Pacientes que estão agendados para um procedimento cirúrgico, seja em um ambiente ambulatorial ou hospitalar, são frequentemente avaliados pela equipe de anestesiologia para se prepararem para o tratamento anestésico e podem ser encaminhados pela equipe cirúrgica a um internista para avaliação médica antes da cirurgia. O objetivo da avaliação médica pré-operatória é minimizar o risco de complicações perioperatórias identificando anormalidades médicas e avaliando os riscos decorrentes de comorbidades conhecidas. Essa avaliação é utilizada para determinar se são necessários preparo pré-operatório adicional e monitoramento e tratamento perioperatórios. Em alguns casos, deve-se postergar os procedimentos eletivos de modo que certas doenças subjacentes (p. ex., hipertensão, diabetes, anormalidades hematológicas) possam ser controladas de forma ideal. Em outros casos, se os pacientes são considerados de alto risco para cirurgia de grande porte, o plano para a abordagem cirúrgica e os cuidados com a anestesia podem ser ajustados no pré-operatório para reduzir o risco (p. ex., utilizando uma intervenção menos invasiva).
Uma avaliação médica pré-operatória completa é normalmente feita por um clínico geral ou especialistas em áreas relevantes para as comorbidades do paciente (p. ex., cardiologistas, pneumologistas). Esses especialistas podem ajudar a controlar eventuais doenças pré-existentes (p. ex., diabetes) e ajudar a prevenir e tratar as complicações peroperatórias e pós-operatórias (p. ex., cardíacas, pulmonares e/ou infecciosas). A consulta psiquiátrica é ocasionalmente necessária para avaliar a capacidade ou ajudar a tratar problemas psiquiátricos subjacentes que podem interferir na cirurgia ou recuperação.
Idosos podem se beneficiar do envolvimento da equipe geriátrica interdisciplinar, que pode incluir geriatras, assistentes sociais, psicoterapeutas, medicina física e especialistas em reabilitação e outros profissionais de saúde (1).
Para procedimentos que não são eletivos, a acuidade e o tipo de operação proposta devem ser considerados, bem como o risco do paciente com a cirurgia. Além disso, se algum procedimento de emergência for necessário (p. ex., para hemorragia intra-abdominal, perfuração visceral ou fasciite necrosante), normalmente não há tempo de fazer uma avaliação pré-operatória completa. Mas a história do paciente deve ser avaliada o mais rapidamente possível, especialmente em termos de alergias e para ajudar a identificar os fatores que aumentam o risco em uma cirurgia de emergência (p. ex., terapia anticoagulante ou distúrbio hemorrágico ou reações anestésicas adversas anteriores).
História
Uma história pré-operatória relevante inclui todos os seguintes:
Sintomas atuais sugerindo uma doença cardiopulmonar ativa (p. ex., tosse, dor torácica, dispneia aos esforços, edema de tornozelos) ou infecção (p. ex., febre, disúria)
Os fatores de risco para sangramento excessivo (p. ex., terapia anticoagulante, discrasias sanguíneas conhecidas ou história de sangramento excessivo em procedimentos odontológicos, cirurgias eletivas ou parto)
Fatores de risco de tromboembolia
Fatores de risco de infecções
Doenças conhecidas que aumentem o risco de complicações, particularmente hipertensão, doenças cardíacas, doença cerebrovascular, doenças hepáticas, diabetes, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Cirurgia prévia, anestesia ou ambas, e quaisquer complicações associadas
Alergias a agentes anestésicos ou outros medicamentos ou a materiais utilizados durante o tratamento cirúrgico (p. ex., látex, adesivos)
Tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas o uso de drogas ilícitas
Medicamentos atuais e medicamentos não prescritas e uso de suplementos
História de apneia obstrutiva do sono ou roncos excessivos
Se for necessária a colocação de sonda de demora, os pacientes devem ser indagados acerca de retenção urinária pregressa ou cirurgias da próstata.
Exame físico
O exame físico deve abordar as áreas envolvidas no procedimento cirúrgico planejado e também o sistema cardiopulmonar, bem como a avaliação para quaisquer sinais de infecção contínua (p. ex., trato respiratório superior, pele).
Se é provável que se utilizará raquianestesia, os pacientes devem ser avaliados em relação à escoliose e outras anormalidades anatômicas das costas, que possam complicar a punção lombar.
Qualquer disfunção cognitiva, em especial nos pacientes idosos que receberão anestesia geral, deve ser observada. Disfunções preexistentes podem se tornar mais aparentes no período pós-operatório e se não forem detectadas antes podem ser interpretadas erroneamente como uma complicação cirúrgica.
Exames
Pacientes saudáveis submetidos à cirurgia eletiva têm baixa prevalência de doença não diagnosticada que influenciaria o tratamento perioperatório. Assim, exames pré-operatórios de rotina não devem ser feitos naqueles sem sintomas clínicos ou doença subjacente significativa. Esse tipo de teste não oferece uma boa relação custo-benefício e pode levar a resultados falso-positivos, ansiedade desnecessária para o paciente e atrasos na cirurgia
Os testes pré-operatórios devem, portanto, ser individualizados e com base na história clínica do paciente, comorbidades e medicamentos atuais, fatores de risco e sintomas que requerem avaliação adicional. Para mulheres em idade reprodutiva, geralmente é realizado um teste de gravidez pré-operatório (gonadotrofina coriônica humana beta) (2, 3, 4, 5).
Em pacientes sintomáticos, aqueles com doença subjacente conhecida, ou aqueles submetidos procedimentos com maior risco de sangramento significativo, ou outras complicações, a avaliação laboratorial pode incluir os seguintes exames:
Geralmente se faz um hemograma completo (HC). O hemograma é particularmente relevante em pacientes > 65 anos ou naqueles mais jovens nos quais se prevê perda de sangue significativa.
Geralmente se faz uma urinálise (glicose, proteínas e células)
Eletrólitos séricos, creatinina e glicemia são mensurados, a menos que o paciente seja extremamente saudável e com < 50 anos, o procedimento seja considerado de risco muito baixo e não há expectativa de uso de fármacos nefrotóxicos.
Medem-se os níveis hepáticos se há suspeita de anormalidades com base na anamnese ou exame do paciente.
Estudos de coagulação e tempo de sangramento são necessários apenas se o paciente apresentar história pessoa ou familiar de diátese hemorrágica.
Realiza-se um ECG em pacientes com risco de doença coronariana (DC), incluindo todos os homens > 45 anos e mulheres > 50 anos, e para pacientes com obesidade grave (índice de massa corporal ≥ 40 kg/m2) com pelo menos um fator de risco de doença cardiovascular aterosclerótica (p. ex., diabetes, tabagismo, hipertensão ou hiperlipidemia) ou baixa tolerância a exercícios (6).
Radiografia de tórax somente são feitas no caso de pacientes com sintomas ou fatores de risco para doença cardiopulmonar subjacente.
Os exames de função pulmonar são realizados se o paciente apresentar uma doença pulmonar crônica ou sinais e sintomas de doenças pulmonares.
Pacientes com doença arterial coronariana sintomática necessitam de exames adicionais (p. ex., teste de esforço, angiografia coronariana) antes da cirurgia.
Referências gerais
1. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al: Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 222(5):930-947, 2016. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026
2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
3. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
4. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421]. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
5. ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e285-e286. doi:10.1097/AOG.0000000000003174
6. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Fatores de risco dos procedimentos
Risco de procedimento é mais elevado em:
Cirurgias do coração e do pulmão
Ressecção hepática
Operações intra-abdominais cujo tempo cirúrgico estimado é muito longo e que comportam risco de sangramento volumoso (p. ex., procedimento de Whipple, cirurgia da aorta e cirurgia retroperitoneal)
Prostatectomia aberta
Grandes procedimentos ortopédicos (p. ex., substituição de quadril)
Pacientes submetidos à cirurgia eletiva, particularmente para procedimentos com risco significativo de hemorragia, e para pacientes com razões para evitar transfusão alogênica (p. ex., aloanticorpos para antígenos de eritrócitos ou razões religiosas para recusar sangue de outras pessoas) podem considerar transfusão autóloga. Deve-se considerar o risco perioperatório de anemia e possível atraso na cirurgia se for necessário tempo para que a contagem de células sanguíneas se normalize. A doação autóloga costumava ser uma prática mais comum, mas seu uso diminuiu com o aumento da segurança das transfusões de sangue.
A cirurgia de emergência tem maior risco de morbidade e mortalidade que o mesmo procedimento feito eletivamente.
Fatores de risco do paciente
A contribuição dos fatores de risco do paciente para a morbidade e mortalidade perioperatória é mais bem estimada por calculadoras de risco quantitativas validadas. Por exemplo, o National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) do American College of Surgeons (ACS) desenvolveu uma calculadora de riscos para predizer eventos adversos perioperatórios (ver ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). O uso dessas ferramentas não apenas possibilita a uniformidade na interpretação dos dados dos desfechos pelos cirurgiões, mas também contribui para uma melhor tomada de decisão compartilhada e consentimento livre e esclarecido para pacientes e familiares (1).
Fatores de risco cardíaco
Fatores de risco cardíaco aumentam drasticamente o risco cirúrgico. O risco cardíaco perioperatório é geralmente avaliado utilizando a abordagem por etapas da avaliação cardíaca pré-operatória do American College of Cardiology/American Heart Association (2). Esse índice considera os seguintes indicadores independentes de risco cardíaco:
História de doença coronariana
História de insuficiência cardíaca
História de doença cerebrovascular
Diabetes dependente de insulina
Creatinina sérica (2,0 mg/dL)
O risco de complicações cardíacas aumenta à medida que os fatores de risco aumentam:
Sem fator de risco: 0,4% (intervalo de confiança de 95% de 0,1 a 0,8%)
1 fator de risco: 1,0% (intervalo de confiança de 95% de 0,5 a 1,4%)
2 fatores de risco: 2,4% (intervalo de confiança de 95% de 1,3 a 3,5%)
≥ 3 fatores de risco: 5,4% (intervalo de confiança de 95% de 2,8 a 7,9%)
Um procedimento cirúrgico de alto risco (p. ex., cirurgia vascular intratorácica a céu aberto ou procedimento intraperitoneal) também prevê de modo independente alto risco cardíaco perioperatório.
Os pacientes com sintomas cardíacos ativos (p. ex., de insuficiência cardíaca ou angina instável) têm risco perioperatório particularmente alto. Pacientes com angina instável têm maior risco de cirurgia perioperatória infarto do miocárdio (3). Nos pacientes com angina estável, o risco é proporcional ao seu grau de tolerância aos exercícios. Pacientes com sintomas cardíacos ativos precisam de avaliação mais profunda. Por exemplo, a causa da insuficiência cardíaca deve ser determinada de modo que o monitoramento cardíaco e o tratamento perioperatórios possam ser otimizados antes da cirurgia eletiva. Outros exames cardiológicos, como o ecocardiograma de esforço ou mesmo a angiografia, devem ser considerados se houver indícios de isquemia cardíaca reversível na avaliação pré-operatória.
O objetivo dos atendimento pré-operatório deve ser o de controlar as doenças ativas (p. ex., insuficiência cardíaca ou diabetes) utilizando tratamentos convencionais. Além disso, devem ser tomadas medidas para minimizar a taquicardia peroperatória, que pode agravar a insuficiência cardíaca e aumentar o risco de infarto do miocárdio; por exemplo, o controle da dor deve ser otimizado e a terapia com beta-bloqueadores deve ser considerada, especialmente se os pacientes já estiverem tomando betabloqueadores. A revascularização coronariana deve ser considerada para os pacientes com angina instável. Se não é possível corrigir uma cardiopatia antes da cirurgia ou se o paciente tem alto risco de complicações cardíacas, recomenda-se o monitoramento intraoperatório e, algumas vezes, pré-operatório com cateterismo de artéria pulmonar. Às vezes, o risco cardíaco excede os benefícios da cirurgia. Nesses casos, um procedimento menos invasivo pode fornecer ou funcionar como uma ponte para o tratamento definitivo (p. ex., colecistostomia para colecistite) e diminuir a morbidade e mortalidade.
História de AVE isquêmico
Pacientes com história de AVE isquêmico têm maior risco de AVE perioperatório e o momento ideal para a cirurgia após um AVE é incerto. Um estudo com base em dados do Medicare incluiu quase 6 milhões de pacientes e descobriu que uma história de AVE em 30 dias antes da cirurgia em comparação com nenhum AVE anterior foi associada a um risco de 8 vezes maior de AVE isquêmico pós-operatório; entre 60 a 90 dias após um AVE, o risco de AVE perioperatório recorrente diminuiu, mas permaneceu elevado (4). Portanto, as decisões sobre o momento da cirurgia em pacientes com história de AVE isquêmico devem considerar tanto o risco de AVE recorrente como as potenciais consequências negativas do atraso na cirurgia. Para minimizar o risco de recorrência, a cirurgia eletiva deve ser adiada por no mínimo 3 meses após um AVE e, idealmente, até 9 meses, se possível.
Infecções
As infecções bacterianas fortuitas descobertas no pré-operatório devem ser tratadas com antibióticos. Mas as infecções não devem atrasar a cirurgia, a menos que ocorra implante de material protético; nesses casos, a cirurgia deve ser adiada até a infecção ser controlada ou eliminada.
Os pacientes com infecção respiratória devem ser tratados e apresentar comprovação de que a infecção foi resolvida antes de receber anestesia inalatória.
As infecções virais com ou sem febre devem ser resolvidas antes da realização da cirurgia eletiva, especialmente se a anestesia utilizada for a geral.
Para SARS-CoV-2, a American Society of Anesthesiologists (ASA) e a Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) recomendam contra triagem pré-operatória universal em pacientes assintomáticos; recomendam o teste covid-19 para pacientes com sintomas e também que cada instituição implemente medidas robustas de controle de infecção e conduza a triagem direcionada com base na exposição individual do paciente, incidência local da covid-19 e disposição física da instalação (ver APSF: ASA and APSF Statement on Perioperative Testing for the COVID-19 Virus e ASA and APSF Updated Statement on Perioperative Testing for SARS-CoV-2 in the Asymptomatic Patient).
Desequilíbrio de líquidos e eletrólitos
Desequilíbrios de líquidos e eletrólitos devem ser corrigidos antes da cirurgia. Deve-se corrigir hipopotassemias, hiperpotassemias, hipocalcemias e hipomagnesemias antes da anestesia geral para reduzir o risco de arritmias potencialmente letais. Desidratação e hipovolemia devem ser tratadas com líquidos IV antes da anestesia geral para evitar hipotensão grave na indução — a pressão arterial tende a cair na indução anestésica.
Distúrbios nutricionais
A desnutrição e obesidade aumentam o risco de complicações pós-operatórias em adultos. O estado nutricional é avaliado no pré-operatório por meio de anamnese, exame físico e exames laboratoriais.
Os fatores de risco nutricionais graves incluem:
Índice de massa corporal < 18,5 kg/m2 ou história de perda ponderal involuntária > 10% ao longo de 6 meses ou 5% em um 1 mês
Achados sugestivos ao exame físico (p. ex., fraqueza muscular, sinais de deficiências nutricionais específicas)
Baixos níveis séricos de albumina (< 3 g/dL sem evidências de disfunção renal ou hepática)
É importante perguntar se a perda ponderal foi intencional, porque a perda ponderal não intencional pode refletir um estado catabólico refratário à reposição nutricional; isso sugeriria uma doença subjacente grave, como um câncer.
A dosagem da albumina sérica é um indicador de desnutrição barato, amplamente disponível e confiável; deve ser solicitada no pré-operatório em pacientes que possam estar desnutridos. Valores < 2,8 g/dL predizem uma maior morbidade (incluindo má cicatrização da ferida) e mortalidade. Como a meia-vida da albumina sérica é de 18 a 20 dias, os seus níveis podem não refletir um quadro de desnutrição aguda. Se houver suspeita de desnutrição aguda, pode-se dosar proteínas de meia-vida mais curta; por exemplo, a transferrina (meia-vida de 7 dias) ou a transtiretina (pré-albumina; meia-vidameia-vida de 3 a 5 dias). O suporte nutricional pré-operatório e perioperatório com o auxílio de um nutricionista para prevenir e tratar deficiências nutricionais e eletrolíticas específicas tem maior probabilidade de melhorar os desfechos em pacientes cuja história de perda ponderal e níveis de proteínas indicam subnutrição grave (5). Em alguns casos, pode-se postegar a cirurgia para que os pacientes possam receber suporte nutricional, algumas vezes por várias semanas (p. ex., em pacientes subnutridos crônicos, para ajudar a prevenir a síndrome de realimentação).
Obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m2) aumenta a taxa de mortalidade perioperatória, pois esses pacientes têm maior risco de doença cardíaca e pulmonar (p. ex., hipertensão, hipertensão pulmonar, hipertrofia de ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca e/ou doença coronariana, diminuição da reserva ventilatória). A obesidade é um fator de risco independente de trombose venosa profunda e embolia pulmonar; indica-se a profilaxia pré-operatória de tromboembolia venosa para a maioria dos pacientes obesos. A obesidade também aumenta o risco de complicações pós-operatórias da ferida cirúrgica (p. ex., necrose gordurosa, infecção e/ou deiscência e hérnias da parede abdominal).
Idade
A idade avançada é associada à diminuição da reserva fisiológica e maior morbidade se ocorrer uma complicação. Contudo, doenças crônicas são preditores mais fortes de aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória do que apenas a idade. A idade avançada não é uma contraindicação absoluta para cirurgia.
Vários fatores contribuem para o aumento do risco durante o período perioperatório em idosos. Em um estudo prospectivo com 1193 cirurgias importantes em adultos com idade ≥ 65 anos (média de 79 anos) vivendo em comunidades, as taxas de mortalidade em 1 ano foram significativamente mais altas aos ≥ 80 anos (2 vezes) e mais altas aos ≥ 90 anos (6 vezes) em comparação com adultos entre 65 e 79 anos (6). A mortalidade também foi maior entre aqueles categorizados como frágeis em comparação com os não frágeis (28% versus 6%); aqueles com demência provável em comparação com nenhuma demência (33% versus 12%); e para cirurgia não eletiva em comparação com a cirurgia eletiva (3 vezes).
Referências sobre fatores de risco do paciente
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356]. J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542-553. doi:10.1016/s0735-1097(01)01788-0
3. Gao L, Chen L, He J, et al: Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med. 2022;9:910879. Publicado em 19 de maio de 2022. doi:10.3389/fcvm.2022.910879
4. Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al: Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg. 2022;157(8):e222236. doi:10.1001/jamasurg.2022.2236
5. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
6. Gill TM, Vander Wyk B, Leo-Summers L, et al: Population-based estimates of 1-year mortality after major surgery among community-living older US adults [published correction appears in JAMA Surg 158(3):331, 2023]. JAMA Surg 157(12):e225155, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.5155
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
