Герпетический кератит – это инфицирование роговицы вирусом простого герпеса. Он может затрагивать и радужку. Характерные симптомы и признаки включают чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь и гиперемию конъюнктивы. Рецидивы являются распространенными и могут привести к гипостезии роговицы, изъязвлению, образованию постоянных рубцов, помутнению, истончению стромы роговицы и ухудшению зрения. Диагноз основывается на обнаружении характерной древовидной язвы роговицы и высевании вирусной культуры. Лечение проводится местными и системными противовирусными средствами.
Кератит, вызванный вирусом простого герпеса, обычно поражает поверхность роговицы, но иногда в этот процесс вовлекается строма (глубокие слои роговицы) или внутренняя поверхность роговицы (эндотелий), передняя камера и радужка. Вероятно, вовлечение стромы – это иммунологический ответ на вирус.
Как и при всех поражениях вирусом простого герпеса, за первичным инфицированием следует латентная фаза, во время которой вирус проникает в нервные корешки. Латентный вирус может реактивироваться, приводя к рецидиву симптомов.
Простой герпетический кератит является основной причиной слепоты во всем мире.
Симптомы и признаки простого герпетического кератита
Первичное инфицирование
Первичное инфицирование, как правило, представляет собой неспецифический самоизлечивающийся конъюнктивит, часто возникающий в раннем детстве и обычно протекающий без вовлечения роговицы. При вовлечении роговицы симптомами являются слезотечение, светобоязнь и гиперемия конъюнктивы. После этого в некоторых случаях развивается везикулярный блефарит (пузырьки на веках), сопровождающийся усугублением симптомов и затуманиванием зрения; пузырьки лопаются и изъязвляются, затем разрешаются в течение недели, не оставляя рубцов.
Рецидивирующая инфекция
Рецидивирующий глазной герпес поражает роговицу. Тремя основными типами герпетического кератита являются
Эпителиальный кератит (древовидный кератит)
Дискообразный кератит (локализованный эндотелит)
Стромальный кератит
ARGENTUM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Реактивация латентного простого герпеса может быть вызвана воздействием УФ-излучения (например, интенсивным солнечным светом, крос-линкингом роговицы [лечение ультрафиолетовым светом, придающим роговице жесткость] или лазерные рефракционные процедуры), лихорадкой, менструацией, значительным системным физическим стрессом (например, ожоги или множественные переломы), иммуносупрессией или использованием глюкокортикоидов (местные офтальмологические, периокулярные инъекции, внутриглазные инъекции или системные). Рецидивы обычно принимают форму эпителиального кератита (который также называют дендритным кератитом) с слезотечением, ощущением инородного тела и характерным ветвящимся (дендритным или змеевидным) поражением эпителия роговицы с луковицеобразными окончаниями, которые окрашиваются флуоресцеином. Множественные рецидивы могут привести к гипостезии или анестезии роговицы, ее изъязвлению, образованию постоянных рубцов, помутнению, истончению стромы роговицы и ухудшению зрения.
У большинства пациентов с дисковидным кератитом, при котором вовлекается в первую очередь роговичный эндотелий, имеется эпителиальный кератит в анамнезе. Дискоформный кератит является более глубокой, дисковидной, локализованной областью вторичного отека и помутнения роговицы, сопровождающийся передним увеитом. Эта форма может вызвать боль, светобоязнь и обратимую потерю зрения.
Стромальный кератит может вызвать некроз стромы и сильную боль, светобоязнь, ощущение инородного тела, изъязвление, образование постоянных рубцов, помутнение, неоваскуляризацию, истончение стромы роговицы и необратимое снижение зрения.
Диагностика герпетического кератита
Обследование с помощью щелевой лампы
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Осмотр пациента на щелевой лампе является обязательным. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно обнаружения характерного древовидного дефекта роговицы при осмотре за щелевой лампой. Если по внешним проявлениям затруднительно поставить диагноз, то подтвердить диагноз можно путем посева вируса на вирусные культуры или исследованием мазка по методу амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).
Герпетический кератит
Местно ганцикловир или трифлуридин (в РФ не зарегистрирован)
Перорально или внутривенно ацикловир или валацикловир
При стромальном кератите и увеите к антибактериальным средствам рекомендуется добавлять местные кортикостероиды
Чаще всего лечением пациентов с кератитом занимается офтальмолог. Если в процесс вовлекается строма или сосудистая оболочка, обращение к офтальмологу является обязательным.
Дендритный (эпителиальный) кератит можно лечить с помощью местной терапии (например, ганцикловир 0,15% гель наносится каждые 3 часа во время бодрствования [5 раз/день] или трифлуридин 1% капли каждые 2 часа во время бодрствования [9 раз/день]). Местная терапия обычно эффективна, дозу препаратов постепенно снижают в течение 2–3 недель.
В качестве альтернативы эффективна также пероральная терапия (например, ацикловир 400 мг перорально 3–5 раз/день или валацикловир 1000 мг перорально 2 раза/день). Ацикловир 400 мг перорально 2 раза/день или валацикловир 500–1000 мг перорально 1 раз/день могут назначаться в качестве супрессивной терапии для предотвращения частых рецидивов, а также для сохранения зрения у пациентов с угрозой потери зрения.
Лечение больных со сниженным иммунитетом обычно включает внутривенное введение антивирусных средств (например, ацикловир по 5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 7 дней).
При эпителиальном кератите противопоказаны местные глюкокортикоиды, но они могут быть эффективны при использовании их в сочетании с противовирусными средствами на более поздней стадии заболевания при присоединении стромального (дисковидного) кератита или увеита. В таких случаях рекомендуются инстилляции преднизолона 1% каждые 2 часа на первом этапе, с последующим увеличением интервала между инстилляциями до 4–8 часов.
Если эпителий, окружающий древовидный дефект, прикреплен неплотно и отечен, ускорить заживление может его удаление аппликатором с ватным наконечником перед началом медикаментозной терапии. Местное лечение фотофобии включает атропин 1%-й раствор или скополамин 0,25%-й раствор 3 раза в сутки.
Основные положения
Кератит, вызванный вирусом простого герпеса, обычно является рецидивом первичной глазной инфекции простого герпеса, которая обычно проявляется неспецифическим, самокупирующимся конъюнктивитом.
Характерным признаком является разветвленное древовидное или змеевидное поражение роговицы (что указывает на древовидный кератит) или дискообразный локализованный отек и помутнение роговицы с передним увеитом (что указывает на дисковидный кератит) или рубцевание стромы (указывающее на стромальный кератит).
Диагноз подтверждается при обнаружении дендритной язвы, посевом на вирусную культуру или исследованием мазка по МАНК.
Лечение включает антивирусные средства, зачастую топические ганцикловир или трифлуридин, или пероральные ацикловир или валацикловир.
