Затуманенное зрение – самый распространенный офтальмологический симптом. Чаще всего оно представляет собой постепенное снижение четкости зрения и связано со снижением его остроты. Пациенты с небольшими дефектами зрения (например, обусловленные небольшой отслойкой сетчатки) могут описывать свои симптомы как затуманивание.
Этиология нечеткого зрения
Наиболее частые причины нечеткого зрения (см. таблицу Причины нечеткого зрения):
аномалии рефракции (самая распространенная причина);
Можно выделить 4 основных механизма развития нечеткого зрения:
Помутнение ранее прозрачных преломляющих сред глаза (роговица, хрусталик, стекловидное тело)
Заболевания, затрагивающие сетчатку
Заболевания зрительного нерва или его ветвей
Аномалии рефракции
Причины нечеткого зрения
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Помутнение прозрачных преломляющих сред глаза | ||
Постепенное развитие, частое присутствие факторов риска (возраст, употребление стероидных препаратов), потеря контрастности, «напряженный взгляд» Помутнение хрусталика, видимое при офтальмоскопии или биомикроскопии | Офтальмологическое обследование | |
Помутнение роговицы (в т ч посттравматические или постинфекционные рубцы) | Изменения роговицы, видимые при биомикроскопии | Офтальмологическое обследование |
Заболевания, затрагивающие сетчатку | ||
Внезапное или постепенное начало, поражение центрального зрения (центральная скотома) без потери периферического зрения, макулярные друзы или рубцы, неоваскулярная мембрана | Фундоскопия Оптическая когерентная томография, флуоресцентная ангиография или другие методы визуализации сетчатки по клиническим показаниям | |
Инфекционный ретинит (например, цитомегаловирус, Toxoplasma) | Часто: ВИЧ-инфекция или другие иммунодефицитные заболевания, покраснение глаза, болевые ощущения, поражение сетчатки | Фундоскопия Специализированные, клинически обоснованные исследования (анализ на антитела к Toxoplasma) |
В первую очередь - ночная слепота, постепенное развитие, пигментированные очаги поражения сетчатки | Фундоскопия Специализированные офтальмологические исследования (например, исследование темновой адаптации, электроретинография) | |
Ретинопатия, возникающая на фоне системных заболеваний (например, гипертензии, системной красной волчанки, диабета, макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломы, любых других заболеваний, провоцирующих развитие синдрома повышенной вязкости крови) | Факторы риска, аномалии сетчатки, обнаруженные при офтальмоскопии (см. Таблицу Интерпретация тревожных глазных симптомов) | Исследования, соответствующие возможным первичным заболеваниям |
Факторы риска (например, диабетическая ретинопатия, увеит, отслойка сетчатки или травма глаза) Помутнение или искажение зрения (например, прямые линии кажутся изогнутыми) | Фундоскопия Оптическая когерентная томография | |
Макулярный разрыв сетчатки | Нечеткость зрения, особенно центрального | Фундоскопия Оптическая когерентная томография |
Факторы риска (например, артериальная гипертензия, возраст, глаукома) Безболезненная потеря зрения (обычно происходит внезапно) Иногда, нечеткое зрение | Офтальмоскопия Иногда флюоресцентная ангиография Иногда оптическая когерентная томография | |
Заболевания зрительного нерва и нервных путей | ||
Постепенное развитие за исключением рассеянного склероза (при котором, поражение зрительного нерва развивается очень быстро) Часто одностороннее или асимметричное поражение Болезненность при движении глазных яблок, прямая реакция на свет ослаблена в большей степени, чем согласованная (афферентный зрачковый дефект), иногда возникает нечеткость границ диска зрительного нерва и/или болезненность при пальпации склеры | Часто МРТ головного мозга и орбит для исключения рассеянного склероза | |
Заболевания, влияющие на фокусировку изображения | ||
Острота зрения зависит от расстояния, на котором располагается объект, корректируется подбором рефракции | Исследование клинической рефракции (проводится оптометристом или офтальмологом) | |
У некоторых заболеваний может быть сразу несколько патогенетических механизмов. Например, аномалии рефракции могут возникать как из-за начальной катаракты, так и из-за обратимого набухания хрусталика при плохо контролируемом диабете.
У пациентов с определенными расстройствами, которые являются причиной расфокусированного зрения (например, острые поражения роговицы (эрози), язвы роговицы, кератит, вызванный вирусом простого герпеса, опоясывающего герпеса с поражением глаза, острый приступ глаукомы), могут иметь другие симптомы, такие как глазная боль и покраснение глаза.
К редким заболеваниям, приводящим к развитию нечеткого зрения относятся наследственные оптические нейропатии (доминантная атрофия зрительного нерва, наследственная оптическая нейропатия Лебера) и рубцевание роговицы вследствие дефицита витамина А.
Обследование при нечеткости зрения
Анамнез
При сборе анамнеза текущего заболевания необходимо определить, когда начались симптомы, как долго они продолжаются, как прогрессируют, выражены с одной стороны или с обеих. Для уточнения симптома необходимо задавать открытые вопросы, требующие развернутого ответа (например, «Пожалуйста, опишите, что вы подразумеваете под нечетким зрением»). Для примера, потеря контрастности и невозможность разглядеть детали – это совершенно разные симптомы. Также пациент скорее опишет вам выпадающие из поля зрения ступеньки лестницы или слова в книге, чем пожалуется на «дефекты полей зрения». Значимые сопутствующие симптомы включают покраснение глаза, светобоязнь, плавающие помутнения, «вспышки», фотопсии и боль в глазу в покое или при движениях глазного яблока. Необходимо установить влияние таких факторов, как темновая адаптация (ночное зрение), реакция на яркие источники света (затуманивание, вспышки, ореолы вокруг источников света, светобоязнь), расстояние до объекта, наличие контактных линз, а также произошло поражение преимущественно центрального или периферического зрения.
При обследовании других систем необходимо обратить внимание на симптомы, свидетельствующие о наличии первичного заболевания, такие как постоянная жажда и полиурия (диабет).
При сборе анамнеза перенесённых заболеваний необходимо отметить имевшиеся в прошлом травмы глаза или другие диагностированные офтальмологические заболевания, а также уточнить наличие заболеваний, известных как факторы риска развития глазных заболеваний (например, гипертензия, диабет, нарушение иммунитета, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия, заболевания, могущие стать причиной развития синдрома сгущения крови, такие как множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема). Стоит уточнить у пациента, принимал ли он лекарства, которые могут повлиять на зрение (например, кортикостероиды), и получал ли он лекарственную терапию от заболеваний, ухудшающих зрение (например, диабетическая ретинопатия).
Объективное обследование
При необходимости оцениваются симптомы, непосредственно не связанные с органом зрения; однако в ряде случаев может требоваться только лишь обследование глазных яблок.
Крайне важным является адекватное измерение остроты зрения. При этом многие пациенты не прилагают достаточно усилий. Выделение достаточного интервала времени на исследование и словесное подбадривание пациентов, как правило, дает более точные результаты обследований.
В идеале острота зрения измеряется, когда пациент надевает свои очки и стоит в 6 метрах (около 20 футов) от таблицы Снеллена, размещенной на стене. Если этот тест не может быть проведен, то измерить остроту зрения возможно с помощью таблицы, расположенной на расстоянии около 36 сантиметров (14 дюймов) от глаза. Измерение зрения вблизи должно проводиться с коррекцией чтения для пациентов > 40 лет, чтобы учесть пресбиопию. При остром заболевании симптомы пресбиопии могут быть усилены у людей в возрасте около 40 лет, ранее никогда не нуждающихся в корректирующих линзах для чтения. Ранее нераспознанная пресбиопия является частой причиной нечеткого зрения у госпитализированных взрослых. Для проверки остроты зрения необходимо закрыть парный глаз плотным объектом (лучше не закрывать глаз пальцами, т.к. они могут открыть глаз во время исследования). Если пациент не может прочитать самую крупную строчку в таблице Снеллена с расстояния 6 м, необходимо повторить проверку на расстоянии 3 м (около 10 футов). Если пациент оказывается неспособен прочитать строки в таблице даже с ближайшего расстояния, необходимо провести следующий тест: врач держит разное количество пальцев перед пациентом, чтобы узнать, может ли он точно подсчитать их. Если нет, необходимо проверить, может ли пациент воспринимать движение руки. Если нет, то свет направляется в глаз, чтобы определить, воспринимает ли пациент свет.
Если острота зрения корректируется с помощью очков пациента, то проблема, скорее всего, заключается в аномалии рефракции. Если у пациента нет с собой очков, можно воспользоваться диафрагмой с отверстием. При отсутствии фабричных диафрагм для проверки зрения ее можно с легкостью изготовить, проделав в куске картона несколько различающихся по диаметру отверстий с помощью иглы 18 калибра. Пациенту необходимо выбрать отверстие, максимально улучшающее показатели зрения. Если острота зрения существенно улучшается при использовании диафрагмы, проблема заключается в аномалии рефракции. Применение диафрагмы – быстрый и эффективный способ диагностировать проблемы рефракции, являющиеся самой частой причиной затуманенного зрения. Максимальная коррекция, которой удается достичь с помощью диафрагмы, обычно составляет 20/30 (0,66 по таблице Сивцева – Головина), но не 20/20.
Далее необходимо выполнить офтальмологический осмотр. Прямая и согласованная двигательные реакции зрачков на свет проверяются с помощью перемежающегося светового теста. Для тестирования центрального зрения используется приблизительное определение границ полей зрения и сетка Амслера.
Роговица осматривается на наличие помутнений, в идеале с помощью щелевой лампы (биомикроскопия). Проводится биомикроскопия для выявления помутнений роговицы и клеток, или воспаления в передней камере; хотя эти симптомы при отсутствии сопутствующего покраснения глаза или глазной боли не объясняют нечеткость зрения.
Для осмотра хрусталика на наличие помутнений выполняется офтальмоскопия и/или биомикроскопия.
Офтальмоскопия обычно осуществляется с помощью прямого офтальмоскопа. Больше деталей видно при расширении глаз для офтальмоскопии с помощью симпатомиметических капель (например, 2,5%-фенилэпинефрин), циклоплегический способ (например, 1% тропикамид или 1% циклопентолат) или обоих методов; полное расширение наблюдается примерно в течение 20 минут. Осматривается все видимое глазное дно, включая сетчатку, макулу, центральную ямку, сосуды, диск зрительного нерва и его края. Для осмотра крайней периферии (т.е., для определения отслойки сетчатки) офтальмолог должен прибегнуть к помощи непрямой офтальмоскопии.
Измеряют внутриглазное давление.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Резкое изменение остроты зрения
Глазная боль (в покое или при движении глазных яблок)
Дефекты полей зрения (при обследовании или в анамнезе)
Видимые аномалии сетчатки или диска зрительного нерва
Иммунодефицит
Системные заболевания, которые могут приводить к ретинопатии (например, серповидно-клеточная анемия, возможный синдром повышенной вязкости крови, диабет, гипертензия)
Интерпретация результатов
Клинические проявления могут помочь определить причину нечеткого зрения (см. таблицу Причины нечеткого зрения).
Если снижение остроты зрения исправляется с помощью очков или диафрагмы, вероятно, речь идет о простой аномалии рефракции. При снижении контрастности или напряженном взгляде все еще можно предположить катаракту.
Тем не менее наличие симптомов «красных флагов» указывает на более серьезное офтальмологическое заболевание (см. таблицу Интерпретация некоторых глазных симптомов «красных флагов») и необходимость полного обследования, включая исследование с помощью щелевой лампы, тонометрию, офтальмоскопическое исследование с расширением зрачков и, в зависимости от результатов, возможно немедленное или срочное направление к офтальмологу.
Специфические изменения сетчатки позволяют предположить причину (см. таблицу ).
Интерпретация тревожных глазных симптомов
Признаки | Примеры возможных причин |
|---|---|
Ретинопатия | Инфекции, такие как ВИЧ или инфекционный ретинит* и другие системные заболевания, которые могут вызвать ретинопатию (например, серповидно-клеточная анемия, гипертония, диабет, синдром повышенной вязкости крови) |
Двусторонний симметричный дефект полей зрения | Поражение кортикальной части зрительного анализатора |
Боль в глазах* | |
Дефект поля зрения на одном глазу * | Отслойка сетчатки, другие патологии сетчатки, другие патологии зрительного нерва |
Патология сетчатки или диска зрительного нерва | Инфекционный ретинит*, пигментный ретинит, прогрессирующая ретинопатия* (см. таблицу Интерпретация результатов осмотра сетчатки) |
Резкое изменение остроты зрения* | Неврит зрительного нерва, внезапное прогрессирование ретинопатии, другие патологии глаза (см. Острая потеря зрения) |
*Необходимо незамедлительно обратиться к офтальмологу. | |
Интерпретация результатов осмотра сетчатки
Признаки | Возможная причина |
|---|---|
Сужение артерий, симптом «медной проволоки», геморрагии в виде «языков пламени», артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна) | |
Пигментированные костные тельца парамакулярной области сетчатки (редко визуализируется при прямой офтальмоскопии) | |
Диффузные геморрагии, расширение вен | Синдром повышенной вязкости крови |
Нечеткие края ДЗН, предполагающие к отеку ДЗН | |
Макулярная гиперпигментация, перераспределение пигмента в пигментном эпителии, друзы, геморрагии | |
Микроаневризмы, неоваскуляризация периферии сетчатки | |
Белые инфильтраты сетчатки, иногда потеря рефлекса глазного дна или видимое воспаление стекловидного тела | Инфекционный ретинит Токсоплазмоз (определяется по характерному инфильтрату сетчатки, прилегающему к рубцу) |
Обследование
Если снижение остроты зрения исправляется с помощью очков или диафрагмы, пациент направляется к офтальмологу или оптометристу для подбора очковой или контактной коррекции. Если острота зрения таким способом не исправляется, однако прочие тревожные симптомы отсутствуют, пациент направляется к офтальмологу на плановое обследование. В случаях выявления некоторых тревожных симптомов, пациенты направляются на срочное офтальмологическое обследование.
Пациенты с симптомами или признаками системных заболеваний должны пройти соответствующее обследование:
Сахарный диабет: измерение уровня глюкозы с помощью глюкометра или другим способом
Плохо контролируемая гипертензия и острая гипертензивная ретинопатия (геморрагии, экссудаты или папилледема): общий анализ мочи, исследование функции почек, мониторинг артериального давления и электрокардиографии (ЭКГ)
ВИЧ/СПИД и патология сетчатки: исследование на ВИЧ, подсчет количества CD4+ Т-лимфоцитов
Системная красная волчанка (СКВ) и аномалия сетчатки: антинуклеарные антитела, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и общий анализ крови
Макроглобулинемия Вальденстрема, множественная миелома, серповидно-клеточная анемия: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и прочие анализы по клиническим показаниям (например, электрофорез белков сыворотки крови)
Лечение нечеткого зрения
Проводится лечение первичного заболевания. Контактная коррекция может использоваться для повышения остроты зрения даже в тех случаях, когда этиология помутнения зрения не является чисто рефракционной (например, начальная катаракта).
Основы гериатрии: расфокусированное зрение
Хотя с возрастом обычно происходит некоторое снижение остроты зрения при слабом освещении или потеря контрастной чувствительности, острота зрения обычно поддается коррекции до 20/20 с помощью рефракции даже у лиц старшего возраста.
Основные положения
Если снижение остроты зрения исправляется с помощью рефракции стенопеического отверстия, то ошибка рефракции, вероятно, является проблемой.
Если снижение остроты зрения не исправляется с помощью очков или диафрагмы, при этом отсутствует катаракта или патология роговицы, необходимо осмотреть глазное дно при расширенном зрачке.
Многие патологии, обнаруженные при офтальмоскопии, особенно с быстроухудшающимися симптомами, требуют незамедлительного обращения к офтальмологу.
