Чрезмерная рвота беременных (Hyperemesis gravidarum) – тяжелая тошнота и рвота при беременности, приводящая к дегидратации, потере веса и кетозу. Диагноз устанавливают клинически и путем измерения уровня кетоновых тел в моче, электролитов в сыворотке, и оценки функции почек. Лечение заключается во временном переходе на парентеральное питание, введении противо-рвотных средств, витаминов и электролитов.
(См. также Тошнота и рвота на раннем сроке беременности (Nausea and Vomiting During Early Pregnancy)).
Беременность часто вызывает тошноту и рвоту; причиной, по-видимому, являются быстро растущие уровни эстрогенов или бета-субъединицы ХГЧ (бета-ХГЧ). Рвота, как правило, развивается на 5 недель гестации, достигает пика к 9 неделям и прекращается в 16–18 недель Её часто называют утренней тошнотой, но она может возникнуть в любое время суток. Женщины с простой тошнотой и рвотой во время беременности обычно продолжают набирать вес и не обезвоживаются.
Hyperemesis gravidarum — крайняя форма простой тошноты и рвоты во время беременности. Ее можно отличить, так как она вызывает следующее:
Потерю веса (>5% веса)
Дегидратация
Кетоз
Нарушения электролитного баланса (у многих женщин)
По мере прогрессирования дегидратации она может вызвать тахикардию и гипотонию.
Неукротимая рвота может вызывать легкий преходящий гипертиреоз. Неукротимая рвота, персистирующая после 16-18 недель, редка, но может привести к серьезному повреждению печени, включая центрилобулярный некроз или жировую дегенерацию, а также к энцефалопатии Вернике или разрыву пищевода.
Диагностика гиперемезиса (тяжелой рвоты) беременных
Иногда серийные измерения веса
Кетонурия
Уровень электролитов в сыворотке и показатели функции почек
Клиницисты подозревают неукротимую рвоту беременных на основе симптомов (например, начало, продолжительность и частота рвоты, усугубляющие и облегчающие факторы; тип и объем рвоты). Периодические измерения веса могут свидетельствовать в пользу диагноза.
При подозрении на чрезмерную рвоту беременных измеряют кетоны мочи, тиреотропный гормон, электролиты сыворотки, азот мочевины крови (АМК), креатинин, аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), магний и фосфор. Необходимо провести акушерское УЗИ, чтобы исключить пузырный занос и проверить наличие многоплодной беременности.
Дифференциальная диагностика
Необходимо исключить другие заболевания, которые могут вызывать рвоту; они включают гастроэнтерит, гепатит, аппендицит, холецистит, другие патологии желчевыводящих путей, язвенную болезнь, кишечную непроходимость, гипертиреоз, не вызванный неукротимой рвотой беременных (например, вызванный болезнью Грейвса), гестационную трофобластическую болезнь, нефролитиаз, пиелонефрит, диабетический кетоацидоз или гастропарез, доброкачественную внутричерепную гипертензию, а также мигрени.
Яркие симптомы, сопутствующие рвоте, предполагают другие причины заболевания.
Альтернативные диагнозы рассматривают в зависимости от данных лабораторного, клинического или ультразвукового исследования.
Лечение чрезмерной рвоты беременных
Временное прекращение перорального питания с последующим постепенным возобновлением
Введение жидкостей, мультивитаминов, тиаминов, электролитов
Противорвотные средства
В редких случаях, полное парентеральное питание
Во-первых, ничего нельзя назначать внутрь. Начинают введение жидкостей внутривенно, вводя 2 л раствора лактата Рингера в течение 3 часов с целью поддержания мочевыделения в объеме > 100 мл/час (1). Если назначена декстроза, следует предварительно ввести 100 мг тиамина внутривенно с целью профилактики энцефалопатии Вернике. Эту дозу тиамина следует назначать ежедневно в течение 3 дней.
Последующая потребность в введении жидкости варьирует в зависимости от эффективности предпринятого лечения, но может достигать 1 л каждые 4 часа в течение до 3 дней.
Восполняют дефицит электролитов: калий, магний и фосфор вводят по мере необходимости. Не следует стремиться к слишком быстрой коррекции сывороточного уровня натрия, потому что слишком быстрая коррекция может вызвать развитие осмотического демиелинизирующего синдрома.
Рвота, которая сохраняется после первоначального замещения жидкости и электролитов, лечится противорвотными средствами и другими лекарствами, принимаемыми по мере необходимости:
Витамин B6 по 10–25 мг перорально каждые 6–8 часов
Доксиламин по 12,5 мг перорально каждые 6–8 часов (может дополнять витамин B6)
Прометазин по 12,5–25 мг перорально, в/м или ректально каждые 4–8 часов
Метоклопрамид по 5–10 мг внутривенно или перорально каждые 6-8 часов
Ондансетрон 8 мг перорально или внутримышечно каждые 12 часов (для использования до 10 недель беременности, следует иметь в виду потенциальный риск врожденных дефектов)
Прохлорперазин 5–10 мг перорально, внутривенно или внутримышечно каждые 6 часов ИЛИ 25 мг ректально 2 раза в день, при необходимости
После регидратации и остановки рвоты беременной начинают понемногу давать жидкость. Пациентки, не переносящие пероральный прием воды, после внутривенно регидратации и лечения противорвотными средствами могут быть госпитализированы или получать внутривенно терапию дома и воздерживаться от энтерального питания еще некоторое время (несколько дней или дольше). Как только больная начинает переносить пероральный прием жидкости, ей можно начинать давать понемногу диетическую пищу, расширяя диету по мере нарастания переносимости. Внутривенное введение витаминов продолжают до тех пор, пока не станет возможен их пероральный прием.
При неэффективности лечения можно попробовать назначить кортикостероиды: например, метилпреднизолон по 16 мг каждые 8 часов перорально или внутривенно можно давать в течение 3 дней, с последующим снижением дозы до минимальной эффективной в течение 2 недель. Кортикостероиды применяют не более 6 недель и с крайней осторожностью. Их не следует назначать в период органогенеза плода (между 20 и 56 днем от оплодотворения); использование этих препаратов в 1 триместре имеет слабую связь с пороками лицевого скелета плода. Механизм воздействия кортикостероидов на тошноту неясен. В крайних случаях применяли полное парентеральное питание (ППП), хотя его использование, как правило, не рекомендуется.
В редких случаях, несмотря на лечение, может наблюдаться прогрессирующая потеря веса, желтуха или стойкая тахикардия. В таких случаях может быть предложено прерывание беременности, если оно доступно.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e15-e30. doi:10.1097/AOG.0000000000002456
Основные положения
Hyperemesis gravidarum — это сильная тошнота и рвота во время беременности, которые, в отличие от утреннего недомогания, могут вызывать потерю веса, кетоз, обезвоживание и иногда нарушение электролитного баланса.
С учетом симптомов следует исключить другие нарушения, которые могут вызвать рвоту.
Определяют тяжесть состояния по уровням электролитов в сыворотке, кетонов в моче, АМК, креатинина, и по массе тела.
Вначале прекращают пероральный прием жидкости и пищи, и вводят жидкость и питательные вещества внутривенно; пероральный прием восстанавливают постепенно, по мере необходимости назначая противорвотные препараты.
