо проводить аускультацию живота для оценки перистальтики и выявления сосудистых шумов. При перкуссии в условиях кишечной непроходимости определяется гиперрезонансный (тимпанический) звук, при асците – его укорочение; с помощью перкуссии также определяется печеночная тупость. Пальпацию следует проводить в определенном порядке, начиная с поверхностной – с целью определить места болезненности; если пациент хорошо переносит поверхностную пальпацию, переходят к глубокой – с целью выявления объемных образований и увеличения размеров органов.
Если живот пациента болезненный, пациента нужно оценивать по симптомам раздражения брюшины, такие как мышечный дефанс и "рикошетные" явления. Симптом мышечной защиты представляет собой непроизвольное напряжение мышц брюшной стенки. Такое напряжение не возникает быстро и не исчезает за короткое время, как это бывает при произвольном напряжении мышц у эмоциональных или тревожных пациентов. «Рикошетная болезненность» – реакция вздрагивания пациента в ответ на боль после быстрого убирания руки врача.
Область паха и послеоперационных рубцов следует пальпировать на предмет выявления грыж.
Завершающим этапом обследования живота служит пальцевое ректальное исследование (см. Оценка аноректальных заболеваний) с проведением теста на скрытую кровь и, у женщин, – гинекологический осмотр.
Исследования у пациентов с заболеваниями ЖКТ
При недавно появившихся симптомах неспецифического характера (например, диспепсии, тошноте) и отсутствии существенных изменений по данным физикального исследования необходимость в дополнительном обследовании возникает редко. Важно выявлять тревожные симптомы, указывающие на серьезную болезнь, при которых необходимо дополнительное обследование:
Анорексия
Анемия
примесь крови в кале (скрытая или явная);
Лихорадка
Гепатомегалия
Боль, которая пробуждает пациента ото сна
сохраняющаяся тошнота, рвота;
Снижение веса
Хронические или повторяющиеся симптомы, даже если при обследовании не было выявлено отклонений, также требуют оценки. См. Диагностические и терапевтические процедуры, проводимые на желудочно-кишечном тракте для специфических тестов ЖКТ.
1 = пищевод; 2 = аорта.
© Springer Science+Business Media
1 = передняя зубчатая мышца; 2 = желудок; 3 = селезенка; 4 = широчайшая мышца спины.
© Springer Science+Business Media
1 = печень; 2 = желудок; 3 = селезенка.
© Springer Science+Business Media
1 = хвостатая доля; 2 = щель венозной связки.
© Springer Science+Business Media
1 = щель круглой связки.
© Springer Science+Business Media
1 = нижняя полая вена; 2 = аорта; 3 = портальная вена.
© Springer Science+Business Media
1 = селезеночная вена.
© Springer Science+Business Media
1 = желчный пузырь; 2 = левый надпочечник; 3 = правый надпочечник.
© Springer Science+Business Media
1 = поджелудочная железа; 2 = чревный артериальный ствол.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны ножки диафрагмы (стрелки).
© Springer Science+Business Media
1 = двенадцатиперстная кишка.
© Springer Science+Business Media
1 = левая почечная вена.
© Springer Science+Business Media
1 = верхняя брыжеечная вена; 2 = верхняя брыжеечная артерия.
© Springer Science+Business Media
1 = правая почечная вена; 1; 2 = ворота почек.
© Springer Science+Business Media
1 = широчайшая мышца спины; 2 = задняя зубчатая мышца.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны поясничные мышцы (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показана толстая кишка (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показана тощая кишка (стрелки).
© Springer Science+Business Media
1 = прямая мышца живота; 2 = внутренняя косая мышца живота; 3 = внешняя косая мышца живота; 4 = поперечная мышца живота.
© Springer Science+Business Media
1 = бифуркация аорты.
© Springer Science+Business Media
1 = илеоцекальный клапан.
© Springer Science+Business Media
1 = подвздошная мышца.
© Springer Science+Business Media
1 = подвздошная кость; 2 = крестец.
© Springer Science+Business Media
1 = внутренние подвздошные сосуды; 2 = наружные подвздошные сосуды.
© Springer Science+Business Media
1 = сигмовидная кишка.
© Springer Science+Business Media
1 = грушевидная мышца.
© Springer Science+Business Media
1 = прямая кишка.
© Springer Science+Business Media
1 = пищевод; 2 = аорта.
© Springer Science+Business Media
1 = передняя зубчатая мышца; 2 = желудок; 3 = селезенка; 4 = широчайшая мышца спины.
© Springer Science+Business Media
1 = печень; 2 = желудок; 3 = селезенка.
© Springer Science+Business Media
1 = хвостатая доля; 2 = щель венозной связки.
© Springer Science+Business Media
1 = щель круглой связки.
© Springer Science+Business Media
1 = нижняя полая вена; 2 = аорта; 3 = портальная вена.
© Springer Science+Business Media
1 = селезеночная вена.
© Springer Science+Business Media
1 = желчный пузырь; 2 = левый надпочечник; 3 = правый надпочечник.
© Springer Science+Business Media
1 = поджелудочная железа; 2 = чревный артериальный ствол.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны ножки диафрагмы (стрелки).
© Springer Science+Business Media
1 = двенадцатиперстная кишка.
© Springer Science+Business Media
1 = левая почечная вена.
© Springer Science+Business Media
1 = верхняя брыжеечная вена; 2 = верхняя брыжеечная артерия.
© Springer Science+Business Media
1 = правая почечная вена; 1; 2 = ворота почек.
© Springer Science+Business Media
1 = широчайшая мышца спины; 2 = задняя зубчатая мышца.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны поясничные мышцы (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показана толстая кишка (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показана тощая кишка (стрелки).
© Springer Science+Business Media
1 = прямая мышца живота; 2 = внутренняя косая мышца живота; 3 = внешняя косая мышца живота; 4 = поперечная мышца живота.
© Springer Science+Business Media
1 = бифуркация аорты.
© Springer Science+Business Media
1 = илеоцекальный клапан.
© Springer Science+Business Media
1 = подвздошная мышца.
© Springer Science+Business Media
1 = подвздошная кость; 2 = крестец.
© Springer Science+Business Media
1 = внутренние подвздошные сосуды; 2 = наружные подвздошные сосуды.
© Springer Science+Business Media
1 = сигмовидная кишка.
© Springer Science+Business Media
1 = грушевидная мышца.
© Springer Science+Business Media
1 = прямая кишка.
© Springer Science+Business Media
