Como aplicar ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

• Ventilação de emergência para apneia, insuficiência respiratória ou parada respiratória iminente

• Pré-ventilação e/ou oxigenação, ou ventilação provisória e/ou oxigenação, durante as tentativas de obter e manter vias respiratórias artificiais definitivas (p. ex., entubação endotraqueal)

Contraindicações absolutas

• Não há contraindicação médica ao suporte ventilatório do paciente; no entanto, pode estar em vigor alguma contraindicação legal (ordem de não reanimar ou diretiva antecipada específica).

Contraindicações relativas

• Nenhum

Se a ventilação com ambu for utilizada durante um período prolongado ou se for feita incorretamente, pode-se introduzir ar no estômago. Se isso ocorrer e houver distensão gástrica, inserir uma sonda nasogástrica para remover o ar acumulado no estômago.

• Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (isto é, precauções universais)

• Cânulas respiratórias orofaríngeas, nasofaríngeas, pomada lubrificante

• Ambu

• Válvula de PEEP

• Máscaras de ventilação de diversos tamanhos

• Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)

• Sonda nasogástrica

• Aparelho de sucção e catéter de Yankauer; pinça Magill (se for necessário remover algum corpo estranho facilmente acessível e o paciente não tiver reflexo faríngeo) para desobstruir a faringe se necessário

• Oxímetro de pulso

• Capnógrafo

• Utilizar ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) feita por duas pessoas sempre que possível. Uma ou duas pessoas podem ventilar com bolsa-válvula-máscara (ambu), mas a ventilação com duas pessoas é mais fácil e mais eficaz porque é necessário fazer a vedação estanque da máscara e isso costuma exigir 2 mãos segurando a máscara.

• A menos que contraindicado, utilizar o auxílio de uma cânula faríngea ao ventilar com bolsa-válvula-máscara (ambu). Utilizar a cânula orofaríngea (Guedel), a menos que o paciente tenha o reflexo faríngeo preservado; nesses casos, utilizar a cânula nasofaríngea (tubo nasal). Utilizar cânulas nas duas narinas e uma cânula de Guedel se necessário, para a ventilação.

• As características que predizem uma ventilação por ambu difícil (e, portanto, podem ajudar a resolver problemas se a ventilação for difícil) são descritas pelo mnemônico MOANS:

  • M — vedação da Máscara: barba e bigode ou traumas faciais podem interferir na produção de uma vedação adequada.

  • O — Obesidade/Obstrução: a obesidade pode ser um sinal de aumento de tecidos moles nas vias respiratórias e, portanto, pode causar oclusão adicional quando o paciente está obnubilado. A obstrução por outros tecidos moles ou um corpo estranho também pode impedir uma ventilação adequada.

  • A — idade (Age): extremos etários predizem que a ventilação com ambu será difícil em decorrência de alterações anatômicas.

  • N – Sem dentes. Realizar a ventilação com ambu em um paciente sem dentes geralmente é ineficaz; pode-se indicar uma via supraglótica.

  • S — ronco (Snoring): a respiração com roncos pode indicar que tecidos moles, em geral, a língua, estão ocluindo as vias respiratórias e que é necessário reposicionamento (p. ex., inclinar a cabeça, levantar o queixo, elevar e tracionar a mandíbula).

• Pode-se utilizar uma válvula de pressão expiratória final positiva (PEEP) durante a ventilação com o ambu para melhorar a oxigenação. A PEEP pode aumentar o recrutamento alveolar e, portanto, a oxigenação se esta estiver comprometida, mesmo com 100% de oxigênio, devido a atelectasias. Também foi demonstrado que a PEEP previne as lesões pulmonares. No entanto, a PEEP deve ser utilizada com cautela nos pacientes hipotensos ou dependentes de pré-carga, por reduzir o retorno venoso.

• O alinhamento do meato auditivo externo com a incisura esternal pode ajudar a abrir a via respiratória superior para maximizar a troca de ar e estabelecer a melhor posição para a visualização, caso seja necessário entubar.

• O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura esternal varia (p. ex., nenhum em crianças com occipitais grandes, grau alto em pacientes obesos).

A posição olfativa (sniffing) — somente na ausência de lesão da coluna cervical

• Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.

• Alinhar as vias respiratórias superiores para a passagem ideal de ar colocando o paciente em uma posição olfativa adequada. A posição olfativa correta alinha o meato auditivo externo com a incisura esternal. Para alcançar a posição olfativa, pode ser necessário colocar coxins ou outro material sob a cabeça, pescoço ou ombros, a fim de estender a cabeça e elevar o queixo. Para os pacientes obesos, muitas toalhas dobradas ou um dispositivo comercial de elevação podem ser necessários para elevar suficientemente os ombros e o pescoço. Nas crianças, geralmente é necessário o coxim atrás dos ombros para acomodar o occipital aumentado.

Posicionamento da cabeça e do pescoço para abertura das vias respiratórias: posição olfativa

A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: A orelha e a incisura esternal são alinhadas, com a face paralela ao teto (na posição olfativa), abrindo as vias respiratórias. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Se houver possibilidade de lesão da coluna cervical:

• Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado na maca.

• Posicionar-se na cabeceira da maca.

• Evitar mobilizar o pescoço e, se possível, utilizar apenas a manobra de impulso da mandíbula ou elevação do queixo sem inclinação da cabeça para facilitar manualmente a abertura das vias respiratórias superiores.

• Inserir uma cânula de Guedel (a menos que o paciente tenha reflexo faríngeo preservado) ou uma a duas cânulas nasofaríngeas antes da ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu).

• Escolher a máscara que melhor se encaixe sobre a boca e o nariz, mas poupe os olhos.

• Ventilar com ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu), de preferência com duas pessoas ventilando. (NOTA: O vídeo relacionado apresenta primeiro a técnica com uma pessoa ventilando.)

• Utilizar a capnometria em forma de onda para monitorar os níveis de CO2 expirado final para avaliar a adequação das ventilações.

Técnica de ventilação por máscara com duas pessoas ventilando

• Na técnica com duas pessoas fazendo a ventilação, o mais experiente assume a máscara, porque manter a vedação adequada da máscara é a tarefa mais difícil. A segunda pessoa ambusa.

• Posicionar-se na cabeceira da maca e pedir que a segunda pessoa fique na lateral.

• Utilizando as duas mãos, segurar a máscara entre os polegares e os indicadores posicionados nos dois lados da haste do conector.

• Certificar-se de não colocar as mãos ou a máscara nos olhos do paciente, primeiro posicionando a parte nasal da máscara sobre o nariz, suficientemente alta para cobrir a ponte nasal sem vazamento de ar. A seguir, abaixar a máscara sobre o queixo e permitir que vede as 2 eminências malares. Cobrir a ponte nasal, as 2 eminências malares e o lábio inferior do paciente com a máscara para obter uma vedação adequada. Esticar a parte interna da máscara antes de colocá-la sobre o nariz e a boca pode ajudar a criar uma vedação mais adequada.

• A posição tradicional das mãos é a preensão "C-E", posicionando os dedos médios, anulares e mínimos (o "E") sob a mandíbula e puxando a mandíbula para cima, enquanto os polegares e os indicadores criam um "C" pressionando a máscara.

• Pode-se utilizar um método alternativo, muitas vezes preferido, (1, 2) no qual as eminências tenares mantêm a máscara aderida à face. Posicionar as eminências tenares nas bordas laterais da máscara. A seguir, posicionar a máscara na face e colocar os outros 4 dedos embaixo da mandíbula. Pressionar a máscara na face com as eminências tenares enquanto traciona a mandíbula para cima com os dedos. É possível fazer simultaneamente a inclinação da cabeça. Essa técnica é mais fácil de executar, permite o uso dos músculos mais fortes das mãos para manter uma vedação adequada, minimizando a fadiga, e permite que 4 dedos em vez de 3 levantem a mandíbula (realizando a elevação do queixo e a pressão na mandíbula).

• Ao utilizar o posicionamento tradicional das mãos, fazer a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo puxando a máscara e a face do paciente para cima com os dedos médios, anelares e mínimos enquanto mantém a máscara na face do paciente, para abrir ainda mais as vias respiratórias. Se suas mãos forem suficientemente grandes, colocar os dedos mínimos atrás do ramo mandibular para fazer a manobra de tração da mandíbula. Esse reposicionamento ajuda a direcionar o ar para a traqueia e não para o esôfago e evita a distensão gástrica.

• Certificar-se de aplicar elevação apenas nas partes ósseas da mandíbula, porque a pressão nos tecidos moles do pescoço ou embaixo do queixo pode obstruir as vias respiratórias.

• Quando for obtida vedação adequada, pedir para a outra pessoa conectar o ambu à máscara e iniciar a ventilação.

Técnica de ventilação por máscara com uma pessoa

• Utilizando uma das mãos, segurar a máscara, com o polegar e o dedo indicador em volta da haste do conector da máscara. A maioria das pessoas utiliza a mão não dominante para segurar a máscara, mas as duas mãos podem ser utilizadas desde que seja possível obter uma boa vedação da máscara.

• Para ter certeza de não colocar a mão ou a máscara nos olhos do paciente, primeiro posicionar a máscara sobre o nariz e a seguir abaixar o corpo da máscara sobre a boca do paciente. A ponte nasal, as 2 eminências malares e a crista alveolar mandibular devem estar cobertas pela máscara a fim de obter uma vedação adequada.

• Agora posicionar os dedos médio, anelar e mínimo embaixo da mandíbula do paciente e tracionar para cima na direção da máscara. Essa manobra é semelhante à da técnica de inclinação da cabeça e elevação do queixo e abre ainda mais as vias respiratórias.

• Mantendo essa tração para cima na mandíbula, pressionar a máscara para baixo na face para obter uma vedação estanque da máscara. Se a mão for suficientemente grande, posicionar o dedo mínimo atrás do ramo mandibular para aplicar uma manobra de tração da mandíbula a fim de abrir ainda mais as vias respiratórias.

• Certificar-se de aplicar elevação apenas nas partes ósseas da mandíbula, porque a pressão nos tecidos moles do pescoço ou embaixo do queixo pode obstruir as vias respiratórias.

• Quando for obtida vedação adequada, utilizar a outra mão para começar a ventilar.

Ventilação e oxigenação com ambu

• Para cada inspiração, comprimir o ambu de maneira firme e suave a fim de prover um volume corrente de 6 a 7 mL/kg (ou cerca de 500 mL para um adulto de tamanho médio) por 1 segundo e então soltar a bolsa para permitir que ela infle novamente. Ao utilizar um ambu de 1.000 mL, comprimir apenas até a metade para obter o volume corrente correto.

• Em caso de parada cardíaca, não exceder 8 a 10 inspirações por minuto (isto é, uma respiração completa a cada 6 a 7,5 segundos).

• Observar se há elevação adequada do tórax durante a ventilação; na prática, é possível utilizar um volume corrente que seja suficiente para fazer com que o tórax se eleve.  

• Monitorar o paciente, verificando se tem sons respiratórios, se possível, dosar o dióxido de carbono expirado e colocar oxímetro de pulso. (A oximetria de pulso pode não ser útil durante uma parada cardíaca devido à má perfusão periférica.) Avaliar se a ventilação adequada é estável e sustentável ou se exige muito esforço físico. Se disponível, utilizar forma da onda da capnografia que é um excelente indicador da vedação da máscara e de uma ventilação adequada.

• Se a oxigenação estiver inadequada, apesar da forma correta e do uso de oxigênio a 100%, conectar uma válvula de pressão expiratória final positiva (PEEP) a fim de recrutar mais alvéolos para a troca gasosa. Configurar a válvula da PEEP inicialmente em 5 e aumentar conforme necessário para melhorar a saturação de oxigênio. Mas a PEEP deve ser evitada nos pacientes hipotensos.

• Se a ventilação ou oxigenação ainda não estiver adequada, preparar para outras manobras respiratórias, como uma máscara supraglótica ou entubação endotraqueal.

Como fazer ventilação com ambu

Vídeo

• Continuar a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) até que uma via respiratória artificial definitiva seja obtida (como tubo endotraqueal) ou que a ventilação espontânea seja adequada (p. ex., após a administração de naloxona em caso de overdose de opioides).

• Se o paciente ficar mais consciente ou ocorrer um retorno do reflexo faríngeo durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) com Guedel, remover a cânula orofaríngea e tratar conforme apropriado. A cânula nasofaríngea pode ser mais bem tolerada.

• Se for necessário fazer entubação traqueal, ventilar utilizando FiO2 máximo através de uma máscara sem recirculação durante 3 a 5 minutos antes de inserir o tubo, se possível; se isso não for viável porque a entubação deve ser imediata, fazer pré-oxigenação do paciente administrando 5 a 8 respirações de capacidade vital utilizando uma válvula de PEEP.

• Não colocar as mãos ou a máscara nos olhos do paciente. Fazer isso pode causar lesão ocular ou reação vagal.

• Não se deve utilizar força excessiva nem insuflação rápida para ventilar; isso aumenta a distensão gástrica, comprometendo a ventilação.

• A sonda nasogástrica deve ser inserida para ajudar a descomprimir o estômago quando possível.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

1. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.