Se as vias respiratórias superiores estiverem obstruídas por corpo estranho ou trauma facial massivo, ou se a ventilação não puder ser realizada por outros meios, o acesso cirúrgico à traqueia é obrigatório. Também pode-se utilizar uma via respiratória cirúrgica no caso de uma entubação malsucedida. Entretanto, as vias respiratórias cirúrgicas demoram mais tempo do que máscara laríngea das vias respiratórias (ML) e outras vias supraglóticas e são, portanto, um meio mais rápido de ventilação de resgate. Obstrução por corpo estranho e (para uma ML) trauma facial maciço são apenas contraindicações raras ao seu uso.
(Ver também Visão geral da parada respiratória, Obtenção do controle das vias respiratórias e Entubação traqueal.)
Cricotireotomia
Cricotireotomia com bisturi/FONA (front of neck airway, via respiratória cervical anterior) é tipicamente utilizada para acesso cirúrgico de emergência porque é mais rápida e mais simples do que a traqueostomia (ver também Como fazer cricotireotomia percutânea). A cricotireotomia deve ser realizada se o paciente não puder ser entubado por via orotraqueal ou nasotraqueal e não puder ser ventilado por métodos alternativos.
Cricotireotomia de emergência
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o pescoço estendido. Após a preparação estéril, a laringe é segurada com uma das mãos enquanto uma lâmina é utilizada para fazer uma incisão na pele e no tecido subcutâneo verticalmente na linha média, e na membrana cricotireoide horizontalmente. Pode-se colocar um tubo endotraqueal ou fazer uma traqueostomia através da incisão na traqueia. |
Diferentemente do posicionamento para laringoscopia ou ventilação, a posição correta para cricotireotomia envolve estender o pescoço e arquear o ombros para trás. Após a preparação estéril, o médico segura a laringe com a mão não dominante, enquanto uma lâmina mantida segura com a mão dominante é utilizada para fazer uma incisão vertical na pele e tecido subcutâneo, e faz uma incisão horizontal na membrana cricotireoide com a extensão do diâmetro de um pequeno tubo endotraqueal (6,0 mm de diâmetro interno [DI]) ou um pequeno tubo de traqueotomia (preferencialmente com manguito de Shiley 4.0) para manter a via respiratória aberta ao longo de uma guia bougie direcionada para baixo na traqueia.
As complicações incluem hemorragia, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumotórax.
Diversos produtos comerciais permitem o rápido acesso cirúrgico ao espaço cricotireoideo e fornecem um tubo que permite oxigenação e ventilação adequadas.
A cricotireotomia por agulha com catéteres IV de grande diâmetro só pode fornecer ventilação adequada se uma fonte de condução de 50 psi (insuflador por jato ou respirador por jato) estiver prontamente disponível.
Traqueostomia
A traqueostomia é um procedimento mais complexo que a cricotireotomia, pois os anéis da traqueia estão muito próximos entre si, e geralmente é necessário remover parte de pelo menos um anel para permitir a colocação do tubo. A traqueostomia é feita, de preferência, em uma sala de cirurgia, por um cirurgião. Em emergências, a taxa de complicações desse procedimento é maior do que a da cricotireotomia e não apresenta vantagem. Ele é, porém, o procedimento preferido para pacientes que necessitam de ventilação por tempo prolongado.
A traqueostomia percutânea é uma alternativa interessante para pacientes criticamente enfermos recebendo ventilação mecânica. Essa técnica à beira do leito utiliza punção cutânea e dilatadores para inserir um tubo de traqueostomia. Em geral, usa-se assistência por fibra óptica (dentro da traqueia) para prevenir a punção da traqueia membranosa (posterior) e do esôfago.
Raramente, a inserção de traqueostomia causa hemorragia, lesão da glândula tireoide, pneumotórax, paralisia do nervo laríngeo recorrente, lesão de vasos importantes, ou estenose traqueal tardia no local da inserção.
Erosão da traqueia é incomum. Resulta mais comumente da pressão excessivamente alta do manguito (> 30 cm de água). É rara a ocorrência de hemorragia de grandes vasos (p. ex., tronco braquiocefálico), fístulas (especialmente traqueoesofágicas) e estenose traqueal. O uso de manguito de grande volume e baixa pressão com tubos de tamanho adequado, e a medição frequente da pressão do manguito (a cada 8 horas) para mantê-la < 30 cm de água, diminuem o risco de necrose isquêmica por pressão, mas pacientes em choque, com baixo débito cardíaco ou com sepse permanecem especialmente vulneráveis.
