- Гиперчувствительность и реактивные нарушения со стороны кожи, введение
- Дерматоз острый лихорадочный нейтрофильный
- Реакции на лекарственные препараты
- Многоформная эритема
- Узловатая эритема
- Кольцевидная гранулема
- Панникулит
- Гангренозная пиодермия
- Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)
Лекарства и запрещенные наркотики могут вызывать множественные кожные высыпания и реакции. Наиболее серьезные из них обсуждаются в других разделах РУКОВОДСТВА и включают Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, синдром гиперчувствительности, сывороточную болезнь, эксфолиативный дерматит, ангионевротический отек, анафилаксию и васкулит, связанный с приемом лекарств.
Кроме того, прием лекарственных препаратов может стать причиной выпадения волос, развития красного плоского лишая, узловатой эритемы, нарушений пигментации, системной красной волчанки, реакций фоточувствительности, пузырчатки и пемфигоида.
Другие лекарства и реакции на лекарства классифицируются по типу поражения.
Симптомы и признаки лекарственной сыпи и реакций
Симптомы и признаки различаются в зависимости от причины и специфичности реакции (см. таблицу Типы лекарственных реакций и типичные этиогические факторы).
Уртикарные поражения (волдыри или крапивница) вызваны локальным отеком кожи и являются мигрирующими, возвышающимися над поверхностью кожи, зудящими покрасневшими бляшками.
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
На фотографии показана акнеформная сыпь на груди, вызванная кортикостероидами.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии изображена кореподобная сыпь, возникшая вследствие применения лекарства.
Фото предоставлено Анаром Микаиловым (Anar Mikailov), доктором медицины (MD), сертифицированным дерматологом (FAAD).
На этой фотографии показана темно-фиолетовая бляшка с небольшой эритемой и чешуйками на периферии.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Уртикарные поражения (волдыри или крапивница) вызваны локальным отеком кожи и являются мигрирующими, возвышающимися над поверхностью кожи, зудящими покрасневшими бляшками.
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
На фотографии показана акнеформная сыпь на груди, вызванная кортикостероидами.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии изображена кореподобная сыпь, возникшая вследствие применения лекарства.
Фото предоставлено Анаром Микаиловым (Anar Mikailov), доктором медицины (MD), сертифицированным дерматологом (FAAD).
На этой фотографии показана темно-фиолетовая бляшка с небольшой эритемой и чешуйками на периферии.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Типы реакций на лекарственные средства и препараты, которые обычно их вызывают
Тип реакции | Описание и комментарии | Препараты, которые обычно вызывают реакцию |
|---|---|---|
Акнеформная сыпь | Напоминает акне, но меньше комедонов и обычно начинается внезапно | Кортикостероиды, ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и митоген-активируемой протеинкиназы (MEK), галогены (например, йодиды, бромиды), гидантоины, андрогенные стероиды, литий, изониазид, фенитоин, фенобарбитал, витамины B2, B6 и B12. |
Острый генерализованный экзантематозный пустулез | Высыпания в виде пустул, которые быстро появляются и распространяются | В основном антибиотики, а также некоторые другие медикаменты |
Пузырчатые высыпания | Проявляются распространенными везикулами и буллами | Пемфигус: антибиотики, пеницилламин и другие тиоловые соединения (включая гипотензивные средства). Буллезный пемфигоид: пеницилламин и фуросемид (наиболее распространенный), ингибиторы иммунных контрольных точек, обычно ингибиторы PD-1. Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз: ванкомицин (наиболее часто) |
Некроз кожи | Проявляется разграниченными, болезненными, эритематозными или геморрагическими высыпаниями, которые развиваются в геморрагические буллы и некроз всей толщи кожи с образованием струпа | Варфарин, гепарин, барбитураты, эпинефрин, норэпинефрин, васозопрессин, левамизол (примесь в кустарных наркотиках, содержащих кокаин), ксилозин (часто добавляется к фентанилу в нелегальных наркотических смесях) |
В проявлениях похожа на волчаночноподобный синдром, хотя часто высыпания отсутствуют | Прокаинамид, миноциклин, гидралазин, анти-ФНО-препараты (препараты против фактора некроза опухоли [ФНО]), пеницилламин, изониазид, хинидин, интерферон, метилдопа, хлорпромазин | |
Реакция на препараты, которая проявляется эозинофилией и системными симптомами или синдромом гиперчувствительности к лекарственному средству | Проявляется лихорадкой, отеком лица и сыпью через 2–6 недель после 1 дозы препарата Пациенты могут иметь повышенное количество эозинофилов и атипичных лимфоцитов, гепатит, пневмонию, увеличение лимфатических узлов и миокардит Тиреоидит может быть следствием | Противосудорожные препараты, аллопуринол, сульфаниламиды, миноциклин, ванкомицин Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа† |
Жгутиковый дерматит | Линейно расположенные эритематозные волдыри | Блеомицин и другие противоопухолевые препараты |
Характеризуется чувствительными красными узелками, преимущественно в претибиальной области, но иногда с вовлечением кожи рук или других областей | Сульфонамиды, пероральные контрацептивы, пенициллин, галогены (например, бромиды, йодиды) | |
Эксфолиативный дерматит/эритродермия | Характеризуется покраснением и шелушением всей поверхности кожи Может быть смертельным | Антибиотики, противосудорожные препараты, гипотензивные средства и многое другое |
Фиксированные лекарственные сыпи | Проявляются в виде многочисленных отдельных четко очерченных кольцеобразных или овальных темно-красных или пурпурных высыпаний на коже или слизистых оболочках (особенно половых органов), которые снова появляются на тех же участках каждый раз после приема препарата | Антибиотики, НПВС, ацетаминофен, барбитураты, противомалярийные препараты, противосудорожные препараты |
Высыпания, напоминающие лишай или красный плоский лишай | Проявляются в виде полигональных папул, которые сливаются в чешуйчатые бляшки | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторы, метилдопа, хинидин, тиазиды, пеницилламин, хинакрин Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа† |
Кореподобные или пятнисто-папулезные высыпания (экзантемы) | Наиболее распространена аллергическая реакция на лекарственные препараты Умеренно зудящие, как правило, появляются от 3 до 7 дней после начала применения препарата | Почти любой препарат (особенно барбитураты, анальгетики, сульфаниламиды, ампициллин и другие антибиотики) |
Кожно-слизистые высыпания | Варьируют от нескольких небольших везикул в ротовой полости или крапивницеподобных кожных высыпаний до болезненных язв в ротовой полости с распространенными буллезными кожными высыпаниями (смотрите мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) | Пенициллин, барбитураты, противосудорожные медикаменты, сульфаниламиды, НПВС, антибиотики, аллопуринол, невирапин, вакцины |
Пальпируемая пурпура | Не бледнеющие при надавливании пурпурные папулы, чаще всего на нижних конечностях | Антибиотики, НПВС, гипотензивные средства, противосудорожные препараты, аллопуринол |
Фототоксические реакции: возникают при прямом повреждении тканей под воздействием солнечного света и лекарств и развиваются вскоре после воздействия; они могут выглядеть как ожог и сопровождаться образованием волдырей; высыпания, ограничены тем участком кожи, на который воздействовал солнечный свет Фотоаллергические реакции: клеточно-опосредованные, могут возникнуть позже, часто с изменениями кожи, сходными с таковыми при экземе, и могут распространяться на не подвергавшуюся воздействию кожу | Препараты, которые могут вызвать фототоксические или фотоаллергические реакции: НПВП, хлорпромазин, фенотиазины и сульфаниламиды Препараты, которые вызывают только фототоксические реакции: антибиотики (например, тетрациклины, фторхинолоны) | |
Реакция типа сывороточной болезни на лекарственный препарат | Иммунокомплексная реакция (III тип) Острая крапивница и отек Квинке встречаются чаще, чем кореподобная или скарлатиноподобная сыпь Возможно развитие полиартрита, миалгии, полисиновита, лихорадки и невритов | Пенициллин, инсулин, чужеродные белки |
Синдром Стивенса–Джонсона (ССД)/токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) | Характеризуется очаговыми областями темно-красных высыпаний, болезненностью кожи и отслойкой эпидермиса < 10% площади поверхности тела при ССД и > 30% площади поверхности тела при ТЭН* Поражаются кожа и слизистые; на губах могут возникнуть геморрагические корки и изъязвления Тяжелые формы напоминают стафилококковый синдром ошпаренной кожи, вызванное стафилококковыми токсинами расстройство, которое возникает у младенцев, маленьких детей и пациентов с ослабленным иммунитетом Может быть смертельным | Противоэпилептические препараты, НПВП, пенициллин, сульфаниламиды, антиретровирусные препараты Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа† |
Распространенные Обычно, но не всегда, IgE-опосредованная Легко распознается по типичным и хорошо выраженным отечным волдырям Может сопровождаться ангиоотеком или другими проявлениями анафилаксии Иногда является первым признаком неизбежного развития сывороточной болезни с лихорадкой, болями в суставах и другими системными симптомами, которые развиваются в течение нескольких дней | НПВС могут усугубить крапивницу, а крапивница может быть признаком многих других лекарственных реакций | |
* Когда эпидермальная отслойка происходит на 10–30% площади поверхности тела, используется термин ССД/TЭН (SJS/TEN). | ||
† Риски наивысшие при комбинации ингибиторов иммунных контрольных точек. Когда используются только одиночные агенты, риски являются самыми высокими при использовании ингибиторов CTLA-4, затем ингибиторов PD1, затем ингибиторов PD-L1. | ||
ППТ = площадь поверхности тела; CTLA-4 = цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный антиген 4; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; PD-1 = рецептор запрограммированной смерти 1; PD-L1 = лиганд 1 запрограммированной гибели клеток; ССД = синдром Стивенса-Джонсона; ТЭН = токсический эпидермальный некролиз. | ||
Ингибиторы иммунных контрольных точек обычно вызывают лекарственную сыпь или кожные симптомы (1). Наиболее часты следующие:
Менее распространенные примеры включают следующее:
Псориазиформные дерматозы
Синдром Стивенса–Джонсона/токсический эпидермальный некролиз
Реакция на лекарственный препарат с эозинофилией и системными симптомами.
† Риски наивысшие при комбинации ингибиторов иммунных контрольных точек. Когда используются только одиночные агенты, риски наиболее высоки при использовании ингибиторов антигена цитотоксических Т-лимфоцитов 4 (CTLA-4), затем ингибиторов рецептора запрограммированной смерти 1 (PD1), а затем ингибиторов лиганда запрограммированной клеточной смерти 1 (PD-L1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Quach HT, Johnson DB, LeBoeuf NR, Zwerner JP, Dewan AK. Cutaneous adverse events caused by immune checkpoint inhibitors. J Am Acad Dermatol. 2021;85(4):956-966. doi:10.1016/j.jaad.2020.09.054
Диагностика сыпи и реакций на лекарственные препараты
Клиническое обследование и указания на прием лекарственных препаратов в анамнезе
Иногда биопсия кожи
Для установления диагноза часто требуется детальный сбор анамнеза, в т.ч. сведений о приеме препаратов, отпускаемых без рецепта. Поскольку реакция может не развиваться в течение нескольких дней или даже недель после первого приема препарата, важно учитывать данные о приеме всех новых препаратов, а не только того, который больной начал принимать последним.
Данные лабораторных исследований не содействуют постанове диагноза, хотя результаты биопсии пораженной кожи часто наводящие.
Чувствительность можно окончательно установить только с помощью повторного назначения препарата, что представляет опасность для пациентов и не всегда этично по отношению к тем, у которых были тяжелые реакции. Иногда, патч-тест (аппликационная кожная проба) может быть полезным у пациентов с фиксированной лекарственной сыпью.
Лечение токсидермии и реакций на лекарственные препараты
Прекращение приема препарата, вызвавшего реакцию
Иногда антигистаминные препараты и глюкокортикостероидные препараты
Большинство токсидермий регрессируют после прекращения приема препарата и не требуют дальнейшей терапии. При возможности следует заменить подозреваемое средство препаратом другой химической природы. Если заменить препарат невозможно и наблюдается легкая реакция, может понадобиться продолжение лечения под тщательным наблюдением вопреки наличию реакции.
Зуд и крапивницу можно контролировать при помощи пероральных антигистаминных препаратов и кортикостероидов для наружного применения. При реакциях, опосредованных IgE (например, крапивнице), может понадобиться десенсибилизация при острой потребности в дальнейшем приеме препарата.
При возникновении анафилактического шока проводится лечение водным раствором адреналина (1:1000) 0,2 мл подкожно или внутримышечно, парентеральными антигистаминными препаратами и гидрокортизоном в дозе 100 мг внутривенно, который действует медленнее, но более продолжительно, после чего переходят на краткосрочный прием оральных глюкокортикостероидов.
Основные положения
Поскольку препараты могут вызывать широкий спектр реакций, их следует рассматривать как причину практически любой необъяснимой реакции кожи.
Прежде всего, диагностика основана на клинических критериях, включая подробный анамнез применения назначенных и безрецептурных препаратов.
Прекратить прием препарата, который предположительно вызывает реакцию, и при необходимости лечить симптомы.
- Гиперчувствительность и реактивные нарушения со стороны кожи, введение
- Дерматоз острый лихорадочный нейтрофильный
- Реакции на лекарственные препараты
- Многоформная эритема
- Узловатая эритема
- Кольцевидная гранулема
- Панникулит
- Гангренозная пиодермия
- Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)
Многоформная эритема – это воспалительная реакция, характеризующаяся образованием мишеневидных высыпаний. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта. Диагноз ставится на основе клинических данных. Высыпания спонтанно регрессируют, но часто рецидивируют. Многоформная эритема обычно возникает как реакция на инфекционный агент (вирус простого герпеса, микоплазма), но также может быть реакцией на лекарственный препарат. Пациентам с частыми или симптоматическими рецидивами в ответ на обострение простого герпеса может быть показана супрессивная противовирусная терапия.
Долгое время считалось, что мультиформная эритема является более легким расстойством из спектра нарушений гиперчувствительности к препаратам, включающего синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, но в настоящее время она рассматривается, как отдельное заболевание.
Этиология полиморфной эритемы
Большинство случаев вызваны
ВПГ-1 чаще является причиной, чаще чем ВПГ-2, хотя неясно, насколько специфической реакцией на вирус являются высыпания при мультиформной эритеме. Согласно современным представлениям, мультиформная эритема вызывается опосредованной Т-клетками цитолитической реакцией на фрагменты ДНК ВПГ, присутствующие в кератоцитах. Учитывая редкость развития мультиформной эритемы, в качестве клинического проявления ВПГ-инфекции, а также связь некоторых подтипов человеческого лейкоцитарного антигена с предрасположенностью к развитию высыпаний, предполагается наличие генетической предрасположенности к мультиформной эритеме.
Реже заболевание вызывается приемом лекарственных препаратов, вакцинами или другими бактериальными или вирусными заболеваниями (в особенности гепатитом С), а также, возможно, системной красной волчанкой (СКВ). Иногда мультиформную эритему, которая развивается у больных с СКВ, называют синдромом Роуэлла.
Симптомы и признаки мультиформной эритемы
Мультиформная эритема манифестирует в виде внезапного появления бессимптомных эритематозных пятен, папул, волдырей, везикул, пузырей или их сочетания на коже дистальных участков конечностей (часто включая ладони и подошвы) и лица. Классические высыпания - кольцевидные с фиолетовой центральной частью и розовым венчиком, разделенными бледным кольцом (мишенеподобные или "радужные" высыпания). Высыпания располагаются симметрично и центрипетально, иногда распространяются на туловище. У некоторых больных отмечается зуд.
На этой фотографии показаны мишеневидные поражения (иногда называемые поражениями в виде радуги). Такие высыпания, характерные для мультиформной эритемы, могут появиться на ладонях.
Фото предоставлено Джулией Бенедетти (Julia Benedetti), доктором медицины (MD).
Многоформная эритема характеризуется поражениями в виде мишени или радуги, которые проявляются как кольцевые высыпания с фиолетовым центром и розовым ореолом, разделенными бледным кольцом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны характерные поражения в виде мишеней или радужной оболочки глаза при многоформной эритеме на животе. Также поражается ладонь.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны поражения полости рта и ладоней.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны мишеневидные поражения (иногда называемые поражениями в виде радуги). Такие высыпания, характерные для мультиформной эритемы, могут появиться на ладонях.
Фото предоставлено Джулией Бенедетти (Julia Benedetti), доктором медицины (MD).
Многоформная эритема характеризуется поражениями в виде мишени или радуги, которые проявляются как кольцевые высыпания с фиолетовым центром и розовым ореолом, разделенными бледным кольцом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны характерные поражения в виде мишеней или радужной оболочки глаза при многоформной эритеме на животе. Также поражается ладонь.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны поражения полости рта и ладоней.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Поражения полости рта могут включать мишеневидные высыпания на губах, а также везикулы и эрозии на нёбе и дёснах.
Диагностика полиморфной эритемы
Клиническая оценка
Диагноз полиморфной эритемы устанавливается на основании данных клинической картины; проведение биопсии требуется редко.
Дифференциальную диагностику проводят с уртикарной сыпью, васкулитом, буллезным пемфигоидом, пузырчаткой, линеарным IgA дерматозом, острым фебрильным нейтрофильным дерматозом и герпетиформным дерматитом.
Поражения полости рта следует отличать от таковых при афтозном стоматите, пузырчатке, герпетическом стоматите и вирусной пузырчатке полости рта и конечностей.
У больных с диссеминированными геморрагическими пятнами и пузырями с тяжелым поражением кожи туловища и лица скорее всего имеется синдром Стивенса–Джонсона, а не мультиформная эритема.
Лечение полиморфной эритемы
Поддерживающая терапия
Иногда профилактический прием противовирусных препаратов
Полиморфная эритема спонтанно регрессирует, поэтому лечение обычно не требуется. Местные кортикостероиды, анестетики и пероральные антигистаминные препараты могут облегчить симптомы и успокоить пациентов, но иногда необходимы противовирусные препараты (1).
Рецидивы распространенны, поэтому можно пробовать эмпирическую пероральную поддерживающую терапию противогерпетическими препаратами, такими как ацикловир 400 мг перорально каждые 12 часов, фамцикловир 250 мг перорально каждые 12 часов или валацикловир 1000 мг перорально каждые 24 часа, если симптомы рецидивируют более 5 раз/год и есть подозрение на ассоциацию с ВПГ, или если вспышкам герпеса постоянно предшествует рецидивирующая многоформная эритема.
Справочные материалы по лечению
1. Soares A, Sokumbi O. Recent Updates in the Treatment of Erythema Multiforme. Medicina (Kaunas). 2021;57(9):921. Published 2021 Sep 1. doi:10.3390/medicina57090921
Основные положения
Возникновение мультиформной эритемы обычно провоцируется вирусом простого герпеса (ВПГ), но может быть вызвано приемом лекарственного средства.
Мишенеподобные поражения и высыпания на ладонях и ступнях могут быть довольно специфическими симптомами.
Биопсия требуется в редких случаях.
Следует лечить многоформную эритему поддерживающей терапией и подумать о профилактических противовирусных препаратах, если предполагаемая причина - ВПГ, а рецидивы происходят часто.