O tratamento do parto vaginal espontâneo requer monitoramento da segurança materna e fetal. Devem estar disponíveis equipamentos e pessoal clínico adequado. As pacientes podem ser acompanhados pelo parceiro, outra pessoa de apoio ou uma doula.
Parto do feto
Faz-se um exame vaginal para determinar a posição e a situação da cabeça do feto; a cabeça geralmente é a parte que se apresenta. A paciente realiza esforço expulsivo até que o feto coroe, o que significa que a cabeça fetal (ou outra parte apresentante) surge e não retrocede entre as contrações, ficando firmemente aplicada ao introito vaginal (ver figura Sequência de eventos no parto para apresentações cefálicas).
Para minimizar a lesão perineal materna durante o parto, os médicos (ou outras assistentes de parto) controlam a rapidez com que a cabeça é expulsa comunicando-se com a paciente sobre quando empurrar e quando fazer uma pausa. Os médicos colocam as mãos na cabeça do feto e no períneo da mãe para apoiar e guiar o parto.
Sequência dos eventos em um parto com apresentação cefálica
Fórceps ou ventosa obstrética são utilizados para auxiliar o parto vaginal quando
O segundo estágio do trabalho de parto pode ser prolongado devido à exaustão materna ou à inibição do esforço expulsivo pela anestesia epidural regional, ou ainda, em casos de sofrimento fetal, o parto deve ser acelerado.
A mulher tem uma doença como doença cardíaca e deve evitar a pressão durante a 2ª fase do trabalho de parto.
Indicações para parto por fórceps e ventosa obstétrica são essencialmente as mesmas.
Os dois procedimentos têm riscos. Rupturas perineais de terceiro e 4º graus (1) e lesões do esfíncter anal (2) tendem a ser mais comuns após o parto com fórceps do que após a extração a vácuo. Outros riscos fetais com fórceps incluem lacerações faciais e paralisia do nervo facial, abrasões da córnea, trauma ocular externo, fratura craniana e hemorragia intracraniana (3, 4).
Foram notificados riscos fetais com extração a vácuo incluem laceração do couro cabeludo, formação de céfalo-hematoma e hemorragia subgaleal ou intracraniana; hemorragias retinianas e taxas mais altas de hiperbilirrubinemia.
Uma episiotomia não é feita rotineiramente para a maioria dos partos vaginais; é geralmente feita para evitar lesão no esfíncter anal se uma laceração de terceiro ou quarto graus é antecipada (p. ex., parto com fórceps, macrossomia fetal) ou se o parto precisa ser acelerado (p. ex., distocia do ombro, bradicardia fetal). Os riscos com episiotomia incluem sangramento, má cicatrização da ferida, lesão repetida em partos subsequentes, disfunção do assoalho pélvico, dispareunia e formação de fístula.
A episiotomia mediolateral é uma incisão feita a partir do ponto médio da comissura dos lábios internos em um ângulo de 45 a 60° estendendo-se lateralmente para qualquer um dos lados. Uma episiotomia mediana é uma incisão feita a partir do ponto médio da comissura posterior diretamente em direção ao reto. A episiotomia mediolateral tem menos risco de se estender e causar lesão no esfíncter anal (lesão perineal de terceiro ou quarto grau), mas é mais difícil de reparar do que uma episiotomia mediana. A integridade do esfíncter deve ser avaliada por exame retal após a realização da episiotomia.
A episioproctotomia (corte intencional até o reto) não é recomendada porque a fístula retovaginal é um risco.
Uma complicação potencial da episiotomia é a extensão da incisão como uma laceração no esfíncter ou no reto.
Cerca de 35% das mulheres têm dispareunia após episiotomia (5) (ver também Disfunção sexual relacionada à gestação e sexual pós-parto).
Quando a cabeça é retirada, o médico observa se o cordão umbilical está enrolado no pescoço. Se estiver, o médico deve tentar deslizar o cordão do pescoço e sobre a cabeça; se o cordão não puder ser removido rapidamente dessa maneira, ele pode ser clampeado e cortado.
Após a saída da cabeça, o corpo do lactente roda de forma que os ombros fiquem em posição anteroposterior; uma leve pressão para baixo na cabeça libera o ombro anterior abaixo da sínfise. A cabeça é delicadamente erguida, o ombro posterior escorrega através do períneo e o resto do corpo sai sem dificuldade. O nariz, a boca e a faringe devem ser aspirados com uma seringa para remover o muco e os líquidos e auxiliar o início da respiração. Se tração apropriada e a impulsão materna não fazem o ombro anterior sair, o médico deve explicar à mulher o que deve ser feito em seguida e iniciar o parto de um feto com distocia do ombro.
O cordão deve ser duplamente clampeado e cortado entre os grampos e deve-se aplicar um clipe plástico a cerca de 2 a 3 cm de distância da base do cordão no neonato. Se houver suspeita de comprometimento fetal ou neonatal, um segmento do cordão umbilical deve ser duplamente clampeado para se fazer uma gasometria arterial. Um pH arterial > 7,15 a 7,20 é considerado normal.
Recomenda-se retardar o clampeamento do cordão umbilical por 30 a 60 segundos para aumentar as reservas de ferro, o que fornece o seguinte:
Para todas os neonatos: possíveis benefícios desenvolvimentais
Para recém-nascidos prematuros: melhor circulação transicional e menor risco de enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular (no entanto, risco ligeiramente maior da necessidade de fototerapia)
Uma alternativa ao clampeamento tardio em lactentes prematuros é a ordenha do cordão umbilical, que envolve empurrar o sangue em direção ao lactente segurando e apertando (ordenhando) o cordão antes de clampeá-lo. Mas as evidências a favor ou contra a ordenha do cordão umbilical são inadequadas.
O neonato é completamente seco e colocado no abdome da mãe ou, se for necessário fazer a reanimação, deve ser posto em um berço de reanimação aquecido.
Referências sobre parto do feto
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Dequitação da placenta
O tratamento ativo da 3ª fase do trabalho de parto reduz o risco de hemorragia pós-parto, que é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna. O tratamento ativo é feito pela administração de um uterotônico para a paciente, como a ocitocina, imediatamente após o nascimento do lactente. Fármacos uterotônicos ajudam o útero a se contrair firmemente e diminuem o sangramento decorrente de atonia uterina, a causa mais comum de hemorragia pós-parto. Pode-se administrar ocitocina em 10 unidades IM ou como infusão de 20 unidades/1.000 mL de soro fisiológico a 125 mL/hora. Ocitocina não deve ser administrada em bolus IV pois pode causar arritmia cardíaca.
Após o parto e administração da ocitocina, o médico puxa delicadamente o cordão e coloca a mão no abdome materno sobre o fundo do útero para detectar as contrações; a separação da placenta geralmente ocorre durante a 1ª e a 2ª contração, com um fluxo de sangue por trás da placenta. A mãe normalmente pode ajudar no parto da placenta, fazendo força para baixo. Se não conseguir e ocorrer sangramento significativo, a placenta pode ser normalmente retirada colocando-se uma mão no abdome e aplicando pressão descendente (caudal) no útero; esse procedimento só é realizado se o útero estiver firme, pois a aplicação de pressão em um útero flácido pode ocasionar sua inversão. Se esse procedimento não for eficaz, o clínico deve segurar o cordão umbilical enquanto coloca uma das mãos no abdome, aplicando pressão sobre o útero (em direção à cabeça), longe da placenta; evita-se a tração do cordão umbilical, pois isto pode inverter o útero.
Se a placenta não se dequitar em 45 a 60 minutos após o parto, pode ser necessária a remoção manual; analgesia ou anestesia apropriada é necessária. Para a remoção manual, o médico insere toda a mão na cavidade uterina, separando a placenta da sua fixação, então extrai a placenta. Nesses casos, deve-se suspeitar de placenta anormalmente aderente (placenta acreta).
A placenta deve ser examinada na busca de sua totalidade, pois fragmentos deixados no interior do útero podem causar hemorragia ou infecção posterior. Se a placenta estiver incompleta, a cavidade uterina deverá ser explorada manualmente. No entanto, a exploração é incômoda e não é recomendada como rotina.
Cuidados imediatos pós-parto
Massagear o útero para garantir que esteja firme e bem contraído. A colo do útero e vagina são inspecionadas em busca de lacerações que, se presentes, são reparadas, como na episiotomia.
Assim, se a mãe e criança estiverem se recuperando normalmente, podem ser colocadas juntas. Muitas mães desejam começar a amamentar logo em seguida ao parto e isso deve ser encorajado. Mãe, criança, pai ou parceiro devem permanecer juntos em área privada e aquecida durante uma hora ou mais para aumentar o vínculo entre os pais e a criança. A partir de então, ela pode ser levada para o berçário ou ser mantida com a mãe, dependendo da vontade desta.
Durante a primeira hora após o parto, a mãe deve ser observada rigorosamente para se ter certeza de que o útero está contraído (avaliado por palpação abdominal) e verificar possível sangramento vaginal, anormalidades da pressão arterial e bem-estar geral.
O tempo entre a dequitação da placenta até 4 horas pós-parto é chamado de 4ª fase do trabalho de parto; a maioria das complicações, especialmente hemorragia, acontece nesse período, e observação frequente é imperativa.
(Ver também Cuidados pós-parto e complicações associadas.)
