Como inserir tubo de lúmen duplo esofágico-traqueal (Combitube) ou um tubo laríngeo King

• Apneia, insuficiência respiratória grave ou parada respiratória iminente em que a entubação endotraqueal não pode ser realizada

• Certos casos de anestesia eletiva

• Situações em que a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) é difícil ou impossível [p. ex., em pacientes com deformidade facial grave (traumática ou natural)], barba espessa ou outros fatores que interferem na vedação da máscara facial e em pacientes com bloqueio das vias respiratórias superiores decorremte de obstrução por tecidos moles

Contraindicações absolutas

• Não há contraindicação médica ao suporte ventilatório do paciente; no entanto, pode estar em vigor alguma contraindicação legal (ordem de não reanimar ou diretiva antecipada específica)

• Restrição da abertura da boca que bloqueia a inserção do tubo (entubação nasotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica seria indicada nesse caso)

• Obstrução intransponível das vias respiratórias superiores (vias respiratórias cirúrgicas seriam indicadas nesse caso)

Contraindicações relativas

• Consciência ou presença de reflexo faríngeo

• Anormalidades ou trauma hipofaríngeo ou esofágico (que aumentam o risco de lesão local adicional pela via respiratória supraglótica)

• Combitube não é recomendado para pacientes < 4 pés de altura

As complicações são

• Vômitos e aspiração durante a inserção do tubo ou após a colocação em pacientes que voltam a ter reflexo faríngeo

• Trauma dentário ou de tecidos moles orofaríngeos durante a inserção do tubo

• Edema na língua decorrente da inserção prolongada ou hiperinsuflação do balão

• Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (isto é, precauções universais)

• Seringas para insuflação do balão do manguito

• Lubrificante estéril solúvel em água ou gel anestésico

• Combitube ou tubo laríngeo de King, de tamanho adequado ao paciente

• Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)

• Aparelho de aspiração para desobstruir a faringe conforme necessário

• Oxímetro de pulso, capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado) e sensores apropriados

• Fármacos para ajudar a entubação

• Equipamento para métodos alternativos de controle das vias respiratórias no caso de falha na inserção (p. ex., máscara laríngea, ventilação com ambu, entubação endotraqueal, cricotireotomia)

• Os manguitos com balão do Combitube são inflados individualmente. Os manguitos de balão do tubo laríngeo de King compartilham um único tubo piloto e inflam simultaneamente.

• Estima-se que 1 a 5% das inserções de Combitube entrem na traqueia; nesses casos, se a inserção errônea é reconhecida, pode-se utilizar o lúmen distal com manguito como um tubo endotraqueal. Provavelmente pelo menos 10% das inserções dos tubos laríngeos de King mais modernos entram na traqueia; a ventilação pode ser possível através do lúmen distal nesses casos. Os tubos King antigos são delineados de modo que praticamente todas as inserções entram no esôfago.

• O lúmen de ventilação do tubo de King é adequado para inserção de estilete a fim de facilitar a conversão do tubo de King em um tubo endotraqueal. Entretanto, a visualização da glote por meio desse lúmen costuma ser impossível.

• O alinhamento da orelha com a incisura esternal pode ajudar a abrir a via respiratória superior e estabelecer a melhor posição para visualização da via respiratória se uma entubação endotraqueal for necessária.

• O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura esternal varia de acordo com a idade e os hábitos corporais do paciente.

• A posição ideal para a inserção do tubo é a posição olfativa, mas a inserção do tubo Combitube ou King pode ser feita com o pescoço do paciente em posição neutra.

• O operador permanece na cabeceira da maca.

• Um assistente pode permanecer ao lado.

Utiliza-se a posição olfativa somente na ausência de lesão da coluna cervical:

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.

• Colocar toalhas dobradas ou outros materiais sob a cabeça, pescoço e ombros, flexionando o pescoço de modo a elevar a cabeça até que o meato acústico externo esteja no mesmo plano horizontal que a incisura esternal. Em seguida, incline a cabeça de modo que a face se alinhe com um plano horizontal paralelo; este segundo plano estará acima do primeiro. Em pacientes com obesidade, podem ser necessárias muitas toalhas dobradas ou um dispositivo de rampa comercial para elevar suficientemente os ombros e o pescoço (ver figura Posicionamento da cabeça e do pescoço para abrir a via respiratória).

Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias

A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: estabelecendo a posição olfativa, alinham-se a orelha e a incisura esternal, com a face paralela ao teto, abrindo as vias respiratórias. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Se houver possibilidade de lesão na coluna cervical:

• Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado na maca. Evitar mover o pescoço e utilizar apenas a manobra de tração da mandíbula ou elevação do queixo sem inclinação da cabeça para facilitar a abertura manual das vias respiratórias superiores.

Como inserir um tubo de duplo ...

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Posicionamento do tubo de King

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• Se necessário, remover secreções obstrutivas, vômitos ou corpo estranho da orofaringe.

• Pré-oxigenar o paciente utilizando ventilação com ambu, se possível.

• Selecionar o tubo de tamanho adequado Combitube ou King e observar o volume apropriado de insuflação do manguito para os tubos King. Essas informações estão na embalagem do tubo e no manguito do próprio tubo.

• Inflar e desinflar os manguitos para verificar se não há vazamentos.

• Aplicar uma pequena quantidade de lubrificante estéril hidrossolúvel aos manguitos desinflados.

• Levantar o queixo e a língua com a mão não dominante. Segurar a língua e o queixo entre o polegar dentro da boca e os dedos na parte inferior do queixo e levantar.

• Inserir o tubo Combitube ou King na boca. Inserir o Combitube voltado à linha média. Inserir o tubo de King inicialmente no canto da boca a 45 a 90 graus de rotação em relação ao centro e, então, girá-lo à posição média quando a ponta do tubo estiver além da língua. Não forçar nenhum dos tubos; pode-se causar danos aos tecidos moles. Se há resistência, recuar um pouco e voltar a avançar o tubo, tentando seguir a parede posterior da faringe. Pode ser necessário remover o tubo, alterar sua curvatura e então reinseri-lo. Na distância adequada de inserção (como confirmado pelas marcações no tubo), o lúmen proximal (ventilação) se abrirá sobre a abertura laríngea e o lúmen distal entrará no esôfago (na maioria dos casos).

• Liberar a mão do tubo antes de inflar os manguitos.

• Inflar os manguitos. Ao utilizar um tubo laríngeo de King, utilizar o volume recomendado pelo fabricante. Ao utilizar um Combitube, primeiro inflar o balão distal utilizando 10 a 15 mL e então inflar o balão proximal (faríngeo, azul) utilizando 50 a 85 mL.

• Conectar um aparelho de bolsa-válvula ao lúmen de ventilação [no Combitube, o lúmen azul (faríngeo)].

• Iniciar a ventilação (8 a 10 respirações/minuto, cada uma com cerca de 500 mL e duração aproximada de 1 segundo).

• Avaliar a ventilação pulmonar pela ausculta e elevação do tórax. Verificar o dióxido de carbono expirado para confirmar a colocação da sonda. A ausculta para inserção do Combitube costuma ser difícil e não é confiável, de modo que é melhor confiar na capnometria. Mas durante a parada cardíaca, a capnometria pode não indicar de modo confiável o posicionamento adequado do tubo.

• Se a avaliação sugerir a inserção traqueal incorreta de um combitube, tentar ventilar através do manguito distal.

• Fixar o tubo no lugar com fita ou laços, como apropriado.

• Deve-se remover ou substituir a sonda laríngea Combitube ou King em no máximo algumas horas, trocando-a por uma via respiratória definitiva, como uma sonda endotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica (cricotireotomia ou traqueostomia).

• Em cerca de 5% das inserções do Combitube, o tubo distal entrará na traqueia; nesse caso, pode-se realizar a ventilação através do tubo distal. Em até 10% das inserções dos tubos King mais modernos, o tubo distal entrará na traqueia; ventilação adequada pode ser possível por meio do tubo distal.

• Em geral, deve-se inserir vias respiratórias supraglóticas apenas em pacientes não responsivos; do contrário, aspiração é um risco. Não permitir que o paciente desperte durante a inserção ou ventilação com uma via respiratória supraglótica. Se necessário, evitar que o paciente acorde ou engasgue (utilizando paralisantes, analgesia e sedação adequadas) ou remover as vias respiratórias como indicado clinicamente.

• Inserir tubos de duplo lúmen muito profundamente pode fazer com que o balão obstrua a abertura traqueal e iniba a ventilação. Pode-se superar a obstrução puxando a via respiratória alguns centímetros para trás.