Puberdade atrasada refere-se à ausência de maturação sexual no tempo esperado. O diagnóstico é pela medição dos hormônios gonadais (testosterona e/ou estradiol), hormônio luteinizante e hormônio estimulante de folículos; estudos de imagem; e exames genéticos. O tratamento, quando necessário, geralmente envolve reposição hormonal específica.
(Ver também puberdade em homens e puberdade em mulheres.)
O atraso puberal pode resultar de atraso constitucional, que ocorre com frequência em adolescentes com história familiar de retardo de crescimento.
Retardo puberal constitucional refere-se à falta de desenvolvimento puberal antes dos 14 anos; é mais comum em meninos. Por definição, crianças com atraso constitucional mostram evidências de maturação sexual aos 18 anos de idade, mas atraso na puberdade e baixa estatura, embora não anormal, podem produzir ansiedade nos adolescentes e em seus familiares. Muitas crianças apresentam história familiar de atraso púbere em um dos pais ou irmãos. Geralmente apresentam baixa estatura durante a infância, a adolescência ou ambas, mas acabam alcançando a altura normal. A velocidade de crescimento é quase normal, e o padrão de crescimento faz um paralelo com as curvas de percentis inferiores do gráfico de crescimento. O surto de crescimento da puberdade é atrasado e, no momento em que se espera que ocorra a puberdade, o percentil de altura começa a cair, o que pode contribuir para as dificuldades psicossociais de algumas crianças. A idade óssea é atrasada e é mais consistente com a idade da altura da criança (idade em que a altura de uma criança está no percentil 50) em vez de com a idade cronológica. A maturação sexual é tardia, mas normal.
Outras causas da puberdade tardia incluem (1)
Doenças genéticas (síndrome de Turner em meninas, síndrome de Klinefelter em meninos)
Distúrbios do sistema nervoso central (SNC) (p. ex., tumores hipotalâmicos ou hipofisários que reduzem a secreção de gonadotrofinas)
Outras causas de hipogonadismo
Distúrbios testiculares como lesão (p. ex., torção testicular) ou infecção (p. ex., Caxumba) em meninos
Radiação do SNC
Certas doenças crônicas (p. ex., diabetes mellitus mal controlada, doenças inflamatórias intestinais, doenças renais, fibrose cística, anemia)
Doenças autoimunes (p. ex., tireoidite de Hashimoto, doença de Addison, e algumas doenças que afetam diretamente os ovários)
Excesso de atividade física, especialmente em meninas
Referência geral
1. Howard SR, Dunkel L: The genetic basis of delayed puberty. Neuroendocrinology 106(3):283–291, 2018. doi: 10.1159/000481569
Sinais e sintomas da puberdade tardia
Em meninas, o desenvolvimento das mamas, crescimento dos pelos pubianos e/ou menarca não ocorrem.
Em meninos, não ocorre desenvolvimento de pelos genitais e/ou pubianos.
Estatura baixa ou velocidade mais lenta de crescimento, ou ambos, podem ser um indicador de puberdade tardia.
Adolescentes com puberdade tardia podem sofrer zombaria ou bullying e muitas vezes precisam de ajuda para lidar e gerenciar as preocupações sociais. Os meninos são mais propensos do que as meninas a sentir estresse psicológico e constrangimento por causa da baixa estatura e atraso na puberdade, mas meninos e meninas podem perceber um efeito sobre o desempenho escolar e social.
Manifestações das possíveis causas do atraso puberal
Sinais de possíveis doenças crônicas incluem alteração abrupta no crescimento, desnutrição, desenvolvimento contraditório (p. ex., pelos pubianos sem desenvolvimento mamário) ou desenvolvimento puberal tardio (isto é, a puberdade começa e então não progride).
Sintomas neurológicos (p. ex., dores de cabeça, problemas de visão), polidipsia e/ou galactorreia podem sugerir um distúrbio do sistema nervoso central. Hiposmia ou anosmia pode indicar síndrome de Kallman.
Sintomas gastrintestinis podem sugerir doença inflamatória intestinal. Uma imagem anormal do corpo (p. ex., falsa convicção de que está com excesso de peso) sugere a necessidade de avaliar distúrbio alimentar.
Amenorreia primária pode sugerir síndrome de Turner.
Diagnóstico da puberdade tardia
História familiar de puberdade tardia
Critérios clínicos
Medição da testosterona ou estradiol, hormônio luteinizante (LH) e hormônio foliculoestimulante (FSH)
Exames de imagem
Exame genético
A avaliação inicial da puberdade tardia deve consistir em anamnese completa e exame físico para avaliar o desenvolvimento puberal, estado nutricional e crescimento. Dependendo dos achados, deve-se considerar exames laboratoriais para outras causas do crescimento lento:
Hipotireoidismo (p. ex., tireotropina, tiroxina)
Doenças renais (p. ex., níveis de eletrólitos, creatinina)
Condições inflamatórias e imunes (p. ex., anticorpos antitransglutaminase tissular, proteína C reativa)
Doenças hematológicas (p. ex., hemograma completo com diferencial)
Critérios para atraso puberal
Embora o início da puberdade pareça ocorrer mais cedo em muitas crianças do que anos atrás, não há indicações para que os critérios que caracterizam a puberdade atrasada sejam alterados.
Nas meninas, a puberdade atrasada é diagnosticada se um dos seguintes ocorre:
Nenhum desenvolvimento das mamas até os 12-13 anos
> 3 anos decorrem entre o início do crescimento dos seios e a menarca
A menstruação não ocorre aos 15 anos (na presença de características sexuais secundárias normais)
Em meninas, as diferenças no momento da puberdade estão associadas com a raça e a etnia. A puberdade começa mais cedo em meninas negras e hispânicas em comparação com meninas brancas (ver Puberdade precoce).
Nos meninos, a puberdade atrasada é diagnosticada se um dos seguintes ocorrer:
Nenhuma hipertrofia dos testículos até os 13-14 anos de idade
> 4 anos transcorrem entre o crescimento inicial e completo dos órgãos genitais
O surgimento de pelos pubianos não está incluído na definição de puberdade tardia porque é um sinal de adrenarca em oposição à puberdade verdadeira.
Pode-se avaliar mais cedo crianças que não têm evidências de progressão puberal (chamada de puberdade protelada ou interrompida) por um período prolongado de tempo (geralmente > 1 ano), mesmo que antes do limite de idade estabelecido para puberdade tardia.
Exames hormonais
Medem-se LH, FSH e testosterona em meninos ou estradiol em meninas. LH e FSH são gonadotropinas secretadas pela hipófise, que estimulam a produção dos hormônios sexuais. Os níveis de LH e FSH são os exames iniciais mais úteis (ver também Avaliação da amenorreia primária). O FSH é mais útil para estabelecer evidências de insuficiência gonadal, ao passo que o LH é útil para determinar o início da puberdade. Deve-se realizar os exames pela manhã e exigem ensaios específicos para a população pediátrica [frequentemente chamados ultrassensíveis ou imunoquimioluminométricos (ICMA)].
Níveis séricos elevados de LH e FSH indicam
Insuficiência gonadal causada por defeitos das próprias gônadas [hipogonadismo primário (hipogonadismo hipergonadotrófico)]
Em crianças com níveis séricos elevados de LH e FSH, deve-se realizar análise cariotípica para investigar síndrome de Klinefelter em meninos e síndrome de Turner em meninas. Se o cariótipo está normal, deve-se avaliar nas meninas com atraso puberal grave outras causas da insuficiência ovariana primária.
Níveis de FSH e LH baixos ou normais, juntamente com baixos níveis de testosterona e estradiol em crianças com estatura baixa e desenvolvimento puberal tardio podem indicar
Atraso constitucional
Hipogonadismo secundário (hipogonadismo hipogonadotrófico)
O hipogonadismo hipogonadotrófico funcional (causado por hipotireoidismo, doenças inflamatórias, desnutrição ou exercícios em excesso)
A dosagem de FSH é particularmente importante para o diagnóstico do hipogonadismo primário porque o FSH tem uma meia-vida mais longa, é mais sensível e mostra menos variabilidade que o LH. Níveis de FSH > 20 mUI/mL (> 20 unidades/L) sugerem provável disfunção gonadal.
Os ensaios para níveis de testosterona e estradiol nem sempre distinguem os níveis puberais precoces dos pré-púberes.
Atraso constitucional da puberdade é mais comumente diagnosticado em meninos, em parte porque os adolescentes sentem mais aflição se não amadurecem na mesma velocidade que seus colegas e, portanto, é mais provável que se apresentem para avaliação. Pode ser difícil diferenciar o atraso constitucional da puberdade de causas permanentes de hipogonadismo hipogonadotrópico. Inibina B e hormônio antimülleriano (HAM) podem ser marcadores úteis da função gonadal (ver Diagnóstico do hipogonadismo masculino em crianças) (1, 2).
Doenças crônicas que causam nutrição inadequada podem atrasar a puberdade prejudicando a liberação hormonal de gonadotropinas.
É mais provável que ocorram formas permanentes do hipogonadismo hipogonadotrópico se não há resposta a um ou dois cursos curtos da terapia com testosterona. Se há suspeita de doença hipofisária, deve-se medir os níveis de outros hormônios hipofisários porque o hipogonadismo hipogonadotrópico pode ocorrer isoladamente ou em associação a outras deficiências hormonais.
Exames de imagem
Quando o crescimento é anormal, radiografia da idade óssea deve ser o primeiro exame. Determina-se a idade óssea com uma radiografia da mão esquerda (por convenção) e ela pode fornecer uma estimativa do potencial de crescimento remanescente e ajudar a prever a estatura adulta.
Pode-se indicar a avaliação da hipófise com RM para excluir tumores e anomalias estruturais na suspeita de hipogonadismo hipogonadotrófico.
Para meninas com amenorreia primária, pode-se realizar ultrassonografia pélvica para determinar a presença de um útero. Se o útero está ausente, realiza-se análise do cariótipo e testosterona para avaliar se há anomalias cromossômicas. Um cariótipo 46,XY pode indicar deficiência de 5-alfa-redutase ou uma síndrome de insensibilidade androgênica completa; um cariótipo 46,XX pode indicar agenesia mülleriana. Se há desenvolvimento uterino e mamário, é mais provável que haja uma obstrução da via de saída.
Exame genético
Cerca de um terço dos casos de hipogonadismo hipogonadotrópico são genéticos, e a síndrome de Kallman é a causa mais comum (ver hipogonadismo secundário). Se outras deficiências de hormônios hipofisários são observadas, anormalidades genéticas específicas podem estar presentes (p. ex., PROP1).
Referências sobre diagnóstico
1. Varimo T, Miettinen PJ, Känsäkoski J, et al: Congenital hypogonadotropic hypogonadism, functional hypogonadotropism or constitutional delay of growth and puberty? An analysis of a large patient series from a single tertiary center. Hum Reprod 32(1):147-153, 2017. doi: 10.1093/humrep/dew294
2. Rohayem J, Nieschlag E, Kliesch S, Zitzmann M: Inhibin B, AMH, but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic hypogonadism. Andrology 3(5):882-887, 2015. doi: 10.1111/andr.12088
Tratamento da puberdade tardia
Terapia hormonal
Se os meninos não demonstram sinais de desenvolvimento puberal ou amadurecimento ósseo de 11 ou 12 anos aos 13 ou 14 anos de idade, eles podem receber tratamento durante 4 a 6 meses com enantato de testosterona em baixas doses ou cipionato de testosterona 50 a 100 mg IM uma vez por mês. Essas doses baixas induzem a puberdade com algum grau de virilização e não colocam em risco o potencial da altura final. Após o término do curso, o tratamento é interrompido e os níveis de testosterona são medidos várias semanas ou meses mais tarde para diferenciar deficiência temporária de permanente; um aumento nos níveis puberais sugere que a deficiência foi temporária em vez de permanente.
Se os níveis de testosterona não estão mais altos do que o valor inicial e/ou o desenvolvimento puberal não continuar após a conclusão do tratamento, pode-se administrar um segundo ciclo de tratamento em baixas doses. Se a puberdade endógena não tiver começado após dois ciclos de tratamento, a probabilidade de deficiência permanente é maior, e deve-se reavaliar nos pacientes outras causas do hipogonadismo. Para formas permanentes do hipogonadismo, aumenta-se a dose de testosterona ao longo de um período de 18 a 24 meses para doses de reposição para adultos (ver Tratamento do hipogonadismo masculino em crianças).
Em meninas, dependendo da causa, pode-se utilizar a terapia hormonal para induzir a puberdade ou, em alguns casos (p. ex., a síndrome de Turner), pode ser necessária para a substituição a longo prazo. Administra-se a reposição de estrogênio na forma de comprimidos ou adesivos, e aumenta-se a dose ao longo de um período de 18 a 24 meses. As doses são mais baixas do que aquelas utilizadas em adultos; em geral, preferem-se adesivos transdérmicos a comprimidos. As meninas podem fazer a transição para adesivos de estrogênio transdérmicos com progestina cíclica (frequentemente administrada oralmente nos dias 1 a 10 do mês, seja como medroxiprogesterona ou progesterona micronizada) ou para preparações orais combinadas de estrogênio e progestina para tratamento de longo prazo.
Pontos-chave
A puberdade tardia pode representar atraso constitucional ou ser causada por uma variedade de doenças genéticas ou adquiridas.
Medir os níveis de testosterona ou estradiol, hormônio luteinizante e hormônio foliculoestimulante.
Fazer radiografia da idade óssea como parte da avaliação inicial.
Pode-se fazer exames de imagem da hipófise, ultrassonografia pélvica em meninas e exames genéticos para diagnosticar a causa.
Pode-se indicar terapia hormonal para induzir a puberdade ou como reposição a longo prazo.
