Язва роговицы

Язвы роговицы обусловлены разными причинами (см. таблицу Причины язв роговицы). Герпетический кератит обсуждается в отдельном разделе.

Бактериальные язвы в большинстве случаев возникают из-за износа контактных линз, а в редких случаях – из-за вторичной инфекции вследствие травматического истирания или простого герпетического кератита. Реакция на лечение зависит главным образом от вида бактерий, а язва, в частности, может быть устойчивой к лечению.

Время развития различных язв зависит от их этиологии. Язвы, вызванные Acanthamoeba (чаще всего возникают из-за воздействия загрязненной воды во время ношения контактных линз) или грибами (вызываются травмой веществами растительного происхождения), имеют вялое прогрессирующее течение, в то время как язвы, вызванные Pseudomonas aeruginosa (наи более часто у тех, кто носит контактные линзы), прогрессируют быстро, приводя к глубокому и обширному некрозу роговицы. Появлению язв роговицы также способствует плохая дезинфекция контактных линз и их ношение во время сна (см. Контактные линзы: уход и осложнения).

Язвы характеризуются дефектами эпителия роговицы с находящимся под ними воспалительным инфильтратом, а также воспалением и иногда некрозом стромы роговицы. Язвы роговицы обычно заживают с образованием рубцовой ткани, приводящей к помутнению роговицы и снижению остроты зрения. При отсутствии лечения, а иногда даже и при самом лучшем доступном лечении, особенно если оно не было своевременным, могут возникнуть увеит, перфорация роговицы с выпадением радужки, накопление гноя в передней камере (гипопион), панофтальмит и разрушение глаза. Тяжесть симптомов и осложнений напрямую зависит от глубины язвы.

Покраснение конъюнктивы, боль, ощущение инородного тела, фотофобия и слезотечение могут быть незначительно выражены в начале заболевания.

Язва роговицы начинается с дефекта эпителия роговицы, проявляющегося при окраске флуоресцеином, и непрозрачного сероватого ограниченного помутнения (представляющего собой инфильтрат). При прогрессировании заболевания язва нагнаивается, развивается некроз и формируется «подрытая» язва. Частым симптомом является выраженная перикорнеальная инъекция. Более серьезные язвы могут распространяться по поверхности роговицы и/или проникать глубже. Также в этих случаях может развиваться гипопион (скопление лейкоцитов в передней камере). При длительно существующих язвах новообразованные сосуды могут прорастать в роговицу со стороны лимба (неоваскуляризация).

Язва роговицы

Изображение

Язвы роговицы, вызванные Acanthamoeba, очень болезненны и могут проявляться преходящими дефектами эпителия роговицы, множественными инфильтратами стромы и позднее крупным кольцевидным инфильтратом. Грибковые язвы, которые являются более затяжными, чем бактериальные, плотно инфильтрированы и могут иногда демонстрировать множественные дискретные островки инфильтрата (сателлитные поражения) по периферии. Дендритные язвы характерны для герпетического кератита.

• Обследование с помощью щелевой лампы

Диагностику проводят с помощью щелевой лампы; достоверным диагностическим признаком считается роговичный инфильтрат с дефектом поверхностного эпителия, который окрашивается флуоресцеином. При обследовании любых язв, за исключением самых маленьких, должен выполняться соскоб одноразовым лезвием №15, стерильным платиновым шпателем или ювелирным пинцетом с последующим посевом исследуемого материала (обычно проводится офтальмологом). Микроскопическое исследование соскобов может быть использовано для идентификации Acanthamoeba.

• Начальная терапия местным антибиотиком широкого спектра действия

• Более специфичная антимикробная терапия после установления этиологии

Лечение язв роговицы может включать антимикробные препараты, мидриатики, а иногда и кортикостероиды (1). Лечение всех язв, независимо от их причины, начинается с применения глазных капель моксифлоксацина 0,5% или гатифлоксацина 0,3–0,5% при небольших язвах и усиленных (выше базовой концентрации) капель с антибиотиками, такими как тобрамицин 15 мг/мл и цефазолин 50 мг/мл при более выраженных язвах, особенно тех, которые находятся вблизи или вовлекают в патологический процесс центральную часть роговицы. Начальная терапия предполагает частое применение лекарственных препаратов (например, первые 4 дозы каждые 15 минут, затем каждый час круглосуточно). Наложение пластыря противопоказано, поскольку оно создает застойную, теплую среду, благоприятствующую росту бактерий и препятствующую применению местных лекарственных средств.

Простой герпес лечится трифлуридином или ганцикловиром в виде геля. Предпочтительны глазные капли, но если пациенты не могут гарантированно закапывать капли или же капли недоступны, можно использовать пероральные препараты, такие как валацикловир или ацикловир.

Грибковые инфекции лечатся местными противогрибковыми каплями, такими как натамицин (препарат выбора при нитчатых грибках, например, при фузариозе), амфотерицин В (препарат выбора при дрожжевых грибках, например, при кандидозе) или иногда вориконазолом (который менее эффективен, но имеет самый широкий спектр действия). При глубоких инфекциях может потребоваться добавление вориконазола, кетоконазола, флуконазола или итраконазола перорально.

Если обнаружена акантамеба, то терапия может включать местное применение пропамидина, неомицина и полигексаметиленбигуанида или хлоргексидина с добавлением миконазола, клотримазола или перорального приема кетоконазола или итраконазола. Капли применяют часто до тех пор, пока не станет очевидным клиническое улучшение, затем дозу постепенно снижают и продолжают в течение нескольких месяцев, пока не исчезнет все воспаление. Полигексаметилен бигуанидин (не зарегистрирован в РФ) и хлоргексидин не продаются в готовых формах, пригодных для глазных инстилляций, но могут быть приготовлены по рецепту в аптеке. Пероральный милтефозин может быть использован при резистентных случаях.

Терапия язв любой этиологии может включать циклоплегики, такие как атропин 1%-ный или скополамин 0,25%-ный по 1 капле 3 раза/день, для уменьшения болезненных ощущений и предотворащения образования задних синехий. В тяжелых случаях проводится удаление инфицированного эпителия или сквозная кератопластика. Пациенты, у которых могут возникнуть трудности с применением глазных капель в домашних условиях или у которых имеются большие, центрально расположенные или рефрактерные язвы, могут нуждаться в госпитализации.

Тщательно отобранных пациентов можно лечить с помощью капельных препаратов кортикостероидов (например, преднизолона ацетат). При местном применении кортикостероидов окончательный вид рубца и окончательный показатель остроты зрения могут не улучшиться. Местные кортикостероиды уменьшают боль и светобоязнь, и существенно улучшают показатели остроты зрения. Поскольку риск ухудшения динамики течения язвы очень мал, добавление топических кортикостероидов показано только тогда, когда пациенту необходимо вернуться к нормальной жизни (например, к работе, вождению) как можно скорее. Следует отметить, что кортикостероиды местного действия противопоказаны, если подозревается или диагностирован герпетический кератит. Такое лечение должно назначаться только офтальмологами и должно быть ограничено для пациентов, у которых клинические и микробиологические данные указывают на благоприятный ответ на антибактериальную терапию, и за состоянием которых можно внимательно следить.