Não obstante o uso de reanimação cardiopulmonar (RCP), as taxas de mortalidade para parada cardíaca fora do hospital são ~90% para lactentes e crianças. As taxas de mortalidade por parada cardíaca intra-hospitalar em lactentes e crianças são de cerca de 65%. A taxa de mortalidade é 20 a 25% para parada respiratória isoladamente. Frequentemente, o resultado neurológico é fortemente comprometido.
Os protocolos de reanimação pediátrica diferem entre lactentes e crianças. Diretrizes para lactentes se aplicam àqueles < 1 ano e utilizam-se protocolos infantis a partir de 1 ano até um peso de 55 kg ou a presença de sinais de puberdade (definida como aparecimento das mamas em mulheres e pelos axilares em homens). Aplicam-se os protocolos de reanimação para adultos a crianças pós-púberes ou crianças com peso > 55 kg. Cerca de 50 a 65% das crianças que necessitam de reanimação cardiopulmonar (RCP) têm < 1 ano de idade; destas, a maioria tem < 6 meses.
A reanimação neonatal utilizada no período perinatal imediato é discutido em outras partes. Cerca de 6% dos neonatos necessitam de reanimação no momento do parto; a incidência aumenta significantemente se o peso ao nascer é < 1.500 g.
Diretrizes padronizadas para resultados devem ser seguidas ao se relatarem resultados de RCP em crianças; p. ex., a Escala de Categorias de Resultados de Pittsburgh (Pittsburgh Outcome Categories Scale) reflete os desempenhos cerebral e geral (ver tabela Escala de categorias de desempenho cerebral pediátrico).
Escala de categorias de desempenho cerebral pediátrico*
Classificação | Categoria | Descrição |
|---|---|---|
1 | Normal | Nível de função adequado à idade Em criança em idade pré-escolar, desenvolvimento adequado Em criança em idade escolar, frequência às aulas normais |
2 | Incapacidade branda | Consegue interagir em nível adequado para a idade Doença neurológica leve controlada e que não interfere nas funções diárias (p. ex., distúrbio convulsivo) Em criança em idade pré-escolar, possibilidade de pequenos retardos de desenvolvimento, porém com > 75% de todos os marcos de desenvolvimento da vida cotidiana acima do 10º percentil Em criança em idade escolar, frequência a escola comum, mas em série não adequada à idade, ou na série adequada, mas não acompanha a classe devido a dificuldades cognitivas |
3 | Incapacidade moderada | Funções abaixo das adequadas para a idade Doença neurológica não controlada e que limita muito as atividades Em criança em idade pré-escolar, maioria dos marcos de desenvolvimento da vida cotidiana abaixo do 10º percentil Em criança em idade escolar, consegue realizar atividades da vida cotidiana, mas frequenta aulas especiais devido a dificuldades cognitivas ou deficit de aprendizado |
4 | Incapacidade grave | Em crianças em idade pré-escolar, marcos de AVD abaixo do 10º percentil e excessiva dependência de outras pessoas para realizar atividades cotidianas Em criança em idade escolar, possível incapacitação grave que a impede de frequentar a escola, além de dependência de outros para as atividades da vida cotidiana Em crianças em idade pré-escolar e escolar, motricidade possivelmente anormal, incluindo respostas a dor sem propósito, descorticadas ou descerebradas |
5 | Coma ou estado vegetativo | Inconsciência |
6 | Morte | ― |
*O pior nível de desempenho para qualquer critério isolado é utilizado para a classificação. Os deficits só recebem classificações se resultam de distúrbio neurológico. As avaliações são feitas com base em prontuários médicos ou entrevista com o cuidador. | ||
Adapted from Fiser DH. Assessing the outcome of pediatric intensive care. J Pediatr 121(1):68-74, 1992. doi:10.1016/s0022-3476(05)82544-2 | ||
AVD = atividades da vida diária. | ||
Standards and guidelines for CPR from the American Heart association Seguem-se os padrões e as diretrizes para RCP da American Heart Association (ver tabela Técnicas de RCP para crianças e lactentes para profissionais de saúde). Para o protocolo após um lactente ou criança ter sofrido colapso com possível parada cardíaca, ver figura Atendimento cardíaco emergencial pediátrico abrangente.
Técnicas de RCP para crianças e lactentes para profissionais de saúde
Faixa etária | RCP com 1 socorrista | RCP com 2 socorristas | Amplitude da respiração |
|---|---|---|---|
Crianças (1 ano—puberdade)* | 2 respirações (1 segundo cada) após cada 30 compressões torácicas a 100–120/min | 2 respirações (1 segundo cada) após cada 15 compressões torácicas a 100–120/min† | Respirações fracas (o suficiente para elevar o tórax) |
Lactentes (< 1 ano, excluindo recém-nascidos) | 2 respirações (1 segundo cada) após cada 30 compressões torácicas a 100–120/min | 2 respirações (1 segundo cada) após cada 15 compressões torácicas a 100–120/min† | Apenas pequenos sopros das bochechas do socorrista |
*Define-se puberdade como o aparecimento de mamas em mulheres e pelos axilares em homens. | |||
†As respirações são administradas sem parar as compressões torácicas. | |||
Após a RCP ter sido iniciada, realizam-se desfibrilação e a identificação do ritmo cardíaco subjacente.
Atendimento cardíaco emergencial pediátrico abrangente
*Se um número adequado de pessoal treinado estiver disponível, avaliação do paciente, RCP e ativação do sistema de resposta a emergências devem ocorrer simultaneamente. |
Com base no Algoritmo Abrangente de Atendimento Cardíaco de Emergência da American Heart Association. |
Principais diferenças entre RCP pediátrica e adulta
Pré-parada
Bradicardia em criança em angústia é sinal de parada cardíaca iminente Neonatos, lactentes e crianças pequenas têm maior probabilidade de desenvolver bradicardia causada por hipoxemia; crianças mais velhas inicialmente tendem a ter taquicardia. Lactente ou criança com frequência cardíaca < 60/min e sinais de perfusão precária que não se eleva com suporte respiratório devem receber compressões cardíacas (ver figura Compressão torácica). Bradicardia secundária a bloqueio cardíaco é incomum.
Compressões torácicas
Durante compressões torácicas em lactentes e crianças (abaixo da idade da puberdade ou < 55 kg), a profundidade de compressão do tórax é um terço do diâmetro anteroposterior. Isso é de cerca de 4 a 5 cm. Em adolescentes ou crianças > 55 kg, a profundidade de compressão recomendada é a mesma que em adultos, isto é, 5 cm a 6 cm (ver também Compressões torácicas em adultos).
O método de compressão torácica também é diferente em lactentes e crianças e é ilustrado abaixo. A taxa de compressão em lactentes e crianças é semelhante à dos adultos e de 100 a 120 compressões/min.
Compressão torácica em lactentes e crianças
A: quando 2 socorristas estão presentes, colocação dos polegares lado a lado para compressão torácica é preferível para neonatos e lactentes pequenos cujo tórax possa ser circundado. Os polegares devem ser sobrepostos no caso de neonatos muito pequenos. B: socorristas únicos podem utilizar 2 dedos nas compressões em lactentes. Os dedos devem ser mantidos na posição ereta durante a compressão. Para neonatos, essa técnica resultará em uma posição baixa demais, isto é, sobre o processo xifoide ou abaixo dele; a posição correta é imediatamente abaixo da linha dos mamilos. C: posição da mão para compressão torácica em criança. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.) |
Fármacos
Após oxigenação e ventilação adequadas, a adrenalina é o fármaco de escolha (ver Fármacos de primeira linha) e deve ser administrada o mais rápido possível após o estabelecimento do acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO). A dose de adrenalina é 0,01 mg/kg IV que pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos. As diretrizes atuais aconselham a inserção imediata de OI e a administração de adrenalina para ritmos não chocáveis, já que evidências recentes indicam que a restauração da circulação espontânea (RCE) e a taxa de sobrevivência em crianças estão correlacionadas com a velocidade em que é recebida a primeira dose de adrenalina.
Pode-se administrar um bolus de 5 mg/kg de amiodarona se a desfibrilação não for bem-sucedida após a adrenalina. Pode-se repetir até 2 vezes para fibrilação ventricular refratária (VF) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Se a amiodarona não estiver disponível, pode-se administrar lidocaína em uma dose de ataque de 1 mg/kg IV seguida por uma infusão de manutenção de 20 a 50 mcg/kg/min. Não demonstrou-se que a amiodarona ou lidocaína melhoram a sobrevida seguida por alta hospitalar.
Pressão arterial
A pressão arterial (PA) deve ser mensurada com um manguito de tamanho adequado, mas monitoramento de PA direto invasivo é obrigatório em crianças fortemente comprometidas.
Devido à PA variar com a idade, uma diretriz fácil para lembrar os limites inferiores da normalidade para a pressão sistólica (< 5º percentil) por idade é:
< 1 mês: 60 mmHg
1 mês a 1 ano: 70 mmHg
> 1 ano: 70 + (2 × idade em anos)
Assim, em uma criança de 5 anos, a hipotensão seria definida por uma PA < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). Tem importância significativa as crianças manterem a PA durante mais tempo, em virtude de mecanismos compensatórios mais fortes (frequência cardíaca aumentada, resistência vascular sistêmica aumentada). Ocorrendo hipotensão, a parada cardiorrespiratória pode se seguir rapidamente. Todos os esforços devem ser feitos para iniciar o tratamento quando sinais de choque compensatórios (p. ex., frequência cardíaca aumentada, extremidades frias, preenchimento capilar > 2 s, pulsos periféricos fracos) estiverem presentes antes do desenvolvimento de hipotensão.
Equipamento e ambiente
Tamanho do equipamento, dosagem do fármaco e parâmetros de RCP variam de acordo com a idade e o peso do paciente (ver tabelas Técnicas de RCP para profissionais de saúde, Fármacos para reanimação em lactentes e crianças e Guia para a reanimação pediátrica). O equipamento tem tamanho variável e contém pás de desfibrilador ou eletrodos, máscaras, ambus, tubos respiratórias, lâminas de laringoscópio, tubos endotraqueais e catéteres de sucção. O peso deve ser mensurado, não estimado; alternativamente, podem ser utilizadas fitas métricas comercialmente disponíveis, calibradas para fornecer um peso padrão do paciente com base na sua altura. Algumas fitas são impressas com a dose recomendada de fármacos e o tamanho do equipamento para cada peso. As dosagens devem ser arredondadas para baixo; p. ex., uma criança de 2 ½ anos deve receber a dose de uma criança de 2 anos.
Fármacos para reanimação em lactentes e crianças*
Fármaco† | Dose pediátrica | Comentários |
|---|---|---|
Adenosina | 0,1 mg/kg inicialmente, depois 0,2 mg/kg × 2 (dose única máxima de 12 mg) | Injeção IV rápida, seguida por gotejamento rápido. |
Amiodarona | Para TV sem pulso/FV: 5 mg/kg, gotejamento IV ao longo de 2 minutos Para TV perfundente: 5 mg/kg ao longo de 20–60 minutos, pode repetir duas vezes até um máximo de 15 mg/kg/dia | — |
Atropina | 0,02 mg/kg, repetir uma vez em 3–5 minutos, se necessário, dose mínima 0,1 mg | A dose mínima é de 0,1 mg. A dose única máxima é de 0,5 mg. |
Cloreto de cálcio | 20 mg/kg | Solução a 10% contém 100 mg/mL. |
Gliconato de cálcio | 60–100 mg/kg | Solução a 10% contém 100 mg/mL. |
Dobutamina | 2–5 mcg/kg/minuto, aumentando conforme necessário para no máximo 20 mcg/kg/min | 500 mg em 250 mL de SG a 5% = 2.000 mcg/mL. |
Dopamina | 2–5 mcg/kg/minuto, aumentando conforme necessário até no máximo 20 mcg/kg/minuto | 400 mg em 250 mL de SG a 5% = 1.600 mcg/mL. |
Adrenalina | Bolus: 0,01 mg/kg, repetido a cada 3–5 minutos conforme necessário Infusão: 0,1–1,0 mcg/kg/min | 8 mg em 250 mL de SG a 5% = 32 mcg/mL. |
Glicose | 0,5–1 g/kg | Evitar concentrações elevadas em lactentes e crianças pequenas. SG a 5%: administrar 10–20 mL/kg. SG a 10%: administrar 5–10 mL/kg. SG a 25%: administrar 2–4 mL/kg. Para crianças mais velhas, utilizar veia calibrosa. |
Lidocaína | 1 mg/kg de dose de ataque, então infusão de 20–50 mcg/kg/min | Pode ser utilizada em vez da amiodarona para a FV/TV refratária. |
Sulfato de magnésio | 25–50 mg/kg administrada ao longo de 2–5 minutos até o máximo de 2 g | — |
Naloxona | 0,1 mg/kg, se os pacientes < 20 kg ou < 5 anos | Repetir conforme necessário. |
Noradrenalina | Infusão: iniciar com 0,05–0,1 mcg/kg/min (dose máxima 2 mcg/kg/min) | 8 mg em 250 mL de SG a 5% = 32 mcg/mL. |
Fenilefrina | Infusão: 0,1— 0,5 mcg/kg/min | 10 mg em 250 mL de SG a 5% = 40 mcg/mL. |
Procainamida | 15 mg/kg ao longo de 30–60 minutos | Não é recomendada para parada sem pulso em crianças |
Sodium bicarbonate | 1 mEq/kg | Infundir lentamente e somente quando a ventilação é adequada. 4,2% contêm 0,5 mEq/mL; 8,4% contêm 1 mEq/mL. |
*Para indicações e uso, ver o texto. | ||
†Intravenosa ou intraóssea. | ||
D/W = soro glicosado; RCE = restauração da circulação espontânea; FV = fibrilação ventricular; TV = taquicardia ventricular. | ||
Guia para reanimação pediátrica — medidas mecânicas
Idade (anos) | RN a termo | < 12 meses | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Peso típico (kg) | 3,5 | < 10 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 25 | 28 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | |
Técnicas de compressão | Compressão com polegar, mãos em torno do tórax (preferido) ou 2 dedos | 1 mão | 2 mãos | ||||||||||||||||
Tamanho das vias respiratórias (Portex) em cm | 000 | 00 | 00 | 0 | 0 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 8 | 8 | 8 | 8 | |
3,5 | 5 | 5 | 6 | 6 | |||||||||||||||
Máscaras em tamanhos Laerdal ou equivalente | Circular 0/1 | Tipo Rendell-Baker nº 1 | Tipo Rendell-Baker nº 2 | Máscara com manguito em domo nº 3 | Máscara com manguito em domo nº 4 | ||||||||||||||
Bolsa de ventilação com reservatório para 100% de distribuição de O2 | Lactente 240 mL | Criança 400–500 mL | Adulto 1.600 mL | ||||||||||||||||
Tamanho da lâmina do laringoscópio | Miller 0 Lâmina reta | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
Lâmina reta (preferida) ou curva | Lâmina curva ou reta | ||||||||||||||||||
Tamanho do tubo endotraqueal (Portex) em mm | 3 | 3,5 | 4 | 4,5 | 4,5 | 5 | 5 | 5,5 | 5,5 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6,5 | 6,5 | 6,5 | 6,5 | 7 | |
Sem manguito | Sem manguito | Com manguito | |||||||||||||||||
Catéter de sucção | Orofaríngea direta Por meio de tubo endotraqueal | 10 Fr | Sucção de tonsila em crianças 8 Fr | Sucção de tonsila em adultos 10 Fr | |||||||||||||||
TET = tubo endotraqueal; Fr = francês. | |||||||||||||||||||
Courtesy of Dr. B. Paes e Dr. M. Sullivan, the Departments of Pediatrics and Medicine, St. Joseph’s Hospital, The Children’s Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. | |||||||||||||||||||
Controle da temperatura
A suscetibilidade a perda de calor é maior em lactentes e crianças, devido a uma grande superfície em relação à massa corpórea e à menor quantidade de tecido subcutâneo. Um ambiente térmico externo neutro é crucial durante RCP e pós-reanimação. Hipotermia com temperatura central < 35° C dificulta a reanimação.
Para crianças comatosas reanimadas após parada cardíaca intra-hospitalar e extra-hospitalar, as diretrizes recentes da American Heart Association e American Association of Pediatrics recomendam hipotermia terapêutica (32 a 36° C) ou normotermia (36 a 37,5° C; 1, 2). A febre deve ser tratada agressivamente.
Vias respiratórias e ventilação
A anatomia das vias respiratórias superiores é diferente em crianças. A cabeça é grande; face, mandíbula e narinas são pequenas; e o pescoço é relativamente curto. A língua é grande em relação à boca; a laringe é mais alta no pescoço e é angulada mais anteriormente. A epiglote é longa e a porção mais estreita da traqueia é inferior às pregas vocais no anel da cartilagem cricoide, permitindo o uso de tubos endotraqueais sem manguito. Em crianças mais novas, uma lâmina de laringoscópio reta geralmente permite melhor visualização das pregas vocais do que uma lâmina curva, porque a laringe é mais anterior e a epiglote é mais frouxa e redundante. Evidências atuais disponíveis não corroboram haver melhores desfechos em pacientes que receberam intervenções avançadas de vias respiratórias em comparação com a ventilação com ambu em lactentes e crianças durante uma parada cardíaca fora do hospital.
Se nenhuma via respiratória avançada está estabelecida em lactentes e crianças submetidos à reanimação, a relação recomendada de compressão:ventilação é 30:2 se um único socorrista estiver presente e 15:2 se houver mais de um socorrista. Essa recomendação se contrapõe àquela para adultos em que a relação compressão/ventilação sempre é 30:2 e é independente do número de socorristas.
Com uma via respiratória avançada implantada, as diretrizes do 2020 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) para a reanimação na parada cardíaca pediátrica aconselham uma frequência de ventilação de 20 a 30 respirações por minuto (com a frequência mais rápida em lactentes — 2). Contudo, essa recomendação revisada baseia-se em um estudo com pacientes hospitalizados e permanece controversa no atendimento pré-hospitalar. Muitos pesquisadores de cuidados pré-hospitalares pediátricos continuam aconselhando uma frequência de ventilação de 10 respirações por minuto.
Desfibrilação
Em assístole, atropina e marca-passo não são utilizados.
A fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV) sem pulso ocorrem em cerca de 15 a 20% das paradas cardíacas pediátricas. Vasopressina não é indicada. Quando usa-se desfibrilação, a dose absoluta de energia é inferior à dos adultos; a forma de onda pode ser bifásica (preferida) ou monofásica. Independentemente da forma de onda, a dose de energia recomendada é de 2 joules/kg para o primeiro choque, aumentando até 4 joules/kg para tentativas adicionais (se necessário — ver Desfibrilação em adultos). A dose máxima recomendada é 10 joules/kg ou a dose máxima para adultos (200 joules para desfibrilador bifásico e 360 joules para desfibrilador monofásico).
Desfibriladores externos automáticos (DEAs) com cabos adultos podem ser utilizados para crianças, mas um DEA com cabos pediátricos (choque bifásico máximo de 50 joules) é preferido para pacientes pediátricos até 8 anos de idade. As diretrizes atuais recomendam desfibrilação manual se possível para pacientes pediátricos, mas pode-se utilizar um DEA (com ou sem cabos pediátricos) se um desfibrilador manual não estiver imediatamente disponível (2). Para colocação das pás, ver Desfibrilação em adultos.
Referências sobre tratamento
1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: essas diretrizes para reanimação cardiopulmonar (RCP) e cuidados cardiovasculares de emergência (CCE) baseiam-se nas revisões mais recentes da literatura científica, protocolos e instruções sobre reanimação.
