Analgesia e anestesia para trabalho de parto e parto

A anestesia neuroaxial é a abordagem preferida à analgesia durante o trabalho de parto e no parto. Ela fornece controle eficaz da dor, permite que a paciente em trabalho de parto permaneça acordada e empurrar, e não resulta em sedação neonatal. Vários métodos neuroaxiais estão disponíveis, incluindo epidural, espinhal e combinado espinal-epidural.

Os métodos incluem bloqueio do pudendo, infiltração perineal e bloqueio paracervical.

O bloqueio do pudendo, envolve injeção de anestésico local através das paredes vaginais de modo que o anestésico banhe o nervo pudendo no ponto em que ele cruza a espinha isquiática. Esse bloqueio anestesia a porção inferior da vagina, o períneo e a vulva posterior; a vulva anterior, inervada por dermátomos lombares, não é anestesiada. O bloqueio do pudendo é um método seguro e simples para partos vaginais espontâneos não complicados se as mulheres não desejam anestesia epidural ou raquianestesia ou se o trabalho de parto está avançado e não há tempo para injeção epidural. Complicações do bloqueio do pudendo incluem injeção intravascular dos anestésicos, hematoma e infecção.

Infiltração do períneo com anestesia é utilizada em circunstâncias limitadas. Por exemplo, pode ser utilizada se a paciente apresentar dor perineal, mesmo com bloqueio epidural ou bloqueio do nervo pudendo em vigor ou para uma paciente sem outra analgesia, particularmente se uma grande laceração ou episiotomia é antecipada. Esse método não é tão eficaz quanto um bloqueio do pudendo bem administrado.

O bloqueio paracervical é raramente apropriado para o parto porque a incidência de bradicardia fetal é > 10% (1). A técnica envolve injeção de 5 a 10 mL de lidocaína a 1%, cloroprocaína (que tem uma meia-vida mais curta) nas posições de 3 e 9 h; a resposta analgésica é de curta duração.

Analgésicos intravenosos ou intramusculares são geralmente administrados apenas se a anestesia neuroaxial não estiver disponível, embora alguns médicos ofereçam esses analgésicos como uma opção durante a primeira fase do trabalho de parto. A quantidade mínima necessária para o conforto materno deve ser dada porque os analgésicos atravessam a placenta e podem deprimir a respiração do neonato. Mesmo com a quantidade mínima, a toxicidade neonatal pode ocorrer porque após o corte do cordão umbilical, o neonato, cujos processos metabólicos e excretores são imaturos, elimina o fármaco transferido muito mais lentamente pelo metabolismo hepático ou pela excreção urinária.

Fentanila (100 mcg) ou sulfato de morfina (até 10 mg) administrada IV a cada 60 a 90 minutos é comumente utilizada. Ambos os opioides promovem boa analgesia com baixas doses. Se fentanil ou morfina fornecem analgesia insuficiente, deve-se utilizar uma dose adicional de opioide ou outro método analgésico em vez dos chamados fármacos sinérgicos (p. ex., prometazina), que não têm nenhum antídoto. (Esses fármacos, na realidade, são aditivas e não sinérgicas.) Os fármacos sinérgicos ainda são algumas vezes utilizadas, pois diminuem as náuseas causadas pelos opioides; devem-se administrar doses pequenas.

Se há toxicidade neonatal, fornece-se suporte à respiração e pode-se administrar naloxona 0,01 mg/kg por IM, IV, subcutânea ou endotraqueal ao recém-nascido como um antagonista específico. A naloxona pode ser repetida dentro de 1 a 2 minutos com base na resposta do neonato. Os médicos devem checar o neonato 1 a 2 horas após a dose inicial de naloxona, pois os efeitos da dose inicial se atenuam.

A anestesia geral normalmente consiste em um hipnótico e um paralítico. O uso é normalmente reservado para uma cesárea de emergência se a anestesia neuroaxial não está disponível ou não pode ser administrada rapidamente.

Como fármacos inaláveis potentes e voláteis (p. ex., isoflurano) podem causar depressão acentuada no feto, anestesia geral não é recomendada para partos de rotina.

Raramente, pode-se utilizar óxido nitroso a 40% com oxigênio para analgesia durante o parto vaginal, enquanto se mantém longo contato verbal com a gestante.

Para o tratamento da dor pós-parto, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda o uso de uma abordagem multimodal escalonada com uma combinação de medicamentos com diferentes mecanismos (anti-inflamatórios não esteroides, paracetamol e/ou opioides de baixa potência) para individualizar e otimizar o controle da dor (1).

Os médicos devem se envolver na tomada de decisão compartilhada com as pacientes sobre o controle da dor. Os médicos devem estar cientes das iniquidades na avaliação e no tratamento da dor (p. ex., com base na raça ou etnia) e evitar vieses nas decisões clínicas em relação ao tratamento da dor.

Para pacientes que estão amamentando, paracetamol e ibuprofeno são analgésicos de primeira linha. O cetorolaco intravenoso é um agente aceitável, embora haja dados limitados sobre as concentrações no leite materno. Pacientes que fazem uso de analgésicos opioides devem ser orientadas sobre o risco de depressão do sistema nervoso central no indivíduo e no lactente. Além disso, medicamentos contendo codeína só devem ser utilizadas se não houver outras opções, porque foram relatados sedação excessiva e morte neonatal (2).