Suporte respiratório em neonatos e lactentes

Pode-se administrar oxigênio utilizando uma cânula nasal ou máscara facial. Deve-se definir a concentração de oxigênio para alcançar um PaO2 de 50 a 70 mmHg em pré-termos e 50 a 80 mmHg em recém-nascidos a termo ou saturação de oxigênio de 90 a 94% em prematuros e 92 a 96% em recém-nascidos a termo. PaO2 mais baixa em lactentes fornece saturação quase completa da hemoglobina, porque a hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo oxigênio; manter a PaO2 mais alta aumenta o risco de retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar. Independentemente de como o oxigênio é administrado, ele deve ser aquecido (36 a 37° C) e umedecido para evitar secreções frias, ressecadas e broncospasmo.

Nos recém-nascidos que precisam de fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≥ 40%, geralmente insere-se um catéter na artéria umbilical para coletar amostras para gasometrias. Se não for possível inserir o catéter na artéria umbilical, utiliza-se um catéter percutâneo na artéria radial para monitorar a pressão arterial continuamente e coletar amostras de sangue se o resultado do teste de Allen, que é feito para avaliar a adequação da circulação colateral, for normal.

Os recém-nascidos que não respondem a essas manobras podem precisar da administração de líquidos para melhorar o débito cardíaco e são candidatos a ventilação do tipo pressão positiva contínua das vias respiratórias ou tenda e máscara de ventilação (40 a 60 respirações/min). Pressão positiva contínua das vias respiratórias, derivada de respirador ou selo de água, pode ajudar a evitar a entubação (e, assim, minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica), mesmo em recém-nascidos pré-termo. Entretanto, se não o lactente não oxigenar ou é necessária a ventilação prolongada com ambu, indica-se a entubação endotraqueal com ventilação mecânica, embora muitos recém-nascidos imaturos (p. ex., < 28 semanas de gestação ou < 1000 g) tipicamente iniciem suporte ventilatório imediatamente após o parto (ver também 1), de tal forma que possam receber terapia surfactante preventivamente. Como a sepse bacteriana é uma causa comum do desconforto respiratório em recém-nascidos, é prática comum fazer hemoculturas e administrar antibióticos para neonatos com necessidades elevadas de oxigênio até os resultados das culturas.

Na pressão positiva contínua das vias respiratórias, mantém-se pressão constante ao longo de todo o ciclo respiratório, geralmente 5 a 7 cm de H2O, mas sem nenhum suporte inspiratório adicional. A CPAP mantém os alvéolos abertos e melhora a oxigenação reduzindo a atelectasia e, assim, a quantidade de sangue desviado pelas áreas atelectásicas enquanto o lactente respira espontaneamente. A pressão positiva contínua das vias respiratórias pode ser fornecida por catéteres nasais ou máscaras e vários aparelhos para fornecer a pressão positiva; também pode ser administrada por meio de um tubo endotraqueal conectado a um respirador convencional com a velocidade definida como zero.

A pressão positiva contínua das vias respiratórias com bolhas (1) é uma forma de baixa tecnologia para fornecer CPAP em que o tubo de saída é simplesmente imerso em água para fornecer resistência expiratória igual à profundidade do tubo na água (a expiração faz a água borbulhar, daí o nome).

Indica-se pressão positiva contínua das vias respiratórias quando FiO2 ≥ 40% é necessária para manter PaO2 aceitável (50 a 70 mmHg) em lactentes com doenças respiratórias de duração limitada (p. ex., atelectasia difusa, síndrome do desconforto respiratório leve, edema pulmonar). Nesses lactentes, a pressão positiva contínua das vias respiratórias pode garantir a necessidade da ventilação por pressão positiva.

As complicações comuns da pressão positiva contínua das vias respiratórias nasal são distensão gástrica, aspiração, pneumotórax e lesão por pressão nasal. A necessidade de aumentar a FiO2 e/ou a pressão são sinais de que pode ser necessária entubação (2).

A VNIPP (ver também Ventilação não invasiva com pressão positiva [VNIPP]) fornece ventilação com pressão positiva utilizando tubos ou máscaras nasais. Ela pode ser sincronizada (isto é, desencadeada pelo esforço inspiratório do lactente) ou não sincronizada. A ventilação não invasiva com pressão positiva pode fornecer uma taxa de reserva e pode aumentar as respirações espontâneas do recém-nascido. O pico de pressão podem ser configurados de acordo com os limites desejados. É particularmente útil em pacientes com apneia para facilitar a extubação e para ajudar a prevenir atelectasias. Descobriu-se que a ventilação não invasiva com pressão positiva reduz a incidência de falha na extubação e a necessidade de reentubação em 1 semana de maneira mais eficaz do que a pressão positiva contínua das vias respiratórias nasal; entretanto, não tem nenhum efeito sobre o desenvolvimento de doença pulmonar crônica ou a mortalidade.

Tubos endotraqueais são necessários para ventilação mecânica (ver também Entubação endotraqueal).

Para diâmetro do TET:

• 2,5 mm (a mais baixa) para lactentes < 1.000 g ou < 28 semanas de gestação

• 3 mm para lactentes de 1.000 a 2.000 g ou 28 a 34 semanas de gestação

• 3,5 mm para lactentes > 2.000 g ou > 34 semanas de gestação

A entubação é mais segura se o oxigênio é insuflado nas vias respiratórias do lactente durante o procedimento. A entubação orotraqueal é preferida.

Para a profundidade do tubo, deve-se inseri-lo de maneira que a

• Marca de 5,5- a 6,5-cm esteja nos lábios do lactente que pesa < 1 kg

• 7-cm mark for 1 kg

• Marca de 8 cm para 2 kg

• Marca de 9 cm para 3 kg

A ponta do tubo endotraqueal deve estar posicionada acerca da metade da distância entre as clavículas e a carina, na radiografia de tórax, coincidindo aproximadamente com o nível da vértebra T2. Se houver dúvida quanto à posição ou à permeabilidade, o tubo deverá ser removido e o lactente mantido em tenda e máscara ventilatória até que um novo tubo seja inserido. Um detector de CO2 é útil para determinar se o tubo foi inserido nas vias respiratórias (não é detectado CO2 em caso de inserção esofágica). A deterioração aguda das condições do lactente (mudanças bruscas de oxigenação, gasometria, pressão arterial ou perfusão) deve levantar a suspeita de alterações na posição e/ou na permeabilidade do tubo.

Modos de ventilação:

• Ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS)

• Ventilação mecânica assisto-controlada (AC)

• Ventilação oscilatória de alta frequência

Na ventilação mandatória intermitente sincronizada, o respirador entrega uma quantidade estabelecida de respirações com pressão ou volume fixo em um determinado período de tempo. Essas respirações são sincronizadas com as respirações espontâneas do paciente, mas também serão fornecidas na ausência de esforço respiratório. O paciente pode respirar espontaneamente entre uma e outra respiração sem acionar o respirador.

Na CA, aciona-se o respirador para fornecer um volume ou pressão predeterminado a cada inspiração do paciente. Define-se uma frequência de segurança pré-determinada, no caso de o paciente não estar respirando o suficiente.

Pode-se utilizar ventilação oscilatória de alta frequência (fornecendo 400 a 900 respirações/minuto em uma pressão das vias respiratórias média predefinida) em recém-nascidos pré-termo extremos (< 28 semanas de gestação) e em alguns lactentes com extravasamento de ar, atelectasia disseminada ou edema pulmonar.

O modelo ou o tipo de ventilação considerado ótimo depende da resposta do lactente. Os respiradores de volume são considerados úteis para crianças maiores com complacência ou resistência pulmonar variável (p. ex., na displasia broncopulmonar), porque a liberação de um determinado volume de gás a cada ventilação garante ventilação adequada. O modelo CA é frequentemente utilizado para o tratamento de doenças pulmonares menos graves e para a diminuição da dependência ventilatória enquanto fornece um pequeno aumento de pressão nas vias respiratórias ou um pequeno volume de gás a cada respiração espontânea.

Ajustes iniciais de ventilação são avaliados pela gravidade do comprometimento respiratório. Os ajustes típicos para um lactente com desconforto respiratório moderado são

• FiO2 = 40%

• Tempo inspiratório (TI) = 0,4 s

• Tempo expiratório = 1,1 segundo (tanto os tempos inspiratórios como expiratórios variam com base na frequência e necessidade; um tempo inspiratório mais alto melhora a oxigenação e um tempo expiratório mais alto melhora a ventilação)

• Frequência da ventilação mandatória intermitente ou CA = 40 respirações/minuto (depende da frequência respiratória espontânea do lactente; podem ser necessárias frequências mais altas, como 60 respirações/minuto, se o lactente não estiver fazendo nenhum esforço respiratório espontâneo, ou mais baixas, dependendo da qualidade dos esforços respiratórios do lactente; frequências mais altas exigem tempos inspiratório e/ou expiratório mais curtos do que o indicado acima)

• Pressão inspiratória de pico (PIP) = 15 a 20 cm de água para lactentes de baixo peso ou muito baixo peso ao nascer e 20 a 25 cm H2O para recém-nascidos a termo e próximo do termo

• Pressão expiratória positiva final (PEPF) = 5 cm de H2O

Esses ajustes são baseados na oxigenação do lactente, nos movimentos da parede torácica, nos ruídos respiratórios e nos esforços respiratórios, acompanhados de gasometria capilar ou arterial.

• PaCO2 é reduzida elevando-se a ventilação/minuto com o aumento do volume de fluxo e refluxo (aumentando PPI ou diminuindo PEPF) ou da frequência.

• PaO2 é elevada aumentando-se a FiO2 ou a pressão média das vias respiratórias (aumentando PIP e/ou PEEP ou prolongando o TI).

O respirador acionado pelo paciente é utilizado, com frequência, para sincronizar as respirações com a pressão positiva do respirador com o início das respirações espontâneas do paciente. Isso parece abreviar o tempo em ventilação mecânica e pode reduzir o barotrauma.

As pressões ou volumes do respirador devem ser os mais baixos possíveis para evitar barotrauma e displasia broncopulmonar; uma PaCO2 elevada é aceitável desde que o pH permaneça ≥ 7,25 (hipercapnia permissiva). Do mesmo modo, PaO2 tão baixa quanto 40 mmHg é aceitável se pressão arterial for normal e não houver acidose metabólica.

Tratamentos auxiliares utilizados com a ventilação mecânica em alguns pacientes incluem

• Paralisantes

• Sedação

• Óxido nítrico

Paralisantes (p. ex., vecurônio ou brometo de pancurônio) podem facilitar a entubação endotraqueal e podem ajudar a estabilizar recém-nascidos cujos movimentos e respiração espontânea impedem a ventilação ideal. Esses fármacos devem ser utilizados seletivamente e somente em uma unidade de terapia intensiva por funcionários experientes em entubação e ventilação mecânica porque lactentes paralisados não serão capazes de respirar espontaneamente se as tentativas de entubação forem malsucedidas ou se o paciente for inadvertidamente extubado; além disso, lactentes paralisados podem precisar de maior suporte ventilatório, o que pode aumentar o barotrauma. Fentanila pode causar rigidez da parede torácica ou laringoespasmo, o que pode dificultar a entubação.

Pode-se utilizar óxido nítrico 5 a 20 ppm na hipoxemia refratária quando a vasoconstrição pulmonar contribui para a hipóxia (p. ex., na hipertensão pulmonar persistente/idiopática, pneumonia ou hérnia diafragmática congênita) e pode evitar a necessidade de (ECMO).

Desmame do respirador pode ocorrer quando da melhora das condições respiratórias. O lactente pode ser desmamado do ventilador diminuindo

• FiO2

• Pressão inspiratória

• Frequência

À medida que a frequência é reduzida, o recém-nascido assume cada vez mais o trabalho de respiração. Lactentes que podem manter oxigenação e ventilação adequadas em configurações mais baixas normalmente toleram a extubação. Os passos finais do desmame ventilatório envolvem a extubação, possivelmente suporte nasal (ou nasofaríngeo) com pressão positiva contínua das vias respiratórias ou ventilação não invasiva com pressão positiva e, finalmente, uso de um capuz ou sonda nasal para oferecer oxigênio umedecido ou ar.

Recém-nascidos de muito baixo peso podem beneficiar-se do acréscimo de metilxantina (p. ex., aminofilina, teofilina, cafeína) durante o processo de desmame. Metilxantinas são estimulantes respiratórios mediados pelo sistema nervoso central que aumentam o esforço respiratório e que podem reduzir episódios de apneia e bradicardia, os quais podem interferir no sucesso do desmame. A cafeína é o agente preferido, por ser mais bem tolerado, mais seguro e necessitar de menos monitoramento.

Os corticoides, uma vez utilizados rotineiramente para o desmame e o tratamento da doença pulmonar crônica, não são mais recomendados em pré-termos por causa dos riscos (p. ex., crescimento prejudicado, cardiomiopatia hipertrófica) que superam os benefícios. Uma possível exceção seria em doenças terminais, como último recurso, e nesses casos os pais devem ser bem informados sobre os riscos.

A ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) é uma forma de derivação cardiopulmonar utilizada para lactentes com insuficiência respiratória que não podem ser oxigenados ou ventilados adequadamente com respiradores convencionais ou oscilatórios. Os critérios de elegibilidade variam de acordo com o centro, mas, geralmente, os lactentes devem ter doenças reversíveis (p. ex., hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, hérnia diafragmática congênita ou pneumonia persistente) e estar sob ventilação mecânica < 7 dias. Comprometimento cardíaco primário também pode ser uma indicação para ECMO.

Após anticoagulação sistêmica (em geral, com heparina), o sangue circula por meio de catéteres de grosso calibre da veia jugular interna para o interior de um oxigenador de membrana, que atua como um pulmão artificial removendo o CO2 e acrescentando oxigênio. Assim oxigenado, o sangue retorna para a veia jugular interna (ECMO venovenosa) ou para a artéria carótida (ECMO venoarterial). ECMO venoarterial é utilizada quando é necessário suporte circulatório além do ventilatório (p. ex., sepse). A frequência do fluxo pode ser ajustada para se obter a pressão arterial e a saturação de oxigênio desejadas.

ECMO é contraindicada a recém-nascidos < 34 semanas e/ou < 2 kg por causa do risco de hemorragia intraventricular com heparinização sistêmica.

As complicações da ECMO incluem tromboembolia, embolia gasosa, problemas neurológicos (p. ex., desfalecimento, convulsões) e hematológicos (p. ex., hemólise, neutropenia, trombocitopenia) e icterícia colestática.