Se as vias respiratórias superiores estiverem obstruídas por corpo estranho ou trauma facial massivo, ou se a ventilação não puder ser realizada por outros meios, o acesso cirúrgico à traqueia é obrigatório. Historicamente, uma via respiratória cirúrgica também era a resposta à entubação mal sucedida. Entretanto, as vias respiratórias cirúrgicas requerem, em média, cerca de 100 segundos entre a incisão inicial e a ventilação. Máscaras laríngea (ML) e outras vias respiratórias supraglóticas fornecem um meio mais rápido de ventilação de resgate; como a obstrução por corpo estranho e (para uma LM) o trauma facial extenso são contraindicações raras ao seu uso, bem poucos pacientes exigem uma via respiratória cirúrgica de emergência.
(Ver também Visão geral da parada respiratória, Obtenção do controle das vias respiratórias e Entubação traqueal.)
Cricotireotomia
Cricotireotomia com bisturi/FONA (front of neck airway, via respiratória cervical anterior) é tipicamente utilizada para acesso cirúrgico de emergência porque é mais rápida e mais simples do que a traqueostomia (ver também Como fazer cricotireotomia percutânea).
Cricotireotomia de emergência
O paciente fica deitado em decúbito dorsal, com o pescoço estendido. Após a preparação estéril, a laringe é segurada com uma das mãos enquanto uma lâmina é utilizada para incisar a pele, o tecido subcutâneo e a membrana cricotireoide precisamente na linha média, acessando a traqueia. Um tubo é utilizado para manter aberta a via respiratória. |
Diferentemente do posicionamento para laringoscopia ou ventilação, a posição correta para cricotireotomia envolve estender o pescoço e arquear o ombros para trás. Após preparação estéril, a laringe é segurada com a mão não dominante enquanto uma lâmina segurada com a mão dominante é utilizada para incisar verticalmente a pele, o tecido subcutâneo e o ligamento cricotireoideo mediano. Um gancho traqueal ajuda a manter o espaço aberto e a impedir a retração da traqueia enquanto uma pequena sonda endotraqueal (diâmetro interno de 6,0 mm) ou um pequeno tubo de traqueotomia (preferivelmente Shiley 4,0 com manguito) é introduzido na traqueia através do sítio cirúrgico.
As complicações incluem hemorragia, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumotórax. Diversos produtos comerciais permitem o rápido acesso cirúrgico ao espaço cricotireoideo e fornecem um tubo que permite oxigenação e ventilação adequadas. A cricotireotomia por agulha com catéteres IV de grande diâmetro só pode fornecer ventilação adequada se uma fonte de condução de 50 psi (insuflador por jato ou respirador por jato) estiver prontamente disponível.
Traqueostomia
A traqueostomia é um procedimento mais complexo, porque os anéis da traqueia são muito próximos entre si e uma parte de pelo menos um deles costuma precisar ser removida para a colocação do tubo. A traqueostomia é feita, de preferência, em uma sala de cirurgia, por um cirurgião. Em emergências, a taxa de complicações desse procedimento é maior do que a da cricotireotomia e não apresenta vantagem. Ele é, porém, o procedimento preferido para pacientes que necessitam de ventilação por tempo prolongado.
A traqueostomia percutânea é uma alternativa atraente para pacientes criticamente enfermos submetidos à ventilação mecânica. Essa técnica à beira do leito utiliza punção cutânea e dilatadores para inserir um tubo de traqueostomia. Em geral, usa-se assistência por fibra óptica (dentro da traqueia) para prevenir a punção da traqueia membranosa (posterior) e do esôfago.
Raramente, a inserção de traqueostomia causa hemorragia, lesão da glândula tireoide, pneumotórax, paralisia do nervo laríngeo recorrente, lesão de vasos importantes, ou estenose traqueal tardia no local da inserção.
Erosão da traqueia é incomum. Resulta mais comumente da pressão excessivamente alta do manguito. É rara a ocorrência de hemorragia de grandes vasos (p. ex., tronco braquiocefálico), fístulas (especialmente traqueoesofágicas) e estenose traqueal. O uso de manguito de grande volume e baixa pressão com tubos de tamanho adequado, e a medição frequente da pressão do manguito (a cada 8 horas) para mantê-la < 30 cm de água, diminuem o risco de necrose isquêmica por pressão, mas pacientes em choque, com baixo débito cardíaco ou com sepse permanecem especialmente vulneráveis.
