Ресурсы по теме
Анальный канал продолжается от края анального отверстия до аноректального перехода (гребенчатой линии, перехода слизистой оболочки в кожный покров, зубчатой линии), в области которого расположено 8–12 анальных крипт и 5–8 анальных сосочков. Канал выстлан анодермой - продолжением наружного кожного покрова. Анальный канал и окружающая кожа иннервированы чувствительными соматическими нервами и высоко восприимчивы к болевым стимулам.
Венозный отток от анального канала происходит в систему полой вены, а от области аноректального перехода – в системы воротной и полой вен. Лимфатический отток происходит во внутренние подвздошные узлы, заднюю стенку влагалища и паховые узлы. Пути венозного и лимфатического оттока определяют распространение злокачественных опухолей и инфекций.
Прямая кишка – продолжение сигмовидной, она расположена от уровня 3-го крестцового позвонка до аноректального перехода. Выстилка прямой кишки представлена богатой железами блестящей слизистой оболочкой красного цвета, она имеет вегетативную иннервацию и относительно невосприимчива к боли.
Венозный отток происходит в систему воротной вены. Лимфатический отток происходит по ходу верхней геморроидальной сосудистой ножки в нижние брыжеечные и аортальные узлы.
Сфинктерное кольцо, окружающее анальный канал, состоит из внутреннего сфинктера, средней порции мышц, поднимающих задний проход, и компонентов наружного сфинктера. Передняя часть более подвержена травмам, что может приводить к недержанию. Лобково-прямокишечная мышца окружает прямую кишку в виде кольца, что поддерживает ее и играет вспомогательную роль при мочеиспускании и дефекации.
Аноректальные расстройства включают
(См. также Обзор инородных тел в желудочно-кишечном тракте).
Анамнез
При сборе анамнеза выясняют подробности возникновения кровотечения, боли, пролабирования, выделений, отека, патологических ощущений в области ануса, оценивают функцию опорожнения кишечника, указания на недержание, выясняют характер стула, уточняют факт применения слабительных и клизм, наличие симптомов со стороны органов брюшной полости и мочевыделительной системы.
Во всех случаях необходимо расспрашивать пациентов об анальных половых сношениях и других возможных причинах травм и инфекций.
Объективное обследование
Исследование следует проводить бережно, при хорошем освещении. Оно включает наружный осмотр, пальпацию перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки, исследование живота и ректовагинальное исследование двумя пальцами.
Исследование часто дополняют аноскопией или сигмоскопией прямым или гибким эндоскопом на 15–60 см выше уровня края анального отверстия (см. также Аноскопия и сигмоскопия). Осмотр, пальпацию, аноскопию и сигмоскопию лучше проводить в положении пациента на левом боку (положении Симса) или в положении пронации на наклонном столе. При наличии болезненных изменений в анальном канале может потребоваться местное применение 5%-ной лидокаиновой мази, проводниковой и даже общей анестезии. Очистительная клизма с фосфатом при хорошей переносимости способствует проведению сигмоскопии. При необходимости берутся образцы для биопсии, мазков и посевов, а также проводятся визуализирующие исследования.
Анальная трещина может быть острой – в виде продольного надрыва или хронической – в виде овоидного изъязвления в плоском эпителии анального канала. Она протекает с выраженной болью, иногда сопровождается кровоточивостью, особенно при дефекации. Диагноз становится на основании данных осмотра. Лечение подразумевает поддержание местной гигиены, применение средств, смягчающих консистенцию кала, местнодействующих средств, в ряде случаев – инъекцию ботулинического токсина и/или хирургическое вмешательство.
Ресурсы по теме
(См. также Оценка аноректальных расстройств (Evaluation of Anorectal Disorders)).
По наблюдениям, анальные трещины развиваются в результате травмирования плотным или объемистым стулом, а также при учащенном неоформленном стуле. В редких случаях они развиваются вследствие травмы (например, при половом сношении).
При трещинах может наблюдаться спазм внутреннего сфинктера, что ухудшает кровоснабжение и затрудняет заживление.
Симптомы и признаки анальной трещины
Анальные трещины, как правило, расположены по средней линии сзади, но иногда и по средней линии спереди. При другом расположении они могут быть обусловлены другими факторами (в особенности болезнью Крона). У нижнего края трещины может определяться кожный сосочек («сторожевой бугорок»), у верхнего – увеличенный (гипертрофированный) сосочек.
Трещины сопровождаются болью и кровоточивостью. В типичных случаях боль возникает во время или в течение короткого промежутка времени после дефекации, продолжается до нескольких часов, затем стихает до следующей дефекации. Осмотр нужно проводить осторожно, но при достаточном для осмотра разведении ягодиц.
Хронические трещины необходимо отличать от рака анального канала, первичных элементов сыпи при сифилисе, туберкулезного поражения и изъязвления при болезни Крона.
У детей могут развиваться острые трещины, а хронические наблюдаются редко.
Диагностика анальной трещины
Клиническая оценка
Диагноз анальной трещины устанавливают по данным осмотра. Если нет признаков, указывающих на специфическую природу трещины, и она имеет характерный вид и расположение, дополнительных исследований не требуется.
Лечение анальной трещины
Послабляющие препараты, пищевые добавки с клетчаткой
Защитные мази, сидячие ванны
Мазь с нитроглицерином, местное применение блокаторов кальциевых каналов или инъекции ботулинического токсина типа А
Во многих случаях трещины хорошо поддаются консервативным мерам, направленным на уменьшение травматизации во время дефекации (например, прием мягчительных средств, препаратов подорожника, растительных волокон).
Заживлению способствует применение защитных мазей с цинком и мягких свечей (например, глицериновых), которые смазывают нижнюю часть прямой кишки и смягчают стул. Временное облегчение дают местные анестетики (например, бензокаин, лидокаин) и теплые (негорячие) сидячие ванны на 10–15 минут после каждой дефекации и при необходимости.
Местное применение 0,2%-ной нитроглицериновой мази, 0,2%-ного крема с нифедипином или 2%-ного геля с дилтиаземом или инъекции онаботулинического токсина типа А во внутренний сфинктер вызывают расслабление анального сфинктера и снижают максимальное давление покоя в нем, что способствует заживлению.
При неэффективности консервативных мер необходимо прибегнуть к хирургическим методам устранения спазма внутреннего анального сфинктера (внутренней анальной сфинктеротомии).