Apneia da prematuridade é definida como paradas respiratórias > 20 segundos ou pausas < 20 segundos que estão associadas à bradicardia (< 100 bpm; 1), cianose central e/ou saturação de oxigênio < 85% em recém-nascidos < 37 semanas de idade gestacional e sem nenhuma doença de base causadora de apneia. A causa pode ser a imaturidade do sistema nervoso central (apneia central); se o episódio de apneia é prolongado, também pode haver um componente de obstrução das vias respiratórias. O diagnóstico é feito por monitoramento cardiorespiratório. O tratamento é feito com estimulantes respiratórios para a apneia central e o posicionamento da cabeça para a apneia obstrutiva. O prognóstico é excelente; a apneia desaparece na maioria dos pré-termos em 37 semanas da idade pós-menstrual e em quase todos os pré-termos em 44 semanas da idade pós-menstrual.
(Ver também Visão geral dos distúrbios respiratórios perinatais.)
O nascimento é acompanhado de extensas mudanças fisiológicas (ver também Função pulmonar neonatal), algumas vezes revelando distúrbios que não causavam nenhum problema durante a vida intrauterina. Por essa razão, o especialista em reanimação neonatal deve estar presente no momento do parto. A idade gestacional e os parâmetros de crescimento ajudam a identificar o risco de patologia neonatal.
Aproximadamente 25% dos pré-termos têm apneia da prematuridade, que geralmente começa 2 a 3 dias após o nascimento e raramente no primeiro dia. A apneia no primeiro dia de vida pode indicar uma malformação ou lesão do sistema nervoso central (SNC). Apneia que se desenvolve > 14 dias após o nascimento em um lactente do contrário saudável significa doença grave além de apneia da prematuridade (p. ex., sepse). O risco da apneia da prematuridade aumenta com a idade gestacional mais precoce.
Referência geral
1. Eichenwald EC, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Apnea of prematurity. Pediatrics 137(1), 2016. doi: 10.1542/peds.2015-3757
Fisiopatologia da apneia da prematuridade
Apneia da prematuridade é um distúrbio do desenvolvimento causado pela imaturidade da função neurológica e/ou mecânica do sistema respiratório. A apneia pode ser caracterizada como
Central (mais comum)
Obstrutiva
Um padrão misto
A apneia central é causada por centros de controle respiratórios bulbares imaturos. A fisiopatologia específica não é totalmente compreendida, mas parece envolver alguns fatores, incluindo respostas anormais à hipóxia e hipercapnia. Esse é o tipo mais comum de apneia da prematuridade.
A apneia obstrutiva é causada por obstrução do fluxo aéreo, flexão do pescoço, causando oposição dos tecidos moles da hipofaringe, oclusão nasal ou reflexo laringoespasmo.
Aapneia mista é uma combinação de apneia central e obstrutiva.
Todos os tipos de apneia podem levar a hipoxemia, cianose e bradicardia se a apneia prolongar-se. Como a bradicardia também pode ocorrer simultaneamente com apnéia, um mecanismo central pode ser responsável por ambos.
Entre os recém-nascidos que morrem de síndrome de morte súbita do lactente (SMSL), 18% apresentam história de prematuridade, mas a apneia da prematuridade não é um precursor da síndrome da morte súbita do lactente.
Respiração periódica consiste em ciclos repetido de 5 a 20 segundos de respiração normal alternada com períodos breves (< 20 s) de apneia. Esse fenômeno é comum em prematuros, não é considerado apneia da prematuridade e tem pouco ou nenhum significado clínico.
Dicas e conselhos
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Diagnóstico da apneia da prematuridade
Avaliação clínica
Monitoramento cardiorrespiratório
Descartar outras causas (p. ex., hipoglicemia, sepse, hemorragia intracraniana)
Embora a apneia da prematuridade tenha sido frequentemente atribuída a mecanismos controladores da respiração em recém-nascidos prematuros, ela pode ser um sinal de infecções e disfunções metabólicas, termorreguladoras, respiratórias, cardíacas ou do sistema nervoso central. Antes de aceitar a prematuridade como a causa da apneia, deve-se avaliar a história completa, exame físico e, quando necessário, realizar testes. Não mais se considera que a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) cause apneia em prematuros, assim a presença de doença do refluxo gastresofágico não deve ser utilizada para explicar episódios de apneia nem deve-se iniciar o tratamento da doença do refluxo gastresofágico por causa da apneia da prematuridade.
O diagnóstico da apneia é feito ocasionalmente pela observação visual ou por monitor cardiorrespiratório tipo impedância utilizado continuamente durante a avaliação e cuidados do recém-nascido pré-termo.
Tratamento da apneia da prematuridade
Estimulação
Tratamento da doença subjacente
Estimulantes respiratórios (p. ex., cafeína)
Pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP)
Os pacientes são internados em um ambiente monitorado. Quando a apneia é notada, seja por observação, seja por alarme do monitor, os lactentes são estimulados, o que talvez seja tudo o necessário; se a respiração não retorna, providencia-se uma ventilação com ambu (ver Vias respiratórias e dispositivos respiratórios).
Episódios frequentes ou graves devem ser rápida e completamente avaliados e as causas identificadas, tratadas. Se não forem localizadas infecções ou outra doença de base tratável, indica-se o uso de estimulantes respiratórios para o tratamento desses episódios frequentes ou graves, caracterizados por hipoxemia, cianose, bradicardia ou uma combinação. Cafeína oral é o estimulante respiratório mais seguro e mais comumente utilizado. A cafeína é preferida por ser de fácil administração, ter poucos efeitos adversos, ampla janela terapêutica e menor necessidade de monitoramento dos níveis farmacológicos. O tratamento continua até o lactente chegar a 34 a 35 semanas de idade gestacional e livre de intervenção física exigida pela apneia por, pelo menos, 5 a 7 dias. O monitoramento continua após o último episódio de apneia ou depois que a cafeína tiver sido interrompida até que o lactente tenha passado mais 5 a 10 dias sem que a apneia exija intervenção.
Se a apneia persistir apesar dos estimulantes respiratórios, o neonato recebe pressão positiva contínua das vias respiratórias, começando com 5 a 7 cm de pressão de H2O. Períodos de apneia intratáveis necessitam de suporte ventilatório.
O momento da alta é variável; alguns médicos observam a criança por 7 dias após o término do tratamento para assegurar-se de que não haverá recorrência da apneia ou da bradicardia, ao passo que outros dão alta com cafeína se o tratamento parecer eficaz.
Prognóstico para apneia da prematuridade
Os episódios de apneia cessam na maioria dos recém-nascidos pré-termo em 37 semanas da idade pós-menstrual; e a apneia da prematuridade desaparece em quase todos os recém-nascidos pré-termo em 44 semanas de idade pós-menstrual. A apneia pode continuar por semanas naqueles nascidos com períodos gestacionais muito curtos (p. ex., 23 a 27 semanas).
A morte é rara.
Prevenção da apneia da prematuridade
Monitoramento em casa
Lactentes de alto risco hospitalizados que não apresentam eventos cardiopulmonares clinicamente significativos (p. ex., apneia > 20 s, apneia acompanhada de cianose central, apneia associada a frequência cardíaca < 80 por > 5 s) durante 3 a 10 dias do monitoramento cardiorrespiratório contínuo podem receber alta para casa, com segurança, sem o monitor. Às vezes, para diminuir o tempo da internação hospitalar, pode-se prescrever cafeína oral e/ou um monitor cardiorrespiratório caseiro para aqueles lactentes que estão prontos para a alta, mas que ainda apresentam eventos cardiopulmonares significativos que revertem sem intervenção. No entanto, poucos lactentes recebem alta e são enviados para casa com um monitor de apneia, e somente aqueles cujos episódios desaparecem espontaneamente e sem intervenção, incluindo estimulação, devem ser considerados para a alta hospitalar com um monitor.
Os pais precisam aprender como manusear o monitor adequadamente, como interpretar o significado dos alarmes, como intervir (p. ex., reanimação cardiopulmonar [RCP]) e como manter um registro dos eventos. Deve-se dispor de apoio de telefone dia e noite para saber o que deve ser feito, sobre o seguimento ambulatorial e recomendações da decisão de interromper o uso do monitor. Deve-se dar preferência aos monitores que armazenam as informações dos acontecimentos. Deve-se informar os pais de que não foi demonstrado que os monitores cardiorrespiratórios domiciliares reduzem a incidência da síndrome da morte súbita do lactente ou de eventos breves inexplicáveis resolvidos (EBIRs).
Dicas e conselhos
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Posicionamento
(Ver também the American Academy of Pediatrics' updated 2022 recommendations for reducing infant deaths in the sleep environment.)
Os lactentes sempre devem ser colocados de costas para dormir em uma superfície de sono firme, plana e não inclinada para cada sono, a menos que outras condições médicas o impeçam. Dormir de lado ou escorado é muito instável. A cabeça do lactente deve ser posicionada na linha média, e o pescoço em posição neutra ou ligeiramente estendida para prevenir obstrução das vias respiratórias.
Investigadores frequentemente descobrem que lactentes encontrados mortos em um espaço de sono morreram de asfixia. Para medidas adicionais que diminuem o risco de SMSL, ver Prevenção da MSIL e SMSL.
Todos os prematuros, especialmente aqueles com apneia da prematuridade, têm risco de apneia, bradicardia e dessaturação de oxigênio quando estão na cadeirinha do carro e devem ser submetidos a um teste da cadeirinha no carro antes da alta.
Pontos-chave
A apneia da prematuridade é causada pela imaturidade da função neurológica e/ou mecânica do sistema respiratório.
Até a maturidade, pré-termos podem ter pausas respiratórias > 20 segundos ou pausas < 20 segundos combinadas com bradicardia (< 100 batimentos/min) e/ou saturação de oxigênio < 85%.
Diagnosticar observando e excluindo outras causas mais graves de apneia (p. ex., doenças infecciosas, metabólicas, termorregulatórias, respiratórias, cardíacas ou do sistema nervoso central).
Monitorar a respiração e administrar estimulação física para a apneia; se a respiração não retomar, administrar ventilação.
Administrar cafeína oral para recém-nascidos que têm episódios recorrentes.
O tratamento para doença do refluxo gastresofágico (DRGE) não deve ser iniciado como uma intervenção para apneia da prematuridade.
Poucos lactentes recebem alta com monitor de apneia, e somente aqueles cujos episódios desaparecem espontaneamente e sem estimulação devem ser considerados para a alta hospitalar.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
American Academy of Pediatrics: Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2022 Recommendations for Reducing Infant Deaths in the Sleep Environment
